生命體征的評估和護理培訓課件

1、課程內(nèi)容第一節(jié) 體溫的評估與護理第二節(jié) 脈搏的評估與護理第三節(jié) 血壓的評估與護理第四節(jié) 呼吸的評估與護理110/7/2022生命體征的評估和護理課程內(nèi)容第一節(jié) 體溫的評估與護理110/3/2022生命體征生命體征 (vital signs)體溫 (temperature)脈搏 (pulse)呼吸 (respiration)血壓 (blood pressure)210/7/2022生命體征的評估和護理生命體征 (vital signs)體溫 (temperat第一節(jié) 體溫的評估和護理一、正常體溫及生理變化二、體溫評估三、體溫的測量310/7/2022生命體征的評估和護理第一節(jié) 體溫的評估和護理一

2、、正常體溫及生理變化310/3/2第一節(jié) 體溫的評估和護理體溫（body temperature） 又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點：穩(wěn)定；較皮膚溫度高皮膚溫度又稱體表溫度特點：穩(wěn)定性差；低于體核溫度410/7/2022生命體征的評估和護理第一節(jié) 體溫的評估和護理體溫（body temperatu一、正常體溫及生理變化體溫的形成糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生產(chǎn)熱與散熱體溫的調(diào)節(jié)體溫的生理變化510/7/2022生命體征的評估和護理一、正常體溫及生理變化體溫的形成510/3/2022生命體征產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱過程 化學方式產(chǎn)熱(1)成年人以戰(zhàn)栗產(chǎn)熱為主(2)非戰(zhàn)栗

3、產(chǎn)熱對新生兒尤為重要產(chǎn)熱部位：肝臟、骨骼肌體液因素和神經(jīng)因素參與產(chǎn)熱調(diào)節(jié)610/7/2022生命體征的評估和護理產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱過程 610/3/2022生命體征的評估和護產(chǎn)熱與散熱散熱過程 物理方式散熱散熱器官：(1)皮膚：主要散熱器官，總散熱量70%(2)呼吸： 29%(3)排泄（尿、糞）：1%710/7/2022生命體征的評估和護理產(chǎn)熱與散熱散熱過程 710/3/2022生命體征的評估和護產(chǎn)熱與散熱散熱方式輻射、傳導、對流、蒸發(fā)當外界溫度低于人體皮膚溫度時，機體大部分熱量可通過輻射、傳導、對流等方式散熱當外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時，蒸發(fā)就成為人體唯一的散熱形式810/7/2022生命

4、體征的評估和護理產(chǎn)熱與散熱散熱方式810/3/2022生命體征的評估和護理體溫調(diào)節(jié)自主性體溫調(diào)節(jié)行為調(diào)節(jié)910/7/2022生命體征的評估和護理體溫調(diào)節(jié)自主性體溫調(diào)節(jié)910/3/2022生命體征的評估和護自主性體溫調(diào)節(jié)溫度感受器外周溫度感受器(1)熱感受器(2)冷感受器中樞溫度感受器(1)熱敏神經(jīng)元(2)冷敏神經(jīng)元體溫調(diào)節(jié)中樞下丘腦視前區(qū)-下丘腦前部(PO/AO)是體溫調(diào)節(jié)中樞整合的關(guān)鍵部位1010/7/2022生命體征的評估和護理自主性體溫調(diào)節(jié)溫度感受器體溫調(diào)節(jié)中樞1010/3/2022生行為調(diào)節(jié)是人類有意識的行為活動通過機體在不同環(huán)境中的姿勢和行為改變而達到目的以自主性體溫調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)，是對

5、自主性體溫調(diào)節(jié)的補充 1110/7/2022生命體征的評估和護理行為調(diào)節(jié)是人類有意識的行為活動1110/3/2022生命體征體溫的生理變化成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.036.337.297.399.0肛溫37.536.537.797.799.0腋溫36.536.037.096.898.6換算公式：9/532(32)5/91210/7/2022生命體征的評估和護理體溫的生理變化成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0體溫的生理變化晝夜周期性波動，清晨26時最低，午后16時最高年齡兒童、青少年的體溫高于成年人老年人的體溫低于青、壯年新生兒，尤其是早產(chǎn)兒 ，易受環(huán)境溫度的影響而變化

6、1310/7/2022生命體征的評估和護理體溫的生理變化晝夜1310/3/2022生命體征的評估和護理體溫的生理變化性別女性稍高于男性女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動，即排卵后體溫升高肌肉活動劇烈活動可增加產(chǎn)熱藥物其它1410/7/2022生命體征的評估和護理體溫的生理變化性別1410/3/2022生命體征的評估和護理二、體溫評估1體溫過高(hyperthermia，發(fā)熱)任何原因引起產(chǎn)熱過多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點上移而引起的體溫升高，超過正常范圍，稱體溫過高原因(1)感染性(2)非感染性1510/7/2022生命體征的評估和護理二、體溫評估1體溫

7、過高(hyperthermia，發(fā)熱)1二、體溫評估1發(fā)熱的判斷低熱37.338.0（99.1100.4）中等熱38.139.0（100.6102.2）高熱39.141.0（102.4105.8）超高熱41.0以上（105.8以上）1610/7/2022生命體征的評估和護理二、體溫評估1發(fā)熱的判斷低熱37.338.0（99.1二、體溫評估1發(fā)熱過程：體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期常見熱型：1710/7/2022生命體征的評估和護理二、體溫評估1發(fā)熱過程：1710/3/2022生命體征的評體溫上升期特點：產(chǎn)熱 散熱表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn)方式 驟升：數(shù)小時內(nèi)升至高峰 見于肺炎球菌肺炎、瘧

