椎間盤突出癥診斷及治療課件

1、椎間盤突出癥診斷及治療椎間盤突出癥診斷及治療椎間盤突出癥診斷及治療椎間盤突出的病理及病理生理椎間盤突出病變的實質 髓核和纖維環(huán)的退變神經(jīng)根受壓的張力機制神經(jīng)根受壓的壓力機制 目前我們對椎間盤突出病變的認識還遠遠不夠，因此對椎間盤突出無治愈性治療2020/11/142椎間盤突出癥診斷及治療椎間盤突出癥診斷及治療椎間盤突出癥診斷椎間盤突出的病理及病理生理椎間盤突出病變的實質 髓核和纖維環(huán)的退變神經(jīng)根受壓的張力機制神經(jīng)根受壓的壓力機制 目前我們對椎間盤突出病變的認識還遠遠不夠，因此對椎間盤突出無治愈性治療2020/11/142椎間盤突出的病理及病理生理椎間盤突出病變的實質2020/11脊柱的解剖與生

2、理特征概述：脊柱為人體的中軸，上接顱骨、下接髖骨。上部長，能活動，如同支架，懸掛臟器并構成胸腔、腹腔；下部短，比較固定，身體的重量和所受的震蕩即由此傳達到下肢，并共同構成骨盆的后壁。脊柱中央形成椎管，即脊髓的通道。脊柱從前后面看，成一直線，從側面看，則有4個曲度：頸曲、胸曲、腰曲、骶曲。曲度的存在增加了脊柱緩沖震蕩的能力，擴大了軀干重心基底的面積，加強了直立姿勢的穩(wěn)定性。 脊柱的主要功能是支持部分體重、維持重心、減輕沖擊、保護脊髓和內(nèi)臟。2020/11/143脊柱的解剖與生理特征概述：脊柱為人體的中軸，上接顱骨、下接髖脊柱三向解剖圖2020/11/144脊柱三向解剖圖2020/11/144腰

3、椎腰椎椎體高大，上下面較平坦，前部高度自上而下逐漸增加，而后部高度自上而下逐漸減少，至L5則明顯前高后低，以適應腰骶部曲度變化，腰椎椎孔呈三角形，大小介于頸椎椎孔和胸椎椎孔之間。2020/11/145腰 椎腰椎椎體高大，上下面較平坦，前部高度自上而下逐漸增脊柱的連接椎間盤 ：是連結相鄰兩個椎體的纖維軟骨盤，由兩部分構成，中央部為髓核，是柔軟而富有彈性的膠狀物質，為胚胎時脊索的殘留物。周圍部為纖維環(huán)，由多層纖維軟骨環(huán)按同心圓排列組成，富于堅韌性，牢固連結各椎體上、下面，保護髓核并限制髓核向周圍膨出。椎間盤既堅韌，又富彈性，承受壓力時被壓縮，除去壓力后又復原，具有“彈性墊”樣緩沖作用，并允許脊柱作

4、各個方向的運動。當脊柱前屈時，椎間盤的前份被擠壓變薄，后份增厚；脊柱 伸直時又恢復原狀。23個椎間盤的厚薄不同，中胸部最薄，頸部較厚，腰部最厚，所以 頸、腰椎活動度較大。頸腰部的纖維前厚后薄，纖維環(huán)破裂時，髓核容易向后外側突出，突入椎管后椎間孔和脊神經(jīng)，臨床上稱為椎間盤突出癥。2020/11/146脊柱的連接椎間盤 ：是連結相鄰兩個椎體的纖維軟骨盤，由兩部分脊柱的連接（1 ） 椎體間相連接之韌帶 1 ）前縱韌帶 ：位于椎體前面，寬而堅韌，上至枕骨大孔前線，下達第1或第2骶椎體，其纖維與椎體及椎間盤牢固連結，有防止脊柱過度后伸和椎間盤向前脫出的作用。 2）后縱韌帶：位于椎體后面，窄而堅韌，起自樞

5、椎并與覆蓋樞椎體的覆膜相續(xù)，向下達骶管，與椎間盤纖維環(huán)及椎體上下緣緊密連結，而與椎體結合較為疏松，有限制脊柱過度前屈的作用 （2）椎弓間相連接之韌帶 1）黃韌帶： 又稱弓間韌帶，位于上下椎板之間。主要作用是限制脊柱過度前屈及維持椎骨的正常對位。 2）棘間韌帶：連接兩棘突之間，前接黃韌帶，后方移行于棘上韌帶和項韌帶。 3）棘上韌帶和橫突間韌帶：主要見于下段脊柱，其作用是限制脊柱過度前屈。 2020/11/147脊柱的連接（1 ） 椎體間相連接之韌帶2020/11/147脊柱的生物力學特性為什么學習脊柱的力學特性脊柱的生物力學涉及范圍非常廣泛，脊柱結構、運動、損傷、固定等方面的生物力學研究有助于解

