昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件

1、昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)病例分析2008/07/29 16:20患者，女，22歲突發(fā)意識(shí)障礙半小時(shí)同事訴發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)半小時(shí)，面色發(fā)紫，伴小便失禁，由其同事送來我院，無家屬陪同如果你是接診醫(yī)生，詢問病史和體檢的重點(diǎn)是什么？昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)2病例分析2008/07/29 16:20昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)2病例分析體檢：T36.8, R8次/分，P130次/分，SpO280%, Bp117/86mmHg深昏迷，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。HR180次/分，未聞及病理性雜音。腹軟。神經(jīng)系統(tǒng)體檢：雙側(cè)瞳孔等大等圓，D=5mm，對(duì)光反射遲鈍，頸強(qiáng)2指，克氏征陽(yáng)性考慮可能有哪些疾??？接下來需

2、要進(jìn)行哪些檢查及處理？昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)3病例分析體檢：昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)3病例分析 急診處理：球囊面罩給氧急診心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)建立靜脈通道： 0.9% 生理鹽水250mL安定針劑 10mg iv st!告病重昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)4病例分析 急診處理：昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)4病例分析急診檢查：血常規(guī)血糖電解質(zhì)動(dòng)脈血?dú)夥治鲂募∶窽NIECG心臟彩超頭顱CT昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)5病例分析急診檢查：心肌酶昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)5病例分析檢查結(jié)果：經(jīng)球囊面罩給氧后，SpO2波動(dòng)在90%左右心電監(jiān)護(hù)示心率下降至100次/分左右16:24 血常規(guī)：WBC 13.4G/L，RBC 5.10T/L，Hb 132g/L，PL

3、T 244G/L，L% 37.0%，N% 32.7%16:27 急診電解質(zhì)：Glu 171mg/dL，BUN 14mg/dL，Na 141mmol/L，K 3.0mmol/L昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)6病例分析檢查結(jié)果：昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)6病例分析16:31 動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.188，PaCO2 64.7mmHg PaO2 86mmHg，HCO3- 24.6 mmol/L，BE -4mmol/L，SpO2 93%16:32 心電圖：HR 104bpm，竇性心動(dòng)過速，前壁/側(cè)壁/下壁導(dǎo)聯(lián)ST-T倒置昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)7病例分析16:31 動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.188，PaC病例分析結(jié)合已有治療及檢查結(jié)

4、果，接下來如何考慮診斷及治療？急性腦血管病顱內(nèi)感染顱內(nèi)占位、外傷藥物中毒肺性腦病心性腦病昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)8病例分析結(jié)合已有治療及檢查結(jié)果，接下來如何考慮診斷及治療？昏病例分析進(jìn)一步治療與檢查：使用肌松藥后氣管插管、機(jī)械通氣補(bǔ)鉀，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)情況，預(yù)防低鈉血癥積極行進(jìn)一步檢查：頭顱CT、腰椎穿刺腦脊液檢查、心肌酶學(xué)檢查、超聲心動(dòng)圖 、D二聚體等如明確為上述診斷，按該診斷的治療原則進(jìn)行治療昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)9病例分析進(jìn)一步治療與檢查：昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)9病例分析檢查結(jié)果：16:50 心臟彩超：心房心室無明顯擴(kuò)張， 心肌無明顯肥厚，室中隔居中CK 184U/L, CK-MB 40U/LTNI 0.04

5、17:26 頭顱CT：腦基底池、小腦天幕及四腦室內(nèi)見高密度躊型，腦回腫脹，腦溝顯示不清，中線結(jié)構(gòu)居中CT診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血，建議病情穩(wěn)定后行CTA昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)10病例分析檢查結(jié)果：昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)10病例分析轉(zhuǎn)歸：17:40 P82bpm，Bp107/80mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D=2.5mm，頸強(qiáng)直2指，四肢肌力不高，生理反射存在，病理反射未引出以“急性腦血管病”收入神經(jīng)外科19:00 行右側(cè)側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，引出淡紅色血性腦脊液昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)11病例分析轉(zhuǎn)歸：昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)11昏迷的急診診治流程昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)12昏迷的急診診治流程昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)12目 錄概述1 昏迷的病因

