支氣管哮喘診治進(jìn)展課件-2

1、支氣管哮喘的診治進(jìn)展1編輯版ppt支氣管哮喘的診治進(jìn)展1編輯版ppt據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界有億人患有哮喘根據(jù)部分城市的抽樣調(diào)查結(jié)果估算，我國至少有3萬哮喘患者哮喘流行病學(xué)2編輯版ppt據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界有億人患有哮喘哮喘流行病學(xué)2編輯版ppt哮喘治療現(xiàn)狀2008年全國城市哮喘控制現(xiàn)狀和疾病認(rèn)知程度調(diào)查顯示，哮喘的總體控制率只有28.7%另外，我國哮喘病的死亡率也很高！3編輯版ppt哮喘治療現(xiàn)狀2008年全國城市哮喘控制現(xiàn)狀和疾病認(rèn)知程度調(diào)查在中國，哮喘制約了患者的正常生活在一年中，因哮喘而需要住院或急診治療的患者33%因哮喘而失去就業(yè)機(jī)會的患者58%因哮喘而無法進(jìn)行運(yùn)動和休閑活動的患者79%因哮喘而有睡眠

2、障礙的患者68%因哮喘而改變自己原來生活方式的患者63%因哮喘而無法進(jìn)行正常的體力活動的患者74%Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-2684編輯版ppt在中國，哮喘制約了患者的正常生活在一年中，因因哮喘而失去因哮哮喘所導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失直接醫(yī)療花費(fèi) 住院花費(fèi) 加強(qiáng)護(hù)理 急診 初診治療 藥費(fèi)間接花費(fèi) 社會保險 工作量損失 上學(xué)損失 個人/家庭/社會損失5編輯版ppt哮喘所導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失直接醫(yī)療花費(fèi)間接花費(fèi)5編輯版pptGINA 治療目標(biāo)亞太地區(qū)哮喘現(xiàn)狀研究在中國的結(jié)果 不影響睡眠高達(dá)27%的哮喘患者至少每周有一次影響 不因病耽誤學(xué)習(xí)

3、或工作去年22%的成年患者誤工，49%的兒童患者耽誤 了 學(xué) 習(xí) 無需（或很少需要）醫(yī)院急診或住院33% 的患者于去年在醫(yī)院接受急診其中16%的患者在去年住院 最少(或無)需用 2激動劑 53%的患者使用速效2激動劑2002年AIRIAP研究-醫(yī)生患者低估實(shí)際癥狀 肺功能正?；蚪咏?2%以上的患者從未進(jìn)行過肺功能測試維持正常活動水平在過去的四周中，大約68%的患者在進(jìn)行體力活動時有過哮喘癥狀其中45%的患者感到哮喘限制了他們的活 動6編輯版pptGINA 治療目標(biāo)亞太地區(qū)哮喘現(xiàn)狀研究在中國的結(jié)果 不影響睡支氣管哮喘的定義是由多種細(xì)胞，包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如：嗜酸粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，

4、T淋巴細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞，氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復(fù)發(fā)作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解7編輯版ppt支氣管哮喘的定義7編輯版ppt哮喘的發(fā)病機(jī)制遺傳氣道炎癥免疫與變態(tài)反應(yīng)氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)8編輯版ppt哮喘的發(fā)病機(jī)制遺傳8編輯版ppt哮喘的發(fā)病機(jī)制Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 炎 癥危險因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道阻塞環(huán)境因素使易感的

5、個體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素使個體易于或免于發(fā)生哮喘的因素9編輯版ppt哮喘的發(fā)病機(jī)制Global Initiative for A炎癥細(xì)胞通過炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的作用炎癥細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞Th2 細(xì)胞嗜堿粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞血小板結(jié)構(gòu)細(xì)胞上皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞介質(zhì)組胺白三烯類前列腺素類PAF 激肽類腺苷內(nèi)皮縮血管肽類 一氧化氮 細(xì)胞因子炎癥趨化因子類生長因子效應(yīng)支氣管痙攣血漿滲出黏液分泌AHR結(jié)構(gòu)改變Asthma and COPD (Second Edition), 2009, Pages 399-42310編輯版ppt炎癥細(xì)胞通過炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的作用炎