8、疾等漸升：逐漸上升,在數(shù)天內(nèi)升至高峰 見于傷寒等 1810/7/2022生命體征的評估和護理體溫上升期特點：產(chǎn)熱 散熱1810/3/2022生命體征高熱持續(xù)期特點：產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡表現(xiàn)：面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力1910/7/2022生命體征的評估和護理高熱持續(xù)期特點：1910/3/2022生命體征的評估和護理退熱期特點：散熱 產(chǎn)熱表現(xiàn)：大量出汗、皮膚潮濕方式驟退：數(shù)小時內(nèi)降至正常 體溫驟退者應(yīng)防止虛脫或休克漸退：數(shù)天內(nèi)降至正常2010/7/2022生命體征的評估和護理退熱期特點：散熱 產(chǎn)熱2010/3/2022生命體征的評常

9、見熱型稽留熱（constant fever）定義：體溫持續(xù)在3940，達數(shù)天或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1見于肺炎球菌性肺炎、傷寒2110/7/2022生命體征的評估和護理常見熱型稽留熱（constant fever）2110/3/常見熱型弛張熱 (remittent fever)定義：體溫在39以上,24小時內(nèi)溫差達1以上,體溫最低時仍高于正常水平見于敗血癥、風濕熱、化膿性疾病2210/7/2022生命體征的評估和護理常見熱型弛張熱 (remittent fever)2210/常見熱型間歇熱 (intermittent fever) 定義：體溫驟然升高至39以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降

10、至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過一個間歇，又反復發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)見于瘧疾2310/7/2022生命體征的評估和護理常見熱型間歇熱 (intermittent fever) 常見熱型 不規(guī)則熱(irregular fever) 定義：發(fā)熱無一定規(guī)則，且持續(xù)時間不定見于流行性感冒、癌性發(fā)熱2410/7/2022生命體征的評估和護理常見熱型 不規(guī)則熱(irregular fever) 二、體溫評估1體溫過高的護理措施：降溫方法：物理降溫，包括局部全身和藥物降溫。降溫后30分鐘測體溫加強病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重補充營養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高

11、維生素、易消化）；多飲水，每日3000 ml2510/7/2022生命體征的評估和護理二、體溫評估1體溫過高的護理措施：2510/3/2022生二、體溫評估1體溫過高的護理措施：促進患者舒適休息（1）高熱者絕對臥床休息；低熱者適當休息（2）口腔護理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮膚護理：保持皮膚清潔，及時更換衣服、床單，防止壓瘡等（4）室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通2610/7/2022生命體征的評估和護理二、體溫評估1體溫過高的護理措施：2610/3/2022生二、體溫評估1體溫過高的護理措施：心理護理（1）體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給予精神安慰（2）高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足

12、合理要求（3）退熱期：清潔衛(wèi)生，補充營養(yǎng)2710/7/2022生命體征的評估和護理二、體溫評估1體溫過高的護理措施：2710/3/2022生二、體溫評估2體溫低于正常范圍稱為體溫過低(hypothermia)體溫低于35稱為體溫不升原因散熱過多產(chǎn)熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞受損2810/7/2022生命體征的評估和護理二、體溫評估2體溫低于正常范圍稱為體溫過低(hypothe二、體溫評估2臨床分度輕度：3235（89.695.0F）中度：3032（86.089.6F）重度：30（86.0F） 瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：2325（73.477.0F）2910/7/2022生命體征的評估和護理二、體溫

13、評估2臨床分度2910/3/2022生命體征的評估二、體溫評估2臨床表現(xiàn)發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白 冰冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現(xiàn)昏迷3010/7/2022生命體征的評估和護理二、體溫評估2臨床表現(xiàn)3010/3/2022生命體征的評估二、體溫評估2體溫過低的護理措施環(huán)境溫度 2224保暖措施 提高機體體溫加強監(jiān)測 生命體征 病因治療 積極宣教3110/7/2022生命體征的評估和護理二、體溫評估2體溫過低的護理措施3110/3/2022生命三、體溫的測量體溫計的種類與構(gòu)造水銀體溫計(mercury thermometer)(1) 口表、肛表、腋表 (2) 攝氏體溫計和華氏

14、體溫計 3210/7/2022生命體征的評估和護理三、體溫的測量體溫計的種類與構(gòu)造3210/3/2022生命體三、體溫的測量體溫計的種類與構(gòu)造電子體溫計(electronic thermometer) （1）采用電子感溫探頭測量體溫，測得的溫度值直接由數(shù)字顯示（2）醫(yī)院用電子體溫計（3）個人用電子體溫計3310/7/2022生命體征的評估和護理三、體溫的測量體溫計的種類與構(gòu)造3310/3/2022生命體三、體溫的測量體溫計的種類與構(gòu)造可棄式體溫計 (disposable thermometer) （1）單次使用（2）其構(gòu)造為一含有對熱敏感的化學指示點薄片，點狀薄片隨機體的溫度而變色，顯示所測溫