6、2 病情嚴(yán)重度評(píng)估3 昏迷的治療原則54診斷及鑒別診斷昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)13目 錄概述1 昏迷的病因2 病情嚴(yán)重度評(píng)估3 概 述 昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，是常見的危急重癥之一，在接診意識(shí)障礙患者時(shí),應(yīng)盡快判斷是否昏迷及昏迷的程度,實(shí)行邊搶救、邊診斷、邊治療，即“先救命、后辨病”的急救原則。避免因延誤搶救時(shí)機(jī)而造成大腦不可逆的損害,導(dǎo)致死亡昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)14概 述 昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，是常見的危急重癥概 述昏迷的定義：最嚴(yán)重的意識(shí)障礙對(duì)外界環(huán)境和機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)毫無感知,對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激的反應(yīng)性完全喪失,不能作出有意識(shí)的反應(yīng)凡病變累及上部腦干的上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，或廣泛的大腦病變，均可引起昏迷生命

7、體征（呼吸、血壓、脈搏等）存在昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)15概 述昏迷的定義：昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)15概 述 臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根據(jù)患者對(duì)聲、觸、壓、疼痛等刺激，通過言語(yǔ)行為，運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)以及各種反射障礙的表現(xiàn)來決定，臨床上常將昏迷分為三類：淺昏迷中昏迷深昏迷昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)16概 述 臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主要是概 述 中昏迷深昏迷淺昏迷 對(duì)強(qiáng)烈刺激有反應(yīng), 表情痛苦、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。各種生理反射均存在，呼吸、血壓、脈搏無明顯變化 對(duì)外界各種刺激均無反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)刺激或可出現(xiàn)防御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改變 對(duì)外界的任何刺激，包括強(qiáng)刺

8、激均無反應(yīng)。各種生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不同程度的障礙 淺昏迷昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)17概 述 中昏迷深昏迷淺昏迷 對(duì)外界各種刺激均無反應(yīng)，昏迷的病因 昏迷的病因較為復(fù)雜，可涉及多個(gè)學(xué)科的一系列疾病，目前病因分類方法繁多，我們僅以顱內(nèi)、外病變分類法進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹顱內(nèi)疾病顱外疾病昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)18昏迷的病因 昏迷的病因較為復(fù)雜，可涉及多個(gè)學(xué)科的一系 顱內(nèi)、外疾病昏迷病因分類顱外疾?。ㄈ硇约膊。?1.代謝性腦病 2.中毒性腦病 顱內(nèi)疾病 1.腫塊性或破壞性病變 2.彌漫性病變昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)19 顱內(nèi)、外疾病昏迷病因分類顱外疾病（全身性疾?。┗杳曰杳缘?/p>

9、病因從實(shí)用性角度分為：代謝中毒 伴或不伴感染組織性損傷局灶性腦干癥狀左右腦半球癥狀腦膜刺激征昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)20昏迷的病因從實(shí)用性角度分為：局灶性腦干癥狀昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)2 不伴局灶/左右半球神經(jīng)體征中毒：如酒精、巴比妥、阿片、三環(huán)類抗抑郁藥、苯二氮卓類、一氧化碳、鎮(zhèn)靜安眠藥等代謝障礙：如低/高血糖、酸/堿中毒、低/高鈉血癥、高鈣血癥、肝腎衰竭等嚴(yán)重感染：肺炎、傷寒、瘧疾等循環(huán)休克癲癇高血壓腦病高/低體溫內(nèi)分泌：甲狀腺功能低下昏迷的病因昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)21 不伴局灶/左右半球神經(jīng)體征昏迷的病因昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)21伴局灶癥狀/左右腦半球神經(jīng)體征血管：腦出血或腦梗死幕上或幕下占位性病變：腦腫瘤、腦