6、癥細(xì)胞介質(zhì)效應(yīng)Asthma 粘液分泌過多 嗜酸性細(xì)胞 肥大細(xì)胞抗原 Th2 細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出水腫形成中性粒細(xì)胞粘 液 栓 巨噬細(xì)胞/ 樹突細(xì)胞平滑肌收縮肥大 / 增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活Barnes PJ哮喘的現(xiàn)代觀點(diǎn)11編輯版ppt粘液分泌過多 嗜酸性細(xì)胞 肥大細(xì)胞抗原 Th2 細(xì)胞血哮喘的本質(zhì)平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道Barns PJ12編輯版ppt哮喘的本質(zhì)平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受正常人哮喘病人氣管鏡下的哮喘本質(zhì)13編輯版ppt正常人哮喘病人氣管鏡下的哮喘本

7、質(zhì)13編輯版ppt急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣流可逆性癥狀哮喘惡化/加重細(xì)胞增殖細(xì)胞外基質(zhì)增多哮喘的病理生理改變14編輯版ppt急性慢性氣道增加炎癥細(xì)胞數(shù)量支氣管收縮氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。15編輯版ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空哮喘的臨床診斷通?；谝韵掳Y狀Global In

8、itiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 16編輯版ppt哮喘的臨床診斷通?；谝韵掳Y狀Global Initiati癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng) 至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性。 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性； 支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性：一秒鐘用力呼氣 容積（FEV1）增加12%以上，且FEV1增 加絕對值200ml 最大呼氣流量（PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動 率20%。除外其他疾病所引起的喘息、胸悶、咳嗽。 17編輯版ppt癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)17編輯版ppt如何選擇肺功能檢查項(xiàng)目18編輯版ppt如何選擇肺功能檢查項(xiàng)目18編輯版pp

9、t哮喘癥狀-非特異性 COPD, 心衰, 嚴(yán)重貧血, CSS(變應(yīng)性肉芽腫性血管炎) ABPA COPD,心衰,急性喉炎 任何肺疾病 COPD,心衰, 心絞痛, 肺癌反復(fù)發(fā)作的喘息氣急咳嗽胸悶19編輯版ppt哮喘癥狀-非特異性反復(fù)發(fā)作的喘息氣急咳嗽胸悶19編輯版pp診斷哮喘 -肺功能直接評價氣流受限 - 支氣管舒張可逆試驗(yàn)(+) - 峰值流速早晚變異率(20%)間接評價氣道高反應(yīng)性 - 氣道激發(fā)試驗(yàn)(+) - 運(yùn)動激發(fā)的氣道反應(yīng)性(兒童)Global Initiative for Asthma 20編輯版ppt診斷哮喘 -肺功能直接評價氣流受限 - 哮喘診斷-肺功能的可逆性實(shí)驗(yàn)吸入 2激動劑后

10、 (12%)吸入 2 激動劑前Volume (L)時間 (秒)543210012345（或FEV1增加絕對值200ml）21編輯版ppt哮喘診斷-肺功能的可逆性實(shí)驗(yàn)吸入 2激動劑后 (12%哮喘評價- 肺功能指標(biāo)（使用峰流速儀）FEV1 - % 預(yù)計(jì)值PEFR- 晨間和晚間值及變異率22編輯版ppt哮喘評價- 肺功能指標(biāo)（使用峰流速儀）FEV1 - % 預(yù)診斷哮喘-其它指標(biāo)血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)血清 IgE一般不用來診斷皮膚過敏原實(shí)驗(yàn) 對發(fā)現(xiàn)過敏原很有幫助 RAST 痰誘導(dǎo)嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù) 偶爾用來診斷哮喘 X光胸片 排除其它疾病 23編輯版ppt診斷哮喘-其它指標(biāo)血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不用來診斷皮膚過敏原實(shí)

