教培用超聲心動圖診斷冠心病課件-2

1、超聲心動圖診斷冠心病文檔超聲心動圖診斷冠心病文檔超聲心動圖 在冠心病中的 應用診斷急性心梗心梗并發(fā)癥診斷冠心病負荷超聲心動圖心肌灌注對比超聲心動圖心肌存活性心梗的預后收縮與舒張功能應用范圍超聲心動圖 在冠心病中的 應用診斷急性心梗心梗并發(fā)癥診斷冠心心肌缺血的表現(xiàn)心肌收縮減弱或喪失先于 ST 段改變或臨床癥狀缺血心肌可保持一定程度的活動（受附近正常心肌活動的牽拉）心肌缺血的表現(xiàn)心肌收縮減弱或喪失室壁運動分級正常左室游離壁厚度收縮期增加 40%運動減弱收縮期室壁增厚度 30%無運動收縮期室壁增厚度 40%室壁分段與評分分段16段（ 超聲心動圖學會，ASE）評分（目測法）正常 = 1 矛盾運動= 4

2、運動減低= 2 室 壁 瘤= 5無 運 動= 3室壁分段與評分分段16段（ 超聲心動圖學會，ASE）教培用超聲心動圖診斷冠心病課件_2室壁運動評分指數(shù)（WMSI） 室壁運動總分數(shù)WMSI= 觀察到的節(jié)段數(shù)正常 WMSI = 1（16/16）與核素心肌顯像的相關性前壁心梗者較高，下壁或側壁心梗范圍小者較低室壁運動評分指數(shù)（WMSI） 負荷超聲心動圖負荷超聲心動圖負 荷潘生丁起搏平板/蹬車腺苷多巴酚丁胺缺血癥狀體征心絞痛、BPST ECG灌注缺損核素、對比RWMA超聲代謝異常PET負荷試驗的類型負 荷潘生丁起搏平板/蹬車腺苷多巴酚丁胺缺血癥狀體征ST 診斷不同部位病變的敏感性（數(shù)字化）正常 = 1

3、 矛盾運動= 4先于 ST 段改變或臨床癥狀出現(xiàn)新的局部室壁運動異常（RWMA）不能充分運動者 主動脈狹窄程度新的 WMA 或無高動力性 WM 基礎 血壓、心率、ECG開始注射多巴酚丁胺：5 g/kg/min基礎 血壓、心率、ECG正常 = 1 矛盾運動= 4診斷心肌缺血 圍術期危險性評估即便無可見的機械收縮，仍有相當數(shù)量的心肌可能存活，具有恢復功能的潛力永久起搏引起心尖運動異常出現(xiàn)新的局部室壁運動異常（RWMA）運動 超聲心動圖方案基礎 血壓、心率、ECG基礎超聲圖像（靜息狀態(tài)）運動試驗，記錄運動后超聲圖像，最好在 1 分鐘內完成顯示基礎和運動后圖像回放圖像分析判斷診斷不同部位病變的敏感性（

4、數(shù)字化）運動 超聲心動圖方案基礎 運動超聲心動圖方案終點嚴重癥狀（胸痛、呼吸困難）嚴重缺血（ST 段壓低5 mm）復雜早搏或室速高血壓（收縮壓 220 mm Hg或舒張壓 120 mm Hg）低血壓（與前一級比較，降低 20 mm Hg）目標心率運動超聲心動圖方案終點03691215分鐘第1234級 ECG、HR、BP超聲圖像 運動后即刻流 程 圖03691215分鐘第1234級 教培用超聲心動圖診斷冠心病課件_2多巴酚丁胺 超聲心動圖（DSE）常見適應癥不能充分運動者 主動脈狹窄程度診斷心肌缺血 圍術期危險性評估判斷心肌存活性 其它評估心梗后的預后急診室胸痛的鑒別多巴酚丁胺 超聲心動圖（DS

5、E）常見適應癥多巴酚丁胺的特點主要興奮 1 受體大劑量使心率增快、血壓增高、心肌收縮力增強，耗氧量增加半衰期短（120秒）、作用起止迅速、負荷易于控制多巴酚丁胺的特點主要興奮 1 受體正常人在 DSE 中的心率變化正常人在 DSE 中的心率變化正常人在 DSE 中的血壓變化正常人在 DSE 中的血壓變化正常人在 DSE 中的 RPP 變化正常人在 DSE 中的 RPP 變化正常人在 DSE 中的 CO 變化正常人在 DSE 中的 CO 變化正常人在 DSE 中的SV和EF變化正常人在 DSE 中的SV和EF變化DSE 方案基礎血壓、心率、ECG基礎超聲圖像（靜息狀態(tài)）開始注射多巴酚丁胺：5 g