10、膿腫、血管瘤。它們可在腦干內(nèi)或壓迫腦干引起移位而產(chǎn)生昏迷硬膜下或硬膜外血腫、腦挫傷昏迷的病因昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)22伴局灶癥狀/左右腦半球神經(jīng)體征血管：腦出血或腦梗死昏迷的病因伴腦膜刺激癥蛛網(wǎng)膜下腔出血腦膜炎腦炎昏迷的昏迷的病因昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)23伴腦膜刺激癥蛛網(wǎng)膜下腔出血昏迷的昏迷的病因昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)2病情嚴(yán)重度評(píng)估格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表腦移位的體征和/或腦干損傷昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)24病情嚴(yán)重度評(píng)估格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)病情嚴(yán)重度評(píng)估-GCS 格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法：主要根據(jù)眼球活動(dòng)、語(yǔ)言和肢體運(yùn)動(dòng)三大項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，最高分15分、最低3分 目前臨床

11、最簡(jiǎn)便、最易行的是格拉斯哥昏迷計(jì)分法昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)25病情嚴(yán)重度評(píng)估-GCS 格拉斯哥(Glasgo病情嚴(yán)重度評(píng)估-GCS格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表反應(yīng)功能狀態(tài)得分睜眼反應(yīng) 有目的、自發(fā)性地4口頭命令3疼痛刺激2無反應(yīng)1口語(yǔ)反應(yīng) 定向正確、可對(duì)答 5定向不佳4不恰當(dāng)?shù)脑~匯3含混的發(fā)音2無反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 服從醫(yī)囑 6對(duì)疼痛刺激，局部感到痛 5逃避疼痛刺激 4刺激時(shí)呈屈曲反應(yīng)（去皮質(zhì)強(qiáng)直） 3刺激時(shí)呈伸展反應(yīng)（去大腦強(qiáng)直） 2無反應(yīng) 1昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)26病情嚴(yán)重度評(píng)估-GCS格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表反應(yīng)病情嚴(yán)重度評(píng)估-GCS深昏迷：8分中度昏迷：9-11分淺昏迷：12-14分

12、 正常：15分 4-7分預(yù)后極差3分生存者罕見昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)27病情嚴(yán)重度評(píng)估-GCS深昏迷：8分中度昏迷：9-11分淺昏病情嚴(yán)重度評(píng)估-腦干功能 評(píng)估腦干功能： 1、雙眼檢查： 瞳孔反應(yīng) 角膜反射 靜息眼位置 自發(fā)眼球運(yùn)動(dòng) 眼腦反射 眼前庭反射昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)28病情嚴(yán)重度評(píng)估-腦干功能 評(píng)估腦干功能： 瞳孔反應(yīng)昏迷醫(yī)學(xué)病情嚴(yán)重度評(píng)估-腦干功能 2、吞咽反射 3、呼吸節(jié)律昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)29病情嚴(yán)重度評(píng)估-腦干功能 2、吞咽反射昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)29病情嚴(yán)重度評(píng)估-腦移位征象腦移位征象： 中央疝綜合征 小腦幕疝綜合征 假性定位征象 小腦扁桃體疝昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)30病情嚴(yán)重度評(píng)估-腦移位征象腦

13、移位征象： 中央疝綜合征昏迷醫(yī)學(xué)病情嚴(yán)重度評(píng)估進(jìn)行評(píng)估須注意：觀察呼吸節(jié)律瞳孔反應(yīng)眼腦/眼前庭反射靜息或疼痛刺激時(shí)的動(dòng)作反應(yīng)昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)31病情嚴(yán)重度評(píng)估進(jìn)行評(píng)估須注意：昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)31昏迷的診斷 病人來診后病因往往不明，診斷需有序的步驟，首先要保持呼吸道通暢，檢查呼吸、血壓、脈搏、心電圖，了解基本情況后，再進(jìn)行其它檢查。診斷主題：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因病 史體 檢實(shí)驗(yàn)室檢查昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)32昏迷的診斷 病人來診后病因往往不明，診斷需有序的步昏迷病人的診斷檢查步驟昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)33昏迷病人的診斷檢查步驟昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)33昏迷診斷思路判斷病人是否發(fā)生昏迷 主要應(yīng)與假性昏迷

