暈厥的診斷治療課件

1、暈厥的診斷治療暈厥的診斷治療暈厥的診斷治療主要內(nèi)容暈厥的概述暈厥的病因病理生理學(xué)及機(jī)制暈厥的臨床表現(xiàn)暈厥的診斷及鑒別診斷暈厥的檢查暈厥的危險(xiǎn)性評估暈厥的治療暈厥的診斷治療暈厥的診斷治療暈厥的診斷治療主要內(nèi)容暈厥的概述主要內(nèi)容暈厥的概述暈厥的病因病理生理學(xué)及機(jī)制暈厥的臨床表現(xiàn)暈厥的診斷及鑒別診斷暈厥的檢查暈厥的危險(xiǎn)性評估暈厥的治療主要內(nèi)容暈厥的概述暈厥的概述定義： 是指多種原因?qū)е碌耐蝗弧⒍虝旱囊庾R喪失和身體失控，既而又自行恢復(fù)的一組臨床表現(xiàn)。是一種癥狀，與猝死的不同-能醒過來不等于意識喪失，可以有預(yù)兆，常引起摔倒暈厥起病相對較快，通常很快自行完全恢復(fù)暈厥是由整個(gè)大腦短暫的低灌注引起的暈厥的概述

2、定義： 是指多種原因?qū)е碌耐蝗?、短暫的意識喪失和身非暈厥!急性中毒(酒精)癲癇發(fā)作睡眠障礙機(jī)能紊亂 (精神性假性暈厥)外傷/腦震蕩低血糖過度換氣短暫性腦缺血發(fā)作Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.非暈厥!急性中毒(酒精)Brignole M, et al.暈厥是一種“流行病”1/3的美國人在一生中經(jīng)歷 1次暈厥每年美國1 百萬患者 在急診室就診病人中比例為3%在住院病人中比例為1-6% 每年花費(fèi)30億美元暈厥是一種“流行病”1/3的美國人在一生中經(jīng)歷 1次暈厥70歲 暈厥為常見的臨床癥狀之一10年間暈厥發(fā)生率男：16%女：19% 暈厥為常見的

3、臨床癥狀之一10年間暈厥發(fā)生率男：16%暈厥的原因體位性心律失常心肺器質(zhì)病變* 1血管迷走神經(jīng)性頸動(dòng)脈竇反射異?？人耘拍蚝?藥物誘發(fā)腎衰3緩慢性病竇房室傳導(dǎo)快速性室速室上速長QT間期綜合征4 主動(dòng)脈狹窄肥厚梗阻性心肌病肺動(dòng)脈高壓5腦血管病變神經(jīng)介導(dǎo)不明原因 = 18%56%2%20%3%50mmHg, 或RR間期 3s 禁忌：頸動(dòng)脈雜音，已知頸動(dòng)脈疾病，既往腦梗死史，3個(gè)月以內(nèi)心肌梗死史暈厥的檢查頸動(dòng)脈竇按壓 方法：平臥位和直立位均做。單側(cè)按壓5-10s，先右后左。暈厥的評估: 實(shí)驗(yàn)室檢查“常規(guī)檢查”血常規(guī), 電解質(zhì), 血糖心電圖“可選擇的檢查”超聲心動(dòng)圖動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測動(dòng)態(tài)事件記錄器植

4、入式事件記錄器傾斜試驗(yàn)電生理檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查 自主神經(jīng)功能檢查, 腦電圖,眼動(dòng)脈血流描記 ,頸動(dòng)脈超聲, 經(jīng)顱多普勒, CT, MRI內(nèi)分泌檢查 血清兒茶酚胺, 尿甲氧基腎上腺素其他心臟檢查 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn), 冠脈造影暈厥的評估: 實(shí)驗(yàn)室檢查“常規(guī)檢查”“可選擇的檢查”傾斜試暈厥的檢查-直立傾斜試驗(yàn) 直立傾斜試驗(yàn):是通過調(diào)整傾斜的角度使受試者被動(dòng)傾斜，從而用以激發(fā)和診斷血管迷走性暈厥（VVS）的一種方法。 體位改變導(dǎo)致1-1.5升的血液因重力的作用滯留在膈肌以下的循環(huán)系統(tǒng)回心血量驟減。血管迷走性暈厥的病人因自主神經(jīng)對血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能障礙而引起急性血壓驟降或腦供血不足同時(shí)伴或不伴心率驟降.暈厥的檢查