6、釋脊柱相關的生理、病理以及對臨床治療方法、臨床器械的設計研究與發(fā)展有著重要的指導意義。2020/11/148脊柱的生物力學特性為什么學習脊柱的力學特性2020/11/1腰椎的功能單位脊柱的功能單位也稱功能單元，即一個運動節(jié)段，包括兩個椎體及兩椎體之間的軟組織。2020/11/149腰椎的功能單位脊柱的功能單位也稱功能單元，即一個運動節(jié)段，包椎間盤的力學特性椎間盤為一密閉性彈性墊，由相鄰椎體上下面的軟骨板，纖維環(huán)和髓核組成。纖維環(huán)的纖維走行方向與椎體平面呈30度角。椎間盤在椎體間起緩沖墊的作用，能吸收、緩沖載荷，并使載荷均勻分布。2020/11/1410椎間盤的力學特性椎間盤為一密閉性彈性墊，由

7、相鄰椎體上下面的軟椎間盤的力學特性1、受壓的特性 在脊柱的運動節(jié)段壓縮試驗中，首先發(fā)生破壞的是椎體而不是椎間盤。 這說明，臨床上的椎間盤脫出不只是由于受壓，更主要的原因是椎間盤內(nèi)應力分布不均勻。2020/11/1411椎間盤的力學特性1、受壓的特性2020/11/1411椎間盤的力學特性2、受拉的特性 在不同方向的載荷作用下，椎間盤都受張應力作用。2020/11/1412椎間盤的力學特性2、受拉的特性2020/11/1412椎間盤的力學特性3、受彎的特性 彎曲和扭轉暴力是椎間盤受損傷的主要原因。 通過造影證實，在脊術的屈伸活動中，髓核并不改變其形狀及位置。2020/11/1413椎間盤的力學特

8、性3、受彎的特性2020/11/1413椎間盤的力學特性4、松弛和蠕變 椎間盤在受載荷時有松弛和蠕變現(xiàn)象。蠕變的特點與椎間盤的蛻變程度有關，沒有蛻變的椎間盤蠕變很慢，經(jīng)過相當長的時間也能達到最大變形。蛻變的椎間盤則相反。這表明蛻變的椎間盤吸收沖擊的能力減退，也不能將沖擊均勻地分布到終板。2020/11/1414椎間盤的力學特性4、松弛和蠕變2020/11/1414椎間盤的力學特性5、疲勞的耐受 活體椎間盤的疲勞耐受能力尚不清楚。離體脊柱運動節(jié)段疲勞試驗（施加一個很小的軸向持續(xù)載荷，向前反復屈曲5度，屈曲200次時椎間盤出現(xiàn)破壞跡象，屈曲1000次時完全破壞）。個人認為，加載負荷開始椎間盤纖維就

9、有微細結構的改變。2020/11/1415椎間盤的力學特性5、疲勞的耐受2020/11/1415椎間盤壓力測試1、站立位-100%2、坐 位-120%3、站立前屈位-210%4、坐位前屈位-270%2020/11/1416椎間盤壓力測試1、站立位-100%2020/11/14椎間盤突出癥由于外傷、退變等原因造成纖維環(huán)后凸或斷裂， 髓核脫出，就稱為腰椎間盤突出。當突出的椎間 盤壓迫脊神經(jīng)或馬尾神經(jīng)引起腰腿痛或大小便 失禁、甚至引起癱瘓時，就稱為腰間盤突出癥。2020/11/1417椎間盤突出癥由于外傷、退變等原因造成纖維環(huán)后凸或斷裂，202誘 因 、腹壓增高：劇烈咳嗽、便秘時用力排便等。 、腰姿

10、不當：當腰部處于屈曲位時，如突然 旋轉則易誘發(fā)髓核突出。 、突然負重：在未有充分準備時，突然使腰部負荷增加，易引起髓核突出。 、腰部外傷：急性外傷時可波及纖維環(huán)、 軟骨板等結構，而促使已退變的髓核突出。 、職業(yè)因素：如汽車駕駛員長期處于坐位 和顛簸狀態(tài)，易誘發(fā)椎間盤突出。2020/11/1418誘 因2020/11/1418分型1、腰椎間盤膨出型：即纖維環(huán)沒有完全破 裂， 髓核從破損處凸出壓迫神經(jīng)根。 2、腰椎間盤突出型：纖維環(huán)破裂， 髓核從 破裂處擠出 ，壓迫神經(jīng)根。2020/11/1419分型1、腰椎間盤膨出型：即纖維環(huán)沒有完全破2020/11/1分型 3、腰椎間盤脫出型：纖維環(huán)破裂， 髓