14、和某些類似昏迷的一些臨 床現(xiàn)象進(jìn)行鑒別。常見的有以下幾種:昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)34昏迷診斷思路判斷病人是否發(fā)生昏迷昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)34昏迷診斷思路-鑒別閉鎖綜合征 又稱橋腦腹側(cè)綜合征。常由于基底動(dòng)脈血栓使皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損，導(dǎo)致幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失，僅能睜閉眼或上下活動(dòng)眼球，但認(rèn)知功能和感覺完全正常 患者可用睜閉眼對(duì)指令作出正確的應(yīng)答昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)35昏迷診斷思路-鑒別閉鎖綜合征昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)35昏迷診斷思路-鑒別癔病發(fā)作 起病多有精神因素，病人發(fā)病時(shí)仍有情感反應(yīng)及主動(dòng)抗拒動(dòng)作。這些患者通常呼吸正?；蜻^度換氣，兩眼故意緊閉，兩側(cè)瞳孔可縮小但是對(duì)光反射正常。用手捏病人的鼻子會(huì)出現(xiàn)張口

15、呼吸，眼前庭反射正常，肌肉張力正?；驎r(shí)緊時(shí)松 神經(jīng)系統(tǒng)無陽(yáng)性體征 心理治療可獲迅速恢復(fù)昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)36昏迷診斷思路-鑒別癔病發(fā)作昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)36昏迷診斷思路-鑒別木僵狀態(tài) 多有精神病史，表現(xiàn)為緘默不語(yǔ)、不食不動(dòng)、口內(nèi)涎液外流,大小便潴留,對(duì)外界刺激無反應(yīng)。以上癥狀可持續(xù)一段時(shí)間,貌似昏迷。與昏迷病人不同的是病人存在蠟樣屈曲、違拗等表現(xiàn),腦干反射存在,夜深人靜時(shí)可稍事活動(dòng)和進(jìn)食,有些病人還有情感反應(yīng)昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)37昏迷診斷思路-鑒別木僵狀態(tài)昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)37昏迷診斷思路-鑒別其它病癥 暈厥 失語(yǔ)昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)38昏迷診斷思路-鑒別其它病癥昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)38昏迷診斷過程1、詢問病

16、史： 是診斷的重要步驟、是癥狀及病因診斷的依據(jù)。通過病史采集要達(dá)到：1、昏迷發(fā)生的原因、誘因2、確定昏迷前患者的狀態(tài) 3、劃定昏迷的原發(fā)疾病范圍4、排除功能性疾病昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)39昏迷診斷過程1、詢問病史：昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)39詢問病史-主要內(nèi)容詢問內(nèi)容：發(fā)生的急緩，在什么狀態(tài)下發(fā)生以及伴隨癥狀是首發(fā)、主要癥狀還是在某些疾病發(fā)展過程中逐漸發(fā)生，若為后者，了解昏迷前的其它征象有無外傷或其他意外昏迷現(xiàn)場(chǎng)有無嘔吐、中毒旁證患者職業(yè)、家庭狀況，有無服毒藥物可能重視首發(fā)癥狀-病因診斷金鑰匙 昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)40詢問病史-主要內(nèi)容詢問內(nèi)容：昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)40詢問病史發(fā)病形式：急性(1h內(nèi))、亞急性(1-

17、2d)、逐漸發(fā)生病前狀態(tài)：外傷、服毒、飲酒、動(dòng)態(tài)、靜態(tài)、生活及 工作環(huán)境癥狀變化過程：首發(fā)，先劇烈頭痛，先發(fā)高熱，先有 心前區(qū)疼痛昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)41詢問病史發(fā)病形式：急性(1h內(nèi))、亞急性(1-2d)、逐漸發(fā)詢問病史首發(fā)癥狀和伴隨癥狀劇烈頭痛、嘔吐腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)熱腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾及感染中毒性休克的可能有過精神癥狀病毒性腦炎、額葉腫瘤肢體癱瘓腦血管病和顱內(nèi)占位性病變的可能眩暈發(fā)作基底動(dòng)脈血栓形成和小腦出血嚴(yán)重心因因素,暴露過輕生厭世念頭有無服毒的可能昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)42詢問病史首發(fā)癥狀和伴隨癥狀昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)42詢問病史既往史高血壓病史 心臟病房顫病史糖尿病病史的病人詳細(xì)了解