15、度3410/7/2022生命體征的評估和護理三、體溫的測量體溫計的種類與構(gòu)造3410/3/2022生命體三、體溫的測量體溫計的種類與構(gòu)造感溫膠片（temperature sensitive tape）（1）對體溫敏感的膠片，可置于前額或腹部，根據(jù)膠片顏色的改變知曉體溫的變化，不能顯示其具體的體溫數(shù)值，只能用于判斷體溫是否在正常范圍（2）適用于小兒3510/7/2022生命體征的評估和護理三、體溫的測量體溫計的種類與構(gòu)造3510/3/2022生命體三、體溫的測量體溫計的種類與構(gòu)造遠紅外線測溫儀（1）利用遠紅外線的感應(yīng)功能，快速測試人體體溫（2）常用于人群聚集處，又需快速檢測體溫報警體溫計（1）一

16、種能夠連續(xù)監(jiān)測患者溫度的器械（2）一般用于危重者3610/7/2022生命體征的評估和護理三、體溫的測量體溫計的種類與構(gòu)造3610/3/2022生命體三、體溫的測量 體溫計的消毒目的：防止交叉感染時間：體溫計測量體溫后 方法：水銀體溫計消毒法 電子體溫計消毒法3710/7/2022生命體征的評估和護理三、體溫的測量 體溫計的消毒3710/3/2022生命體征的三、體溫的測量體溫計的檢查目的：保證體溫計的準確性時間：使用新體溫計前，定期消毒體溫計后方法：體溫計甩在35以下,同一時間放入已測好的40以下水中,3分鐘后檢視，若誤差0.2或玻璃管有裂縫,不能使用3810/7/2022生命體征的評估和護

17、理三、體溫的測量體溫計的檢查3810/3/2022生命體征的評三、體溫的測量體溫測量的方法【目的】判斷體溫有無異常動態(tài)監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀協(xié)助診斷,為預防、治療、康復、護理提供依據(jù)3910/7/2022生命體征的評估和護理三、體溫的測量體溫測量的方法3910/3/2022生命體征的三、體溫的測量體溫測量的方法【操作前準備】評估患者并解釋患者準備護士自身準備用物準備環(huán)境準備4010/7/2022生命體征的評估和護理三、體溫的測量體溫測量的方法4010/3/2022生命體征的三、體溫的測量體溫測量的方法【操作步驟】口溫腋溫 肛溫部位舌下熱窩腋窩正中直腸方法閉口鼻呼吸屈臂過胸潤滑肛表插入

18、肛門34cm時間3分鐘10分鐘3分鐘4110/7/2022生命體征的評估和護理三、體溫的測量體溫測量的方法【操作步驟】口溫腋溫 肛溫部位舌三、體溫的測量4210/7/2022生命體征的評估和護理三、體溫的測量4210/3/2022生命體征的評估和護理三、體溫的測量體溫測量的方法【注意事項】測量體溫前，應(yīng)點清體溫計的數(shù)量，并檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35以下嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測量腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌腋溫測量直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測量嬰幼兒、危重患者、躁動患者，應(yīng)設(shè)專人守護，防

19、止意外4310/7/2022生命體征的評估和護理三、體溫的測量體溫測量的方法4310/3/2022生命體征的三、體溫的測量體溫測量的方法【注意事項】若患者不慎咬破體溫計，首先應(yīng)及時清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出避免影響體溫測量的各種因素。如運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應(yīng)休息30分鐘后再測量 新入院患者每日測量體溫4次，連續(xù)測量3天，3天后體溫仍正常改為每天測量2次手術(shù)患者，術(shù)前1天8pm測量體溫，術(shù)后每天測量4次，連續(xù)測量3天，體溫恢復正常改為每天測量2次4410/7/2022生命體征的評估和護理三、體溫的測量體溫測量

20、的方法4410/3/2022生命體征的三、體溫的測量體溫測量的方法【健康教育】向患者及家屬解釋體溫監(jiān)測的重要性,學會正確測量體溫的方法，以保證測量結(jié)果的準確性介紹體溫的正常值及測量過程中的注意事項教會對體溫的動態(tài)觀察，提供體溫過高、體溫過低的護理指導，增強自我護理能力4510/7/2022生命體征的評估和護理三、體溫的測量體溫測量的方法4510/3/2022生命體征的第二節(jié) 脈搏的評估與護理一、正常脈搏及生理變化二、異常脈搏的評估及護理三、脈搏的測量4610/7/2022生命體征的評估和護理第二節(jié) 脈搏的評估與護理一、正常脈搏及生理變化4610/3/一、正常脈搏及生理變化脈搏：在每個心動周期中

21、，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏(arterial pulse),簡稱脈搏(pulse)。4710/7/2022生命體征的評估和護理一、正常脈搏及生理變化脈搏：在每個心動周期中，由于心臟的收縮一、正常脈搏及生理變化脈搏的產(chǎn)生 心臟竇房結(jié)發(fā)出興奮沖動，當心臟收縮時，左心室將血射入主動脈，主動脈內(nèi)壓力驟然升高，動脈管壁隨之擴張； 心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮。這種動脈管壁隨心臟舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏。4810/7/2022生命體征的評估和護理一、正常脈搏及生理變化脈搏的產(chǎn)生 4810/3/2022生一、正常脈搏及生理

