術(shù)后腎功能損害培訓(xùn)培訓(xùn)課件

1、術(shù)后腎功能損害培訓(xùn)術(shù)后腎功能損害培訓(xùn)內(nèi)容概要術(shù)后急性腎衰竭（acute renal failure）腎移植術(shù)后常見問題及治療原則血液凈化（blood purify）術(shù)后腎功能損害培訓(xùn)2內(nèi)容概要術(shù)后急性腎衰竭（acute renal failur 急性腎功能不全指由于各種原因引起腎功能急驟、進行性減退而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為腎小球濾過率明顯降低所致進行性氮質(zhì)血癥，以及腎小管重吸收和排泌功能低下所致的水、電解質(zhì)和酸堿失平衡。 急性腎衰竭的概念(Concept of acute renal failure)第一節(jié)術(shù)后急性腎衰竭術(shù)后腎功能損害培訓(xùn)3 急性腎功能不全指由于各種原因引起腎功能急驟、高

2、危因素正常：腎循環(huán)血量CO25ARF病因：腎血流灌注不足 腎毒性物質(zhì)術(shù)后腎功能損害培訓(xùn)4高危因素正常：腎循環(huán)血量CO25術(shù)后腎功能損害培訓(xùn)4病因與分類 (Causes and classification) 病因分類腎前因素腎前性急性腎衰竭腎性因素腎性急性腎衰竭腎后因素腎后性急性腎衰竭術(shù)后腎功能損害培訓(xùn)5病因與分類 病因分類腎前因素腎前性急性腎衰竭腎性因素腎性急性術(shù)后腎功能損害培訓(xùn)6術(shù)后腎功能損害培訓(xùn)6(一)腎前性急性腎衰竭(Prerenal acute renal failure)有效循環(huán)血量腎血管收縮 腎血流灌注急劇GFR腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)術(shù)后腎功能損害培訓(xùn)7(一)腎前性急

3、性腎衰竭有效循環(huán)血量腎血管收縮 腎前性急腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)(二) 腎性急性腎衰竭(Intrarenal acute renal failure)腎小管壞死 腎實質(zhì)損害術(shù)后腎功能損害培訓(xùn)8腎小球損傷腎間質(zhì)疾患(二) 腎性急性腎衰竭腎小管壞死 腎實(三) 腎后性急性腎衰竭(Postrenal acute renal failure)見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻術(shù)后腎功能損害培訓(xùn)9(三) 腎后性急性腎衰竭見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻術(shù)后腎腎前性氮質(zhì)血癥543210100 200 平均動脈壓（mmHg)腎血流(ml/min/g腎重)腎功能衰竭時，由于GFR

4、降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質(zhì)血癥。術(shù)后腎功能損害培訓(xùn)10腎前性氮質(zhì)血癥5100 腎前性氮質(zhì)血癥病因：圍術(shù)期腎血流灌注不足，腎小球濾過率下降所致有效循環(huán)血量減少 低血容量 有效血容量降低 心排出量減少 腎血管堵塞 腎血流動力學(xué)自身調(diào)節(jié)紊亂 術(shù)后腎功能損害培訓(xùn)11腎前性氮質(zhì)血癥術(shù)后腎功能損害培訓(xùn)11急性腎小管壞死（acute bubular necrosis）腎前性腎衰竭因素持續(xù)存在或發(fā)展腎毒性物質(zhì)損害 血管內(nèi)溶血：血型不合、自身免疫性、藥物性、毒素性、物理化學(xué)因素 藥物及中毒：金屬類、有機溶劑、抗生素、生物毒素、其他藥物、細菌病毒術(shù)后腎功能損害

5、培訓(xùn)12急性腎小管壞死（acute bubular necrosi發(fā)病機制 (Pathogenesis)1. 腎血管血流動力學(xué)改變 (changes of renal hemodynamic) 2. 腎小管阻塞 (obstruction of renal tubule) 3、腎小管液回漏(Reflux of urine)4、腎小球通透性改變術(shù)后腎功能損害培訓(xùn)13發(fā)病機制1. 腎血管血流動力學(xué)改變 2. 腎小管阻塞術(shù)后腎功腎血流自身調(diào)節(jié)RBF & GFR不變BP 80180 mmHgRBF & GFR降低BP 1.020 500 mmol/L 400 mmol/L 尿鈉含量 40 mmol/L

6、尿蛋白與鏡檢正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)補液原則迅速擴容嚴格控制入液量補液后反應(yīng)尿量癥狀改善尿量持續(xù)癥狀惡化腎前性氮質(zhì)血癥與ATN鑒別術(shù)后腎功能損害培訓(xùn)22腎前性氮質(zhì)血癥器質(zhì)性腎衰尿比重 1.020 1.015治療(一) 治療原發(fā)病 (Treatment of primary disease)初發(fā)期：利尿、擴血管等少尿期：對癥治療(Treatment according to symptoms) 嚴格控制入液量 處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒 控制氮質(zhì)血癥 透析療法術(shù)后腎功能損害培訓(xùn)23治療(一) 治療原發(fā)病 (Treatment of prim多尿期 維持水電解質(zhì)平