5、-直立傾斜試驗(yàn) 直立傾斜試驗(yàn):是通過調(diào)整傾暈厥的檢查-直立傾斜試驗(yàn) 陽性標(biāo)準(zhǔn) 1血壓下降 收縮壓80mmHg和（或）舒張壓50mmHg，或平均動(dòng)脈壓下降25%。 2心率減慢 竇性心動(dòng)過緩（50/min），竇性停搏代以交界性逸搏心律，一過性二度或二度以上房室傳導(dǎo)阻滯或長達(dá)3s以上的心臟停搏。罕有長時(shí)間的心臟停搏，一旦遇到必須靜脈注射阿托品或進(jìn)行短暫的心肺復(fù)蘇，但結(jié)果必能完全而快速的恢復(fù)。 3接近暈厥 指試驗(yàn)中出現(xiàn)面色蒼白、出汗、胸悶、過度換氣，繼之黑蒙、聽力減退、反應(yīng)遲鈍，但無意識喪失，恢復(fù)平臥位后癥狀立即消失，如不恢復(fù)平臥位，可能很快發(fā)生意識喪失。 4暈厥 突發(fā)的、短暫的意識喪失伴不能維持自主

6、體位，暈厥前可伴有或不伴有接近暈厥的先兆癥狀，恢復(fù)平臥位，意識可在幾秒后自行恢復(fù)，5min內(nèi)應(yīng)完全恢復(fù)正常。 具備1和2任意一項(xiàng)加上患者出現(xiàn)接近暈厥或暈厥即可判斷為陽性。暈厥的檢查-直立傾斜試驗(yàn) 標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖檢測常規(guī) Holter 常規(guī) 事件 記錄儀電話遠(yuǎn)程監(jiān)測術(shù) (MCOT)植入式回路記錄儀 (ILRs)未來結(jié)合 ECG / 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測器暈厥的常規(guī)檢查心電圖標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)心電圖暈厥的常規(guī)檢查心電圖暈厥時(shí)心電圖表現(xiàn)心肌缺血肺栓塞表現(xiàn)不應(yīng)用負(fù)性變頻作用藥物：竇率3s高度房室傳導(dǎo)阻滯交替性左、右束支阻滯快速性室上性心動(dòng)過速，室速起搏器工作異常離子通道?。↙QTS，Brugada)暈厥

7、時(shí)心電圖表現(xiàn)心肌缺血暈厥的檢查: 神經(jīng)科檢查并非診斷暈厥推薦的檢查腦電圖有助于診斷癲癇特殊的神經(jīng)病學(xué)檢查應(yīng)僅限用于那些其它臨床表現(xiàn)提示有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病的患者。暈厥的檢查: 神經(jīng)科檢查并非診斷暈厥推薦的檢查一些仍在使用的不當(dāng)檢查ECG血生化胸部X線Holter/Ecg 檢測CT/MRI 掃描超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈竇按摩EEG頸動(dòng)脈超聲多普勒Tilt 檢查腹部檢查EP 研究冠造運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)總共680名患者7%6%95%77%13%13%18%22%20%11%27% 2%1%1%ESC 指南認(rèn)為有用ESC指南認(rèn)為無用一些仍在使用的不當(dāng)檢查ECG總共680名患者7%6%95%7暈厥的風(fēng)險(xiǎn)評估“經(jīng)常發(fā)生嚴(yán)重

8、暈厥的人常常會(huì)猝死” - Hippocrates, 1000 BC暈厥的風(fēng)險(xiǎn)評估“經(jīng)常發(fā)生嚴(yán)重暈厥的人常常會(huì)猝死”暈厥的危險(xiǎn)性評估危險(xiǎn)性由四項(xiàng)因素決定 -年齡45 -心力衰竭病史 -室性心律失常病史 -心電圖異常 一年內(nèi)心律失?；蛩劳龅膸茁?- 無任何危險(xiǎn)因素: 4-7% - =3個(gè)危險(xiǎn)因素: 58-80% 暈厥的危險(xiǎn)性評估危險(xiǎn)性由四項(xiàng)因素決定 -年齡45 暈厥的危險(xiǎn)性評估確認(rèn)心源性暈厥的重要性在于其危險(xiǎn)性增加，而多數(shù)的心律失常及心臟病皆可有效治療 暈厥的危險(xiǎn)性評估確認(rèn)心源性暈厥的重要性在于其危險(xiǎn)性增加，而多與心源性暈厥相關(guān)的高危因素病史和體格檢查冠心病, 既往心肌梗死病史充血性心衰老年突然發(fā)