22、變化脈搏的生理變化脈率(pulse rate)脈律：指脈搏的節(jié)律性；正常跳動均勻，間隔時間相等脈搏的強弱：觸診時血液流經(jīng)血管的一種感覺；正常強弱相同動脈壁的情況：正常管壁光滑、柔軟，有彈性4910/7/2022生命體征的評估和護理一、正常脈搏及生理變化脈搏的生理變化4910/3/2022生脈率 指每分鐘脈搏搏動的次數(shù)(頻率) 正常情況60100 次/分脈率和心率一致5010/7/2022生命體征的評估和護理脈率 指每分鐘脈搏搏動的次數(shù)(頻率)5010/3/2022生脈率影響脈率的因素年齡 ：隨年齡的增長而逐漸減低，到老年時輕度增加 性別：女性稍快于男性 體型：身材細高者比矮胖者脈率慢 活動、情

23、緒 飲食、藥物5110/7/2022生命體征的評估和護理脈率影響脈率的因素5110/3/2022生命體征的評估和護理二、異常脈搏的評估及護理異常脈搏的評估脈率異常 節(jié)律異常 強弱異常 動脈壁異常 5210/7/2022生命體征的評估和護理二、異常脈搏的評估及護理異常脈搏的評估5210/3/2022脈率異常心動過速(tachycardia，速脈) 成人脈率100 次/分見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、心衰、血容量不足一般體溫每升高1，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分心動過緩 (bradycardia，緩脈) 成人脈率60 次/分見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導阻滯、狀腺功能減退、阻塞性黃疸5310/

24、7/2022生命體征的評估和護理脈率異常心動過速心動過緩5310/3/2022生命體征的評估節(jié)律異常間隙脈 (intermittent pulse)指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長的間隙(代償間隙)二聯(lián)律(bigeminy)：每隔一個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮三聯(lián)律(trigeminy)：每隔二個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮見于各種器質(zhì)性心臟病5410/7/2022生命體征的評估和護理節(jié)律異常間隙脈 (intermittent pulse)54節(jié)律異常脈搏短絀(pulse deficit)指單位時間內(nèi)脈率少于心率特點：心律完全不規(guī)則 心率快慢不一 心音強弱

25、不等見于心房纖顫5510/7/2022生命體征的評估和護理節(jié)律異常脈搏短絀(pulse deficit)5510/3/強弱異常洪脈(bounding pulse)特點：脈搏強而大見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全細脈(small pulse)或絲脈(thready pulse)特點：脈搏弱而小見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄5610/7/2022生命體征的評估和護理強弱異常洪脈(bounding pulse)5610/3/2強弱異常交替脈(alternating pulses)指節(jié)律正常，而強弱交替出現(xiàn)的脈搏見于高血壓性心臟病、冠心病水沖脈(water hammer pulse)脈搏驟

26、起驟降，急促有力見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢5710/7/2022生命體征的評估和護理強弱異常交替脈(alternating pulses)571強弱異常重搏脈(dicrotic pulse)正常脈搏波在其下降支中有一重復上升的脈搏波，但較第一波為低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及見于傷寒、熱性病等奇脈(paradoxical pulse)指吸氣時脈搏明顯減弱或消失見于心包積液和縮窄性心包炎心包填塞的重要體征之一5810/7/2022生命體征的評估和護理強弱異常重搏脈(dicrotic pulse)5810/3/動脈壁異常早期：動脈壁變硬、失去彈性、條索狀嚴重：動脈迂曲有結(jié)節(jié)5910/7/

27、2022生命體征的評估和護理動脈壁異常早期：動脈壁變硬、失去彈性、條索狀5910/3/2二、異常脈搏的評估及護理異常脈搏的護理 休息與活動：必要時給予氧療加強觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強弱；觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)準備急救物品和急救儀器6010/7/2022生命體征的評估和護理二、異常脈搏的評估及護理異常脈搏的護理 6010/3/202二、異常脈搏的評估及護理異常脈搏的護理心理護理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼健康教育：（1）飲食、戒煙限酒、控制情緒（2）勿用力排便（3）自我監(jiān)測脈搏（4）觀察藥物的不良反應(yīng) 6110/7/2022生命體征的評估和護理二、異常脈搏的評估及護理異常脈搏的護理611

28、0/3/2022三、脈搏的測量脈搏測量的部位淺表、靠近骨骼的大動脈常用部位 ：最常選擇橈動脈6210/7/2022生命體征的評估和護理三、脈搏的測量脈搏測量的部位6210/3/2022生命體征的三、脈搏的測量脈搏測量的方法【目的】 判斷脈搏有無異常動態(tài)監(jiān)測脈搏變化，了解心臟狀況協(xié)助診斷6310/7/2022生命體征的評估和護理三、脈搏的測量脈搏測量的方法6310/3/2022生命體征的三、脈搏的測量脈搏測量的方法【操作前準備】評估患者并解釋患者準備護士自身準備 用物準備環(huán)境準備6410/7/2022生命體征的評估和護理三、脈搏的測量脈搏測量的方法6410/3/2022生命體征的三、脈搏的測量脈

29、搏測量的方法【操作步驟】體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適方法：示指、中指、無名指觸脈，不用拇指壓力：適中計數(shù)：30秒2，異常者測1分鐘脈搏短絀：2位護士測量記錄：先記錄在記錄本，如76次/分，再繪制在體溫單6510/7/2022生命體征的評估和護理三、脈搏的測量脈搏測量的方法6510/3/2022生命體征的三、脈搏的測量6610/7/2022生命體征的評估和護理三、脈搏的測量6610/3/2022生命體征的評估和護理三、脈搏的測量脈搏測量的方法【注意事項】勿用拇指診脈，因拇指小動脈的搏動較強，易與患者的脈搏相混淆異常脈搏應(yīng)測量1分鐘脈搏細弱難以觸診時，應(yīng)測心尖搏動1分鐘6710/7/202