7、衡 加強營養(yǎng) 預(yù)防和控制感染 預(yù)防各臟器并發(fā)癥恢復(fù)期 補充營養(yǎng) 避免再次腎損害治療術(shù)后腎功能損害培訓(xùn)24多尿期治療術(shù)后腎功能損害培訓(xùn)24重癥監(jiān)護尿量、尿比重測定定期肝腎功能、電解質(zhì)檢查病原學(xué)檢查體位抗生素水電解質(zhì)平衡抗排斥第二節(jié) 腎移植術(shù)后常見問題及治療原則術(shù)后一般處理術(shù)后腎功能損害培訓(xùn)25重癥監(jiān)護第二節(jié) 腎移植術(shù)后常見問題及治療原則術(shù)后一般處理術(shù)并發(fā)癥的診斷及處理尿量減少（30ml/h） ATN：低血壓 供體摘取不當 抗排斥藥腎毒性 診斷：腎活檢 治療：透析 低血容量：擴容后利尿術(shù)后腎功能損害培訓(xùn)26并發(fā)癥的診斷及處理尿量減少（30ml/h）術(shù)后腎功能損害培腎移植的外科并發(fā)癥出血和血尿：止血

8、、手術(shù)探查傷口感染：擴創(chuàng)引流淋巴漏和淋巴囊腫：引流、手術(shù)尿路并發(fā)癥： 尿瘺：引流、手術(shù) 輸尿管膀胱吻合處狹窄或梗阻：去因、手術(shù) 腎血管拴塞或狹窄：手術(shù) 腎靜脈拴塞：手術(shù) 術(shù)后腎功能損害培訓(xùn)27腎移植的外科并發(fā)癥出血和血尿：止血、手術(shù)探查術(shù)后腎功能損害培腎移植的內(nèi)科并發(fā)癥感染：肺感染、尿路感染、病毒感染骨髓抑制肝臟并發(fā)癥消化道并發(fā)癥繼發(fā)性紅細胞增多癥糖尿病心血管和腫瘤術(shù)后腎功能損害培訓(xùn)28腎移植的內(nèi)科并發(fā)癥感染：肺感染、尿路感染、病毒感染術(shù)后腎功能第三節(jié) 血液凈化（Blood Purify）原理：利用人工合成膜模擬人腎臟功能清除體內(nèi)代謝廢物或毒素，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。組成：血液透析、血液

9、濾過、CRRT、血液灌流、血漿置換、免疫吸附等。術(shù)后腎功能損害培訓(xùn)29第三節(jié) 血液凈化（Blood Purify）原理：利用人工血液透析原理：利用半透膜兩側(cè)溶質(zhì)的彌散和對流，透析以彌散為主，濾過以對流為主。透析膜的生物相容性：首次使用綜合癥、血栓形成、免疫下降抗凝系統(tǒng)并發(fā)癥：急性循環(huán)衰竭 出血（顱內(nèi)、消化道等） 昏厥 頭痛 嘔吐、發(fā)熱等術(shù)后腎功能損害培訓(xùn)30血液透析原理：利用半透膜兩側(cè)溶質(zhì)的彌散和對流，透析以彌散為主血液濾過原理：以對流方式工作，較血濾更近似于腎小球濾過功能。特點：小分子（肌苷、尿素氮）清除弱于血濾；但可清除部分中分子物質(zhì)（部分炎癥介質(zhì)、毒素等）；血流動力學(xué)較血濾更穩(wěn)定。術(shù)后腎

10、功能損害培訓(xùn)31血液濾過原理：以對流方式工作，較血濾更近似于腎小球濾過功能。連續(xù)性腎替代療法（Continuous renal replacement therpy,CRRT）定義：每日24小時或接近24小時進行血液凈化。包括：CAVH、CVVH、CAVHDF、CAVHD、SCUF特點：血流動力學(xué)穩(wěn)定 糾正酸堿和電解質(zhì)失衡 溶質(zhì)清除率高 營養(yǎng)支持 清除炎癥介質(zhì)術(shù)后腎功能損害培訓(xùn)32連續(xù)性腎替代療法（Continuous renal repCRRT適應(yīng)癥ARFSIRSMOFARDSASP術(shù)后腎功能損害培訓(xùn)33CRRT適應(yīng)癥ARF術(shù)后腎功能損害培訓(xùn)33AccessReturnEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDFReplacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(pre orpost dilution)I AccessReturnEffluentDialysate術(shù)后腎功能損害培訓(xùn)34AccessReturnEffluentSCUFCVVHCV術(shù)后腎功能損