18、平日用藥情況慢性腎臟疾患慢性肺部疾患外傷史內(nèi)分泌病史其它：癌癥病史、中耳炎等昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)43詢問病史既往史昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)43詢問病史個(gè)人史 生活史、生活習(xí)慣、疫區(qū)居住和有毒物質(zhì)及放射性物質(zhì)接觸史家族史 先天性疾病、遺傳性疾病、類似疾病者昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)44詢問病史個(gè)人史昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)44詢問病史昏迷病人所處的環(huán)境處于高熱且通風(fēng)差的環(huán)境,應(yīng)考慮中暑或高熱昏迷的可能室內(nèi)有煤爐,應(yīng)考慮一氧化碳中毒有可疑的特殊氣味應(yīng)注意排除中毒等昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)45詢問病史昏迷病人所處的環(huán)境昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)45昏迷診斷過程體格檢查-重點(diǎn)判斷病人意識(shí)情況一般檢查：體溫、呼吸、血壓、脈搏、心率、皮膚及黏膜的變化、

19、口腔氣味神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腦膜刺激征 、眼球運(yùn)動(dòng)與位置、眼震、瞳孔、眼底、肢體癱瘓的檢查、反射檢查心臟聽診（心率，節(jié)律，有無雜音）、肺部聽診、腹部觸診有無外傷體征對(duì)于女性患者，要注意生殖系統(tǒng)檢查（陰道有無出血） 昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)46昏迷診斷過程體格檢查-重點(diǎn)昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)46體格檢查-一般檢查體溫：體溫過高中暑、重癥感染、腦干出血等病變體溫過低往往是休克、低血糖、甲狀腺功能低下和鎮(zhèn)靜藥物中毒的表現(xiàn)之一昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)47體格檢查-一般檢查體溫：昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)47體格檢查-一般檢查 呼吸：頻率增快提示呼吸性堿中毒,可見于肺炎、心力衰竭、肺水腫、氣道不全梗阻的病人呼吸深快提示病人可能有代謝性酸中毒

20、發(fā)生頻率減慢多見于一些藥物中毒(嗎啡、巴比妥類藥物) 、顱內(nèi)壓增高和腦出血性病變節(jié)律不規(guī)整見于腦干呼吸中樞損害昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)48體格檢查-一般檢查昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)48延髓呼吸中樞（延髓背內(nèi)側(cè)）抽泣樣呼吸（共濟(jì)失調(diào)呼吸）延髓下部不規(guī)則呼吸小腦幕上顱內(nèi)壓增高呼吸徐緩腦橋下部或延髓上部叢集性呼吸腦橋三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核水平延續(xù)性呼吸（吸氣期延長(zhǎng)，繼呼吸停止）中腦機(jī)械樣規(guī)律呼吸雙側(cè)大腦半球潮式呼吸雙側(cè)大腦半球、中腦被蓋上部過度換氣中樞損傷平面呼吸異常常為臨終前的呼吸模式昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)49腦橋三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核水平延續(xù)性呼吸（吸氣期延長(zhǎng)，繼呼吸停止）中 有機(jī)磷中毒 大蒜味 肝性腦病 腐臭味或肝惡臭 尿毒癥 氨

21、味 糖尿病酮癥 爛蘋果味 酒精中毒 酒味可能疾患?xì)馕?口腔氣味檢查昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)50 有機(jī)磷中毒 大蒜味 體格檢查-一般檢查 心律：心律失常多見于心臟本身的病變,如昏迷病人心率減慢與血壓升高同時(shí)出現(xiàn)則提示顱內(nèi)壓增高 血壓：血壓升高多見于腦出血、高血壓腦病、高顱壓的病人血壓降低多見于心肌梗死、休克、酒精及安眠藥中毒等原因引起的昏迷昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)51體格檢查-一般檢查 昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)51體格檢查-一般檢查皮膚、黏膜：皮膚熱而干燥中毒 皺縮、干燥脫水 多汗低血壓、低血糖 耳后皮下淤斑、熊貓眼顱底骨折昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)52體格檢查-一般檢查皮膚、黏膜：皮膚熱而干燥中毒 皺縮腦膜炎球菌、淋球菌、葡萄