11、驗(yàn)哮喘的診斷肺功能檢查診斷哮喘哮喘評價氣流受阻導(dǎo)致的各種癥狀和體征Global Initiative for Asthma 24編輯版ppt哮喘的診斷肺功能檢查診斷哮喘哮喘評價氣流受阻Global I哮喘的診斷支氣管哮喘的分期 急性發(fā)作期 慢性持續(xù)期 臨床緩解期25編輯版ppt哮喘的診斷支氣管哮喘的分期25編輯版ppt哮喘的診斷哮喘的分級 病情嚴(yán)重程度分級 控制水平的分級 急性發(fā)作期嚴(yán)重程度分級26編輯版ppt哮喘的診斷哮喘的分級26編輯版ppt哮喘的診斷分期與分級是哮喘診斷的重要內(nèi)容 完整的診斷應(yīng)包括： 1. 疾病的診斷：如支氣管哮喘 2. 分期：如急性發(fā)作期（重度） 3. 分級：如未控制2

12、7編輯版ppt哮喘的診斷分期與分級是哮喘診斷的重要內(nèi)容27編輯版ppt2006 GINA2006 GINA強(qiáng)調(diào)哮喘控制并明確藥物治療 可以達(dá)到控制 有非常好的證據(jù)表明：哮喘的臨床表現(xiàn)癥狀睡眠障礙日間活動受限肺功能損害急救藥物使用使用適當(dāng)?shù)乃幬镏委熆梢缘玫娇刂?8編輯版ppt2006 GINA2006 GINA強(qiáng)調(diào)哮喘控制并明確藥物治根據(jù)臨床控制狀況對哮喘分級臨床特征控制 部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)）未控制白天癥狀無（2次/周）2次任何1周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)3項(xiàng)活動受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無（2次/周）2次肺功能（PEF或FEV1）正常60 和

13、/或PaCO2(mmHg)4545SaO2（吸空氣,%）959195哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級-1支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.33編輯版ppt臨床特點(diǎn)輕度中度氣短步行說話體位可平臥喜坐位講話方式成句詞精臨床特點(diǎn)重度危重氣短休息時，嬰兒停止喂養(yǎng)時體位端坐呼吸講話方式單字精神狀態(tài)通常表現(xiàn)不安嗜睡或意識模糊呼吸頻率常30次/min輔助呼吸肌活動 及三凹征

14、常有胸腹矛盾運(yùn)動哮鳴音通常響亮無哮鳴音脈率（次/min）120心動過緩奇脈常有，25 mmHg（成人），20-40 mmHg（兒童），無，提示呼吸肌疲勞使用2激動劑后PEF預(yù)計(jì)值或個人最佳值%60%預(yù)計(jì)值或100 L/min成人或作用時間2 hPaO2(吸空氣,mmHg)60，可出現(xiàn)發(fā)紺PaCO2(mmHg)45，可出現(xiàn)呼吸衰竭SaO2（吸空氣,%）500 1000g BDP或相當(dāng)于等效劑量的激素40編輯版pptGOAL 研究設(shè)計(jì)為期1年, 分層，隨機(jī)，雙盲，平行分組研究GOAL 研究對象成人及 12歲的青少年有哮喘史 6月 在基線時哮喘沒有得到良好控制:- 4周內(nèi)有2周以上哮喘未得到控制煙齡

15、 1使用 2天，和 4 次/周每天 80% 預(yù)計(jì)值無無無不需改變治療良好控制2項(xiàng)GOAL 定義的控制無無每天 80% 預(yù)計(jì)值無無無不需改變治療完全控制GOAL Study*至少維持7周(8周評估期)43編輯版ppt日間癥狀每周*每周2天癥狀評分 1良好控制2項(xiàng)GOAL使用舒利迭ACD策略使約 80患者達(dá)到并維持哮喘控制復(fù)合指標(biāo)Bateman ED et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 8368449未控制完全控制(40%)良好控制 (40%)控制改善 (20%) 治療后治療前患者（n = 3416） 層1 未使用激素層2 使用低劑量激素層3 使