9、生; 勞累時(shí)發(fā)生; 平臥時(shí)發(fā)生嚴(yán)重外傷心血管檢查異常實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖異常Q波,束支阻滯/缺血性心血管病, 竇緩, QT間期異常器質(zhì)性心臟病左室功能障礙與心源性暈厥相關(guān)的高危因素病史和體格檢查評估暈厥有無生命危險(xiǎn)暈厥最主要原因與心血管系統(tǒng)有關(guān)，合并有心臟病、心肌缺血和其它少見的心臟異常死亡率很高應(yīng)明確有無增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素：器質(zhì)性心臟病、心肌缺血、預(yù)激、LQTS、Brugada、兒茶酚胺敏感多形室速評估暈厥有無生命危險(xiǎn)暈厥最主要原因與心血管系統(tǒng)有關(guān)，合并有心不明原因暈厥的危險(xiǎn)分層高危與急性冠脈綜合征一致的胸痛充血性心衰的表現(xiàn)中/重度瓣膜病室性心律失常病史心電圖或心臟監(jiān)測提示缺血QTc延長 (

10、500 msec)三分支阻滯或停搏2-3 秒持續(xù)性竇緩：心率 40-60次/分房顫和無癥狀非持續(xù)室速心臟植入裝置功能異常 (起搏器或ICD)低危年齡 50歲，無以下病史心血管疾病癥狀符合神經(jīng)反射介導(dǎo)或血管迷走性暈厥心血管檢查正常正常心電圖中危年齡 50歲，有以下既往史冠心病心肌梗死充血性心衰心肌病經(jīng)藥物治療無活動(dòng)性癥狀束支阻滯或Q波無心電圖急性演變早發(fā)家族史 (50歲), 不明原因猝死癥狀不符合神經(jīng)反射介導(dǎo)或血管迷走性暈厥心臟植入裝置無功能異常的證據(jù)醫(yī)生判斷懷疑心源性可能Shen, Circ 2004不明原因暈厥的危險(xiǎn)分層高危與急性冠脈綜合征一致的胸痛低危年齡誰來進(jìn)行暈厥的治療?大內(nèi)科神內(nèi)En

11、try Points急診家庭及全科醫(yī)生沒有治療暈厥的單一學(xué)科多學(xué)科治療 單元 (SMU) 可能有用ESC 指南提倡心內(nèi)誰來進(jìn)行暈厥的治療?大內(nèi)科神內(nèi)Entry Points急診家暈厥的治療原則主要目標(biāo)： 減少復(fù)發(fā) 降低死亡率次要目標(biāo)： 防止暈厥復(fù)發(fā)所導(dǎo)致的意外和創(chuàng)傷 提高生活質(zhì)量暈厥的治療原則主要目標(biāo)：暈厥的治療心動(dòng)過緩: 起搏治療室上速: 消融, 藥物, 器械室速: ICD, 藥物, 消融血管迷走性(神經(jīng)介導(dǎo)) 暈厥?暈厥的治療心動(dòng)過緩: 起搏治療神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的治療 一般治療：宣傳教育，盡可能避免誘發(fā)因素。含鹽電解質(zhì)液體攝入，直立傾斜運(yùn)動(dòng)鍛煉。對于反復(fù)發(fā)作或癥狀嚴(yán)重的患者，可考慮起搏治療，對血管迷走性暈厥有一系列的藥物治療方案可供選擇（受體阻滯劑，a受體激動(dòng)劑，鹽皮質(zhì)激素，茶堿類）,但沒有一種藥物的長期療效得到明確證實(shí)。 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的治療 一般治療：宣傳教育，盡可能避免誘發(fā)因素心律失常性暈厥的治療基礎(chǔ)心臟病的治療：包括受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，螺內(nèi)酯等藥物治療，以及冠心病患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建。植入永久性心臟起搏器：對