22、球菌血癥、出血點(diǎn)-紫斑性皮疹單純皰疹、水痘-帶狀皰疹、藥物中毒皰疹慢性酒精中毒毛細(xì)血管擴(kuò)張DIC、血栓性血小板減少性紫癜、藥物中毒出血點(diǎn)肝性腦病、溶血性貧血黃疸CO中毒櫻桃紅動(dòng)脈栓塞、血管炎局限性紫紺低氧血癥、CO2中毒全身性紫紺貧血、出血蒼白靜脈毒癮過量針眼可能病因皮膚病損昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)53腦膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血癥、出血點(diǎn)-紫斑性皮疹單純皰疹昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件體格檢查-神經(jīng)系統(tǒng)檢查眼球震顫： 水平眼震：前庭病變、腦干、小腦垂直眼震：腦干病變旋轉(zhuǎn)眼震：小腦、腦干病變昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)55體格檢查-神經(jīng)系統(tǒng)檢查眼球震顫： 昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)55瞳孔顳葉鉤回疝、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、強(qiáng)直性瞳孔

23、一側(cè)散大腦疝早期、眼交感神經(jīng)麻痹（Horner征）一側(cè)縮小瀕死狀態(tài)、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎寧、CO、CO2、肉毒等中毒、癲癇發(fā)作、尿毒癥雙側(cè)散大腦橋出血、嗎啡類、巴比妥類、膽堿脂酶抑制劑、苯二氮唑類中毒雙側(cè)縮小可能疾患瞳孔改變體格檢查-神經(jīng)系統(tǒng)檢查昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)56瞳孔顳葉鉤回疝、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、強(qiáng)直性瞳孔一側(cè)散大腦疝早期、眼體格檢查-神經(jīng)系統(tǒng)檢查眼底視乳頭水腫：顱內(nèi)高壓視網(wǎng)膜水腫伴黃斑部星芒狀滲出物：尿毒癥視乳頭一側(cè)水腫一側(cè)萎縮：額葉底部腫瘤玻璃體或視網(wǎng)膜廣泛出血：SAH昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)57體格檢查-神經(jīng)系統(tǒng)檢查眼底昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)57體格檢查-神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征腦膜刺激征陽(yáng)性

24、：腦膜炎、出血性腦血管病頸項(xiàng)強(qiáng)直明顯，Kerning及Brudzinski征陰性，可能 為后顱窩病變昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)58體格檢查-神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)58體格檢查-神經(jīng)系統(tǒng)檢查肢體癱瘓的檢查可通過壓眶、壓胸骨和壓擠指甲等疼痛刺激觀察肢體活動(dòng)的速度和幅度上肢墜落試驗(yàn)下肢墜落試驗(yàn)Kennedy征癱瘓側(cè)下肢外旋、足外展位足外旋試驗(yàn)將雙足扶直并攏，突然松手后，癱瘓側(cè)足立即外旋傾倒昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)59體格檢查-神經(jīng)系統(tǒng)檢查肢體癱瘓的檢查昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)59體格檢查-神經(jīng)系統(tǒng)檢查肢體運(yùn)動(dòng)注意軀干和肢體的姿勢(shì)，有無肢體自發(fā)運(yùn)動(dòng)、不自主運(yùn)動(dòng)及去腦強(qiáng)直和去皮層強(qiáng)直去腦強(qiáng)直上位腦干受損，見于天幕裂孔疝晚期、腦室內(nèi)出血、中腦梗塞或出血、腦缺氧去皮層強(qiáng)直雙側(cè)大腦皮質(zhì)、內(nèi)囊或丘腦偏癱：大腦半球病變交叉癱：腦干病變 昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)60體格檢查-神經(jīng)系統(tǒng)檢查肢體運(yùn)動(dòng)昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)60昏迷診斷過程實(shí)驗(yàn)室檢查1、藥毒物篩查2、動(dòng)脈血?dú)猓☉岩扇毖酰?、一氧化碳定性檢查4、快速血糖5、血生化檢查6、腰穿(壓力、常規(guī)、生化) 7、EEG8、血、尿、便常規(guī)昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)61昏迷診斷過程實(shí)驗(yàn)室檢查昏迷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)61昏迷診斷過程神經(jīng)影像學(xué)檢查 意識(shí)障礙原因較難確定，需行頭顱CT：對(duì)梗死、出血、占位、感染有一定特異性。但對(duì)早期腦梗死、等密度的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變?cè)\斷價(jià)