30、2生命體征的評估和護理三、脈搏的測量脈搏測量的方法6710/3/2022生命體征的三、脈搏的測量脈搏測量的方法【健康教育】解釋脈搏監(jiān)測的重要性及正確的測量方法，并指導其對脈搏進行動態(tài)觀察教學自我護理的技巧，提高患者對異常脈搏的判斷能力6810/7/2022生命體征的評估和護理三、脈搏的測量脈搏測量的方法6810/3/2022生命體征的第三節(jié) 血壓的評估與護理一、正常血壓及生理變化二、異常血壓的評估及護理三、血壓的測量6910/7/2022生命體征的評估和護理第三節(jié) 血壓的評估與護理一、正常血壓及生理變化6910/3/基本概念血壓（blood pressure)血管內(nèi)流動著的血液對單位面積血管壁

31、的側(cè)壓力（壓強），一般所說的血壓是指動脈血壓收縮壓（systolic pressure)心室收縮時，動脈血壓上升達到的最高值舒張壓（diastolic pressure)心室舒張末期，動脈血壓下降達到的最低值7010/7/2022生命體征的評估和護理基本概念血壓（blood pressure)7010/3/2基本概念脈壓(pulse pressure)收縮壓與舒張壓之差平均動脈壓(mean arterial pressure)舒張壓1/3脈壓7110/7/2022生命體征的評估和護理基本概念脈壓(pulse pressure)7110/3/2一、正常血壓及生理變化血壓的形成形成前提：足夠量的血

32、液充盈基本因素：心臟射血，外周阻力重要作用：大動脈的彈性貯器作用7210/7/2022生命體征的評估和護理一、正常血壓及生理變化血壓的形成7210/3/2022生命體一、正常血壓及生理變化影響血壓的因素每搏輸出量影響收縮壓心率影響舒張壓外周阻力影響舒張壓主動脈和大動脈管壁的彈性循環(huán)血量與血管容量 7310/7/2022生命體征的評估和護理一、正常血壓及生理變化影響血壓的因素7310/3/2022生一、正常血壓及生理變化 正常血壓收縮壓 90139mmHg（1218.5kPa）舒張壓 6089mmHg （811.8kPa）脈 壓 3040mmHg （45.3kPa)換 算 kPa7.5 = mm

33、Hg ； mmHg0.13 = kPa 血壓的生理變化 7410/7/2022生命體征的評估和護理一、正常血壓及生理變化 正常血壓7410/3/2022生命體血壓的生理變化年齡隨年齡的增長, 收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著性別 更年期前，女性血壓低于男性更年期后，差別較小晝夜和睡眠傍晚最高睡眠不佳，血壓升高7510/7/2022生命體征的評估和護理血壓的生理變化年齡7510/3/2022生命體征的評估和護理血壓的生理變化體型高大、肥胖者血壓較高體位臥位坐位立位身體不同部位右上肢高于左上肢（1020mmHg）下肢血壓高于上肢（2040mmHg）7610/7/2022生

34、命體征的評估和護理血壓的生理變化體型7610/3/2022生命體征的評估和護理血壓的生理變化環(huán)境寒冷環(huán)境，血壓略升高高溫環(huán)境，血壓略下降運動、情緒激動、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等7710/7/2022生命體征的評估和護理血壓的生理變化環(huán)境7710/3/2022生命體征的評估和護理二、異常血壓的評估及護理異常血壓的評估高血壓 (hypertension)低血壓（hypotension）脈壓異常(1)脈壓增大(2)脈壓減小7810/7/2022生命體征的評估和護理二、異常血壓的評估及護理異常血壓的評估7810/3/2022高血壓指18歲以上成年人收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmH

35、g 原因 原發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓 高血壓標準 WHO/ISH高血壓分級(1999年) 7910/7/2022生命體征的評估和護理高血壓指18歲以上成年人收縮壓140mmHg和/或舒張壓低血壓血壓低于9060mmHg（12.08.0 kPa）見于大量失血、休克、急性心力衰竭等8010/7/2022生命體征的評估和護理低血壓血壓低于9060mmHg（12.08.0 kPa）脈壓異常脈壓增大 見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進脈壓減小見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭8110/7/2022生命體征的評估和護理脈壓異常脈壓增大 8110/3/2022生命體征的評估和二

36、、異常血壓的評估及護理異常血壓的護理 良好環(huán)境 合理飲食生活規(guī)律 控制情緒 堅持運動 加強監(jiān)測 健康教育8210/7/2022生命體征的評估和護理二、異常血壓的評估及護理異常血壓的護理 堅持運動 8210/三、血壓的測量血壓計的種類水銀血壓計（mercury manometer）無液血壓計（aneroid manometer）電子血壓計血壓計的構(gòu)造加壓氣球和壓力活門袖帶血壓計8310/7/2022生命體征的評估和護理三、血壓的測量血壓計的種類8310/3/2022生命體征的評水銀血壓計又稱汞柱血壓計組成：玻璃管、標尺、水銀槽三部分玻璃管管面上標有雙刻度(標尺)0300mmHg(040kPa)最