16、用中等劑量激素 44編輯版ppt使用舒利迭ACD策略使約 80患者達(dá)到并維持哮喘控制復(fù)合01234560.20.81.000.60.47 周2 周112周89101112137沙美特羅/氟替卡松氟替卡松以往吸入低劑量糖皮質(zhì)激素（層2）患者首次達(dá)到良好控制的周數(shù)達(dá)到控制的患者比例使用舒利迭ACD使患者更早實(shí)現(xiàn)哮喘控制Bateman ED et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 836844945編輯版ppt01234500.60.47 周2 周1使用舒利迭ACD使患者應(yīng)用較小劑量激素即可達(dá)到哮喘控制0第1階段獲得良好控制的患者百分比舒利迭 500舒

17、利迭 250氟替卡松 500氟替卡松 250舒利迭 100氟替卡松 100未使用激素 (層1)低劑量 ICS (層2)中等劑量 ICS (層3)20804060Bateman ED et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 836844946編輯版ppt使用舒利迭ACD使患者應(yīng)用較小劑量激素即可達(dá)到哮喘控制0GOAL 告訴我們什么?80%的患者達(dá)到指南定義的哮喘良好控制50%的患者可以得到完全控制聯(lián)合應(yīng)用（ICS+LABA）比單純使用ICS能使更多的患者、通過更少的激素量、更快的達(dá)到哮喘控制。47編輯版pptGOAL 告訴我們什么?80%的患者達(dá)到

18、指南定義的哮喘良好控注：綜合所有治療，使用對數(shù)對患者基線情況和性別進(jìn)行了計(jì)算*氣道高反應(yīng)性(AHR)消失：PC208 mg/mL研究年基線1 年2 年3 年% 患者020406080100無癥狀天數(shù)75% 的患者數(shù) PEF正常值的患者數(shù)PC20M乙酰膽堿PC201.01.52.02.53.03.5LUNDBACK研究證實(shí)，大多數(shù)患者(使用舒利迭)治療3年持續(xù)改善哮喘指標(biāo)和炎癥Lundback B et al, Respiratory Medicine 2006;100:2維持治療3年，除了改善癥狀和肺功能外，更重要的是持續(xù)降低大多數(shù)患者的AHR，并使1/3的患者AHR消失*48編輯版ppt注：

19、綜合所有治療，使用對數(shù)對患者基線情況和性別進(jìn)行了計(jì)算研究哮喘是可以控制的！49編輯版ppt哮喘是可以控制的！49編輯版ppt為達(dá)到哮喘控制的治療方案2006 GINA控制：維持并確定最低控制治療級別部分控制：考慮升級治療以達(dá)到哮喘控制未控制：升級治療直至達(dá)到哮喘控制50編輯版ppt為達(dá)到哮喘控制的治療方案2006 GINA控制：部分控制：未2006 GINA2006 GINA強(qiáng)調(diào)哮喘控制并明確藥物治療 可以達(dá)到控制 有非常好的證據(jù)表明：哮喘的臨床表現(xiàn)癥狀睡眠障礙日間活動受限肺功能損害急救藥物使用使用適當(dāng)?shù)乃幬镏委熆梢缘玫娇刂?1編輯版ppt2006 GINA2006 GINA強(qiáng)調(diào)哮喘控制并明確

20、藥物治根據(jù)臨床控制狀況對哮喘分類臨床特征控制 部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)）未控制白天癥狀無（2次/周）2次任何1周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)3項(xiàng)活動受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無（2次/周）2次肺功能（PEF或FEV1）正常60 和/或PaCO2(mmHg)4545SaO2（吸空氣,%）959195哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級-1支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and p