11、核 從破裂處擠出后，突破后縱韌帶，游離到 椎管，壓迫神經(jīng)根、脊髓。 4、經(jīng)骨突出型：髓核經(jīng)過已閉塞的血管， 向軟骨板和椎體內(nèi)突出，形成杯狀缺口。 圖2020/11/1420分型 3、腰椎間盤脫出型：纖維環(huán)破裂， 髓核2020/11/臨床表現(xiàn)1、腰痛：纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到突 出髓核的刺激經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生； 2、坐骨神經(jīng)痛：腹壓增加時加劇，發(fā)病率L4/5L5/S1L3/4；從下腰部向臀部， 大腿后方，小腿外側直到足部的放射痛。 3、馬尾神經(jīng)受壓：大小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。 2020/11/1421臨床表現(xiàn)1、腰痛：纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到突2020/11/體征1、腰 椎 側 突：姿勢性代償畸形

12、；2、腰部活動受限：前屈最明顯；3、棘突間有壓痛：骶棘肌棘突旁1cm壓有坐骨 神經(jīng)放射痛； 4、直腿抬高試驗及加強試驗：60度以內(nèi)為陽性。2020/11/1422體征1、腰 椎 側 突：姿勢性代償畸形；2020/11/14體征5、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 、感 覺 異 常； 、肌 力 下 降； 、反 射 異 常。 圖2020/11/1423體征5、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)2020/11/1423腰椎間盤突出癥的診斷和定位病史 伴有或不伴有下肢沿神經(jīng)干的反射痛體征 L4 L5 S1輔助檢查 CT MRI 肌電圖 CTM脊髓造影定位分析2020/11/1424腰椎間盤突出癥的診斷和定位病史2020/11/1424腰椎間盤

13、突出癥的治療保守治療微創(chuàng)手術（鏡下髓核摘除術）開放性椎間盤手術PDN置換術全椎間盤置換術椎間融合術2020/11/1425腰椎間盤突出癥的治療保守治療2020/11/1425腰椎間盤突出癥的手術治療嚴格的保守治療無效劇烈首次發(fā)作的腰椎間盤突出病人 難以行動及入眠 被迫處于屈髖屈膝側或跪位 出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)麻痹 表現(xiàn)為肌肉癱瘓或出現(xiàn)直腸、膀胱癥狀中年、病史較長，影響工作或生活者病史，雖不典型，影像學顯示較大突出 保守治療有效，但癥狀反復發(fā)作且較重椎間盤突出并有腰椎椎管狹窄2020/11/1426腰椎間盤突出癥的手術治療嚴格的保守治療無效2020/11/1常規(guī)手術治療存在的問題不能阻止椎

14、間盤及椎間關節(jié)的退變加重病變節(jié)段生物力學功能的紊亂加速病變階段的退變 病變節(jié)段的骨關節(jié)炎間隙變窄、纖維環(huán)膨出、椎間孔變窄 下肢癥狀復發(fā)椎間盤再突出 尋找一種更完美的治療方案2020/11/1427常規(guī)手術治療存在的問題不能阻止椎間盤及椎間關節(jié)的退變2020術后要求及康復術后絕對臥床休息5天平臥或側臥、腰椎不可彎曲或扭轉且保持伸位術后35天可出現(xiàn)要部脹痛，消炎鎮(zhèn)痛及肌松藥術后5天腰背肌功能鍛煉并戴皮圍腰下床活動術后4周內(nèi)避免長時間坐及開車坐車、禁止性生活術后46周避免長期坐軟椅、腰過渡屈伸扭轉、舉超過5公斤的重物和節(jié)制性生活，開坐車時間不能超過45分鐘6周內(nèi)不能不可彎腰扭轉并穿戴皮腰圍6周后逐漸恢復腰椎屈伸活動，3個月可恢復工作但避免重體力勞動2020/11/1428術后要求及康復術后絕對臥床休息5天2020/11/1428 關于護理 1、術前評估 、健康史； 、身心狀況；2、術后評估 、手術情況； 、身體情況； 、 心理和社會支持狀況。2020/11/1429 關于護理2020/11/14293、護理診斷/問題 、疼痛； 、焦慮/恐懼； 、活動無耐力； 、個人應對無效； 、知識缺乏； 、潛在并發(fā)癥：肌肉萎縮、 神經(jīng)根粘連。2020/11/14303