37、小分度值分別為2mmHg或0.5kPa，玻璃管上端與大氣相通，玻璃管下端和水銀槽相連優(yōu)點測得數(shù)值準確可靠，但較笨重且玻璃管部分易破裂8410/7/2022生命體征的評估和護理水銀血壓計又稱汞柱血壓計8410/3/2022生命體征的評估無液血壓計又稱彈簧式血壓計、壓力表式血壓計外形呈圓盤狀，正面盤上標有刻度，盤中央有一指針提示血壓數(shù)值優(yōu)點：攜帶方便，但可信度差8510/7/2022生命體征的評估和護理無液血壓計又稱彈簧式血壓計、壓力表式血壓計8510/3/20電子血壓計袖袋內(nèi)有一換能器，有自動采樣電腦控制數(shù)字運算，自動放氣程序。數(shù)秒鐘內(nèi)可得到收縮壓、舒張壓、脈搏數(shù)值優(yōu)點：操作方便，不用聽診器，省

38、略放氣系統(tǒng),排除聽覺不靈敏，噪音干擾等造成的誤差，但準確性較差8610/7/2022生命體征的評估和護理電子血壓計袖袋內(nèi)有一換能器，有自動采樣電腦控制數(shù)字運算，自動三、血壓的測量血壓測量的方法【目的】判斷血壓有無異常動態(tài)監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能協(xié)助診斷8710/7/2022生命體征的評估和護理三、血壓的測量血壓測量的方法8710/3/2022生命體征的三、血壓的測量血壓測量的方法【操作前準備】評估患者并解釋患者準備 護士自身準備 用物準備環(huán)境準備8810/7/2022生命體征的評估和護理三、血壓的測量血壓測量的方法8810/3/2022生命體征的三、血壓的測量血壓測量的方法【操作步驟

39、】核對測量：肱動脈/腘動脈整理血壓計體位恢復記錄: (1)收縮壓/舒張壓,如120/84mmHg(2)收縮壓/變音/消失音,如120/84/60mmHg 8910/7/2022生命體征的評估和護理三、血壓的測量血壓測量的方法8910/3/2022生命體征的肱動脈體位手臂位置與與心臟同一水平(1)坐位：平第四肋(2)臥位：平腋中線患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直打開血壓計，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān)纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩23cm，松緊以能插入一指為宜9010/7/2022生命體征的評估和護理肱動脈體位9010/3/2022生命體征的評估和護理肱動脈注氣聽診器胸件置肱動脈搏動最明顯

40、處注氣至肱動脈搏動消失再升高2030mmHg(2.64kPa)放氣以水銀柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒為宜注意水銀柱刻度和肱動脈聲音的變化判斷聽診器出現(xiàn)的第一聲搏動音為收縮壓當搏動音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑篧HO規(guī)定成人應(yīng)以動脈搏動音消失作為判斷舒張壓的標準9110/7/2022生命體征的評估和護理肱動脈注氣9110/3/2022生命體征的評估和護理腘動脈體位:仰臥、俯臥、側(cè)臥患者:卷褲，臥位舒適纏袖帶:纏于大腿下部，下緣距腘窩35cm9210/7/2022生命體征的評估和護理腘動脈體位:仰臥、俯臥、側(cè)臥9210/3/2022生命體征的三、血壓的測量血壓測量的方法【注意事項】定期檢測、校對

41、血壓計對需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測。重測時，待水銀柱降至“0”點，稍等片刻后再測量。必要時，作雙側(cè)對照注意測壓裝置（血壓計、聽診器）、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準確性9310/7/2022生命體征的評估和護理三、血壓的測量血壓測量的方法9310/3/2022生命體征的三、血壓的測量血壓測量的方法【健康教育】解釋血壓的正常值及測量過程中的注意事項學會正確使用血壓計和測量血壓,幫助患者創(chuàng)造在家中自測血壓的條件,以便患者能夠及時掌握自己血壓的動態(tài)變化教會正確判斷降壓效果,及時調(diào)整用藥指導采用合理

42、的生活方式,提高自我保健能力9410/7/2022生命體征的評估和護理三、血壓的測量血壓測量的方法9410/3/2022生命體征的第四節(jié) 呼吸的評估與護理一、正常呼吸及生理變化二、異常呼吸的評估及護理三、呼吸的測量四、促進呼吸功能的護理技術(shù)五、痰及咽拭子標本采集方法9510/7/2022生命體征的評估和護理第四節(jié) 呼吸的評估與護理一、正常呼吸及生理變化9510/3/一、正常呼吸及生理變化呼吸：機體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機體與環(huán)境之間所進行氣體交換過程，稱為呼吸(respiration)。9610/7/2022生命體征的評估和護理一、正

43、常呼吸及生理變化呼吸：機體在新陳代謝過程中,需要不斷地一、正常呼吸及生理變化呼吸過程 外呼吸（external respiration)（1）肺通氣（2）肺換氣（3）氣體運輸(gas transport)內(nèi)呼吸 (internal respiration)9710/7/2022生命體征的評估和護理一、正常呼吸及生理變化呼吸過程 9710/3/2022生一、正常呼吸及生理變化呼吸運動的調(diào)節(jié)呼吸中樞：延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性部位；大腦皮質(zhì)隨意控制呼吸運動呼吸的反射性調(diào)節(jié)（1）肺牽張反射 （2）呼吸肌本體感受性反射（3）防御性呼吸反射：咳嗽反射、噴嚏反射呼吸的化學性調(diào)節(jié) PaCO2：呼吸調(diào)節(jié)中