6、/kg/min每 3 min 逐步增加劑量到10、20、30、40 g/kg/min 或患者出現(xiàn)癥狀、不良反應或新的室壁運動異常（WMA）DSE 方案基礎血壓、心率、ECGDSE 方案在用 阻滯劑者，心率反應不滿意。當用 40 g/kg/min 多巴酚丁胺心率低于目標心率的 10% 時，用阿托品（0.2-1.0 mg i.v.）以增快心率記錄基礎狀態(tài)、低劑量 (5-10 g/kg/min)、最大劑量（或給阿托品后）及終止后的超聲圖像，比較室壁運動變化DSE 方案在用 阻滯劑者，心率反應不滿意。當用 40 DSE 方案如患者在停止用藥后出現(xiàn)不適癥狀或持續(xù)心動過速，用艾司莫爾（esmolol）通常

7、有效（0.5-1.0 mg/kg i.v.）DSE 方案如患者在停止用藥后出現(xiàn)不適癥狀或持續(xù)心動過速，用 觀察到的節(jié)段數(shù)正常人在 DSE 中的血壓變化正常人在 DSE 中的心率變化三支病變80%、100%基礎 血壓、心率、ECG無運動的室壁節(jié)段不一定為瘢痕或不可逆心肌功能異常正常 WMSI = 1（16/16）先于 ST 段改變或臨床癥狀新的 WMA 或無高動力性 WM91三支病變80%、100%大劑量使心率增快、血壓增高、心肌收縮力增強，耗氧量增加再灌注可為自發(fā)性、溶栓治療后或冠脈成形術后跨壁厚度20%缺血或梗死即使心肌收縮喪失如患者在停止用藥后出現(xiàn)不適癥狀或持續(xù)心動過速，用艾司莫爾（esm

8、olol）通常有效（0.與核素心肌顯像的相關性前壁心梗者較高，下壁或側壁心梗范圍小者較低室壁運動評分指數(shù)（WMSI）診斷不同部位病變的敏感性（數(shù)字化）DSE 方案終點目標心率出現(xiàn)新的局部室壁運動異常（RWMA）最大劑量室速或持續(xù)的室上速嚴重高血壓（收縮壓 220 mm Hg 或 舒張壓 120 mm Hg） DSE 方案終點收縮壓持續(xù)降低（較前一級降低 20 mm Hg）不能耐受的癥狀DSE 方案終點03691215分鐘5102030 ECG、HR、BP超聲圖像 118234如HR目標加用阿托品4050 g/kg/min 流 程 圖03691215分鐘5102030 局部室壁運動分析靜息負荷判

9、斷正常WM高動力狀態(tài)正常正常WM新的 WMA 或無高動力性 WM缺血WMA加重（低無或無矛盾 ）缺血WMA無變化梗死無運動運動減低或正常，雙相反應存活心肌局部室壁運動分析靜息負荷判斷正常WM高動力狀態(tài)正常正常WM教培用超聲心動圖診斷冠心病課件_2嚴重冠心病的缺血表現(xiàn)運動多巴酚丁胺WMA多部位多部位左室腔擴張一般不擴張LVEF減低可無減低ST段壓低常見不常見低血壓特異性非特異性嚴重冠心病的缺血表現(xiàn)運動多巴酚丁胺WMA多部位多部位左室腔擴假陽性與假陰性假陽性LBBB導致間隔運動異常永久起搏引起心尖運動異常高血壓反應可引起 LV 擴張和收縮功能異常心律失常假陰性運動后圖象采集延遲負荷低或心率反應小假

10、陽性與假陰性假陽性診斷可靠性作者敏感性（%）特異性（%）Anthopoulas, 19968784Marwick, 1993 8582Sawada, 19918985Marwick, 19938486協(xié)和醫(yī)院91 87診斷可靠性作者敏感性（%）特異性（%）Anthopoulas診斷可靠性診斷病變范圍的敏感性（目測、數(shù)字化）三支病變80%、100%二支病變80%、90%一支病變79%、90%診斷不同部位病變的敏感性（數(shù)字化）左前降支病變100%左回旋支病變92%右冠脈病變80%診斷可靠性診斷病變范圍的敏感性（目測、數(shù)字化）評估心肌存活性評估心肌存活性基本概念無運動的室壁節(jié)段不一定為瘢痕或不可逆心肌功能異常跨壁厚度20%缺血或梗死即使心肌收縮喪失即便無可見的機械收縮，仍有相當數(shù)量的心肌可能存活，具有恢復功能的潛力基本概念無運動的室壁節(jié)段不一定為瘢痕或不可逆心肌功能異常