44、最重要的生理性化學因素9810/7/2022生命體征的評估和護理一、正常呼吸及生理變化呼吸運動的調(diào)節(jié)9810/3/2022生一、正常呼吸及生理變化正常呼吸 頻率1618 次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力呼吸與脈搏比為1:4男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主9910/7/2022生命體征的評估和護理一、正常呼吸及生理變化正常呼吸 9910/3/202一、正常呼吸及生理變化呼吸的生理變化年齡：年齡越小呼吸頻率越快 活動：劇烈動呼吸加深加快；休息和睡眠時呼吸減慢 情緒性別：女性比男性稍快 血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強 環(huán)境10010/7/2022生命體征的評估

45、和護理一、正常呼吸及生理變化呼吸的生理變化10010/3/2022二、異常呼吸的評估及護理異常呼吸的評估頻率異常深度異常節(jié)律異常聲音異常形態(tài)異常呼吸困難10110/7/2022生命體征的評估和護理二、異常呼吸的評估及護理異常呼吸的評估10110/3/202頻率異常呼吸過速 ( tachypnea，氣促) 特點：呼吸頻率24 次/分見于發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1，呼吸頻率增加34次/分呼吸過緩 (bradypnea)特點：呼吸頻率12次/分見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒10210/7/2022生命體征的評估和護理頻率異常呼吸過速 ( tachypnea，氣促) 10210深度異常深度呼吸 又

46、稱庫斯莫氏(Kussmauls)呼吸特點：深而規(guī)則的大呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒淺快呼吸特點：淺表而不規(guī)則見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者10310/7/2022生命體征的評估和護理深度異常深度呼吸 10310/3/2022生命體征的評估和節(jié)律異常潮式呼吸 又稱陳-施 (Cheyne-Stokes)呼吸特點：淺慢深快淺慢暫停，周而復始見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病間斷呼吸 又稱畢奧氏(Biots)呼吸特點：呼吸和呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)10410/7/2022生命體征的評估和護理節(jié)律異常潮式呼吸 10410/3/2022生命體征的評估和聲音異常蟬鳴樣(strident)呼吸特點：吸氣時產(chǎn)生一

47、種極高的似蟬鳴樣音調(diào)見于喉頭水腫、喉頭異物鼾聲(stertorous)呼吸特點：呼吸時發(fā)生一種粗大的鼾聲見于昏迷者10510/7/2022生命體征的評估和護理聲音異常蟬鳴樣(strident)呼吸10510/3/202形態(tài)異常胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強見于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強見于腹部疾病10610/7/2022生命體征的評估和護理形態(tài)異常胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強10610/3/2022生呼吸困難（dyspnea）常見的癥狀及體征主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常10710/7/

48、2022生命體征的評估和護理呼吸困難（dyspnea）常見的癥狀及體征10710/3/2呼吸困難吸氣性呼吸困難特點：吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥見于氣管阻塞、異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難特點：呼氣費力見于支氣管哮喘、 阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難特點：吸氣、呼氣均感費力見于廣泛性肺部疾病10810/7/2022生命體征的評估和護理呼吸困難吸氣性呼吸困難10810/3/2022生命體征的評估二、異常呼吸的評估及護理異常呼吸的護理提供舒適環(huán)境加強觀察提供營養(yǎng)和水分吸氧心理護理健康教育10910/7/2022生命體征的評估和護理二、異常呼吸的評估及護理異常呼吸的護理10910/3/202三、呼吸的測量

49、【目的】判斷呼吸有無異常動態(tài)監(jiān)測呼吸變化，了解患者呼吸功能協(xié)助診斷11010/7/2022生命體征的評估和護理三、呼吸的測量【目的】11010/3/2022生命體征的評估三、呼吸的測量【操作前準備】評估患者并解釋患者準備護士自身準備 用物準備 環(huán)境準備11110/7/2022生命體征的評估和護理三、呼吸的測量【操作前準備】11110/3/2022生命體征三、呼吸的測量【操作步驟】體位：舒適方法：護士將手放在患者的診脈部位似診脈狀， 眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài) 及有無呼吸困難計數(shù)：常脈搏測30秒,乘以2；異常者測1分鐘記錄11210/7/2022生命體征的

50、評估和護理三、呼吸的測量【操作步驟】11210/3/2022生命體征的三、呼吸的測量【操作步驟】體位：舒適方法：護士將手放在患者的診脈部位似診脈狀， 眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài) 及有無呼吸困難計數(shù)：常脈搏測30秒,乘以2；異常者測1分鐘記錄11310/7/2022生命體征的評估和護理三、呼吸的測量【操作步驟】11310/3/2022生命體征的三、呼吸的測量11410/7/2022生命體征的評估和護理三、呼吸的測量11410/3/2022生命體征的評估和護理三、呼吸的測量【健康教育】解釋呼吸監(jiān)測重要性,學會正確測量呼吸方法指導患者精神放松,具有識別異常呼吸

51、能力教會對異常呼吸進行自我護理11510/7/2022生命體征的評估和護理三、呼吸的測量【健康教育】11510/3/2022生命體征的四、促進呼吸功能的護理技術(shù)清除呼吸道分泌物的護理技術(shù)有效咳嗽叩擊(percussion)體位引流（postural drainage)吸痰法(aspiration of sputum)氧氣療法(oxygenic therapy)11610/7/2022生命體征的評估和護理四、促進呼吸功能的護理技術(shù)清除呼吸道分泌物的護理技術(shù)1161有效咳嗽促進有效咳嗽的主要措施：改變患者姿勢鼓勵患者做縮唇呼吸（鼻吸氣，口縮唇呼氣）病情許可，增加患者活動量雙手穩(wěn)定地按壓胸壁下側(cè)，提

52、供一個堅實力量11710/7/2022生命體征的評估和護理有效咳嗽促進有效咳嗽的主要措施：11710/3/2022生命有效咳嗽步驟：體位：坐位或半臥位，屈膝，上身前傾雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭并用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3秒鐘患者腹肌用力及兩手抓緊支持物（腳和枕），用力做爆破性咳嗽，將痰咳出11810/7/2022生命體征的評估和護理有效咳嗽步驟：11810/3/2022生命體征的評估和護理叩擊叩打胸背部，借助振動，使分泌物松脫而排出體外手法 背隆掌空自下而上，由外向內(nèi)11910/7/2022生命體征的評估和護理叩擊叩打胸背部，借助振動，使分泌物松脫而排出體外11910/體位引流 置患者于

53、特殊體位，將肺與支氣管所存積的 分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外患肺處于高位 痰液粘稠者可吸入、祛痰藥時間與次數(shù)：24 次/日，1530分/次監(jiān)測：患者的反應(yīng)，引流液的色、質(zhì)、量聯(lián)合使用，提高療效 叩打、體位引流、深呼吸、有效咳嗽12010/7/2022生命體征的評估和護理體位引流 置患者于特殊體位，將肺與支氣管所存積的 分泌物，借吸痰法經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法用于各種原因引起的不能有效咳嗽、排痰者如：年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等12110/7/2022生命體征的評估和護理吸痰法經(jīng)口、鼻腔、人

54、工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道吸痰法 吸痰裝置負壓裝置利用負壓吸引原理，連接導管吸出痰液 中心負壓裝置 吸引器管道連接到各病房床單位，使用時只需接上吸痰導管，開啟開關(guān)，即可吸痰電動吸引器 由馬達、偏心輪、氣體過濾器、壓力表、安全瓶、貯液瓶組成 12210/7/2022生命體征的評估和護理吸痰法 吸痰裝置負壓裝置12210/3/2022生命體征的吸痰法吸痰裝置緊急狀態(tài)時注射器吸痰 50100ml注射器連接導管抽吸口對口吸痰 操作者托起患者下頜，使其頭后仰并捏住患者鼻孔，口對口吸出呼吸道分泌物12310/7/2022生命體征的評估和護理吸痰法吸痰裝置緊急狀態(tài)時12310/3/2022生命

55、體征的吸痰法【目的】清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢促進呼吸功能，改善肺通氣預防并發(fā)癥發(fā)生12410/7/2022生命體征的評估和護理吸痰法【目的】12410/3/2022生命體征的評估和護理吸痰法【操作前準備】評估患者并解釋患者準備護士自身準備用物準備 環(huán)境用物準備12510/7/2022生命體征的評估和護理吸痰法【操作前準備】12510/3/2022生命體征的評估和吸痰法【操作步驟】核對調(diào)節(jié)負壓成人40.053.3kPa兒童40.0kPa檢查：口、鼻腔，取下活動義齒體位：患者頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，面向操作者試吸：連接吸痰管,試吸少量生理鹽水12610/7/2022生命體征的評估和護理吸痰法【操作步

56、驟】12610/3/2022生命體征的評估和護吸痰法 【操作步驟】吸痰 先吸口咽部分泌物，再吸氣管內(nèi)分泌物； 若氣管切開吸痰，先吸氣管切開處，再吸口(鼻)部 手法：左右旋轉(zhuǎn),向上提出抽吸：吸痰管退出時，用生理鹽水抽吸 觀察：氣道通暢、患者反應(yīng)、吸出液色、質(zhì)、量安置患者、整理消毒用物記錄12710/7/2022生命體征的評估和護理吸痰法 【操作步驟】12710/3/2022生命體征的評估和吸痰法【注意事項】吸痰前，檢查電動吸引器性能及連接嚴格執(zhí)行無菌操作，每吸痰一次應(yīng)更換吸痰管吸痰動作輕柔，防止呼吸道黏膜損傷痰液粘稠時，可配合叩擊，蒸氣吸入、霧化吸入，提高效果貯液瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時傾倒，不得超過2/3每次吸痰時間60%，持續(xù)時間24h氧中毒肺實質(zhì)改變癥狀：胸骨下不適、疼痛、 灼熱感；呼吸增快、 惡心、 嘔吐、 煩躁、斷續(xù)的干咳預防：(1)避免長時間、高濃度氧療(2)血氣分析(3)動態(tài)觀察氧療的治療效果15310/7/2022生命體征的評估和護理氧療副作用氧濃度60%，持續(xù)時間24h15310/3/2氧療副作用肺不張 肺泡內(nèi)氮氣被大量置換，一旦支氣管有阻塞，氧氣被肺循環(huán)血液吸收，引起吸入性肺不張癥狀：煩躁、呼吸及心率增快、血壓上升, 呼吸困難、發(fā)紺、昏迷預防：深呼吸、多咳嗽、改變體位15410/7/2022