21、revention. Updated 2008.54編輯版ppt臨床特點(diǎn)輕度中度氣短步行說話體位可平臥喜坐位講話方式成句詞精臨床特點(diǎn)重度危重氣短休息時，嬰兒停止喂養(yǎng)時體位端坐呼吸講話方式單字精神狀態(tài)通常表現(xiàn)不安嗜睡或意識模糊呼吸頻率常30次/min輔助呼吸肌活動 及三凹征常有胸腹矛盾運(yùn)動哮鳴音通常響亮無哮鳴音脈率（次/min）120心動過緩奇脈常有，25 mmHg（成人），20-40 mmHg（兒童），無，提示呼吸肌疲勞使用2激動劑后PEF預(yù)計(jì)值或個人最佳值%60%預(yù)計(jì)值或100 L/min成人或作用時間2 hPaO2(吸空氣,mmHg)60，可出現(xiàn)發(fā)紺PaCO2(mmHg)45，可出現(xiàn)呼吸衰

22、竭SaO2（吸空氣,%）800 ug/天 皮膚變薄和容易挫傷 口腔鵝口瘡 (2-5%病人)- 同用抗生素時更嚴(yán)重- 如用儲霧罐和吸藥后漱口可降低發(fā)生率 聲音嘶啞( 作用機(jī)理： 舒張氣道平滑肌 增加粘液纖毛清除功能 降低血管通透性 調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放 具體藥物： 短效：特布它林（喘康速、博利康尼 ） 沙丁胺醇（萬托林） 長效：沙美特羅 福莫特羅 用法： 吸入、霧化、口服不良反應(yīng)：心悸、骨骼肌震顫、低血鉀2、2受體激動劑71編輯版ppt 作用機(jī)理： 舒張氣道平滑肌2、2受體激動劑71編輯版 有資料表明 ：長效2受體激動劑和糖皮質(zhì)激素兩者在分子水平有相互協(xié)同作用。 因此吸入長效的2受

23、體激動劑與激素之間的相互協(xié)同及互補(bǔ)作用已被在細(xì)胞水平的研究闡明，兩種藥物的聯(lián)合應(yīng)用較單獨(dú)用藥更有效。但不建議2受體激動劑單獨(dú)使用！關(guān)于治療支氣管哮喘藥物的新進(jìn)展72編輯版ppt 有資料表明 ：長效2受體激動劑和糖皮質(zhì)激素與2受體激動劑之間的相互作用2-受體 激素對2-受體的作用 激素受體激素抗炎作用 長效2-激動劑對激素受體的作用長效2-受體激動劑支氣管擴(kuò)張作用Barnes Nice 200173編輯版ppt激素與2受體激動劑之間的相互作用2-受體激素受體激素抗炎世界上第一個復(fù)方制劑產(chǎn)品-舒利迭HOOCOC2H5C=0COSCH2FOCH3FF吸入長效2受體激動劑-沙美特羅CHCH2NHCH2

24、OHOH OOHCH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2CH2 CH2 CH2 CH2吸入激素-丙酸氟替卡松準(zhǔn)納器74編輯版ppt世界上第一個復(fù)方制劑產(chǎn)品-舒利迭HOOCOC2H5C=0作用機(jī)理： 舒張支氣管平滑肌 強(qiáng)心利尿 興奮呼吸中樞 增加呼吸肌耐力 低濃度有抗炎作用和免疫調(diào)節(jié)作用用法：口服，靜脈注射特點(diǎn): 1.治療窗窄,個體差異大 2.安全有效血藥濃度為6-15mg/L 3.喹諾酮,大環(huán)內(nèi)酯類等藥物影響其代謝3、茶 堿75編輯版ppt作用機(jī)理： 舒張支氣管平滑肌3、茶 堿75編輯版ppt 作用機(jī)理：降低迷走神經(jīng)張力、舒張支氣管 具體藥物：溴化異丙托品（愛全樂） 噻托溴胺(思力華-長效M3+M1) 特點(diǎn): 1. 比2受體激動劑作用 起效慢 2. 不易產(chǎn)生耐藥4、抗膽堿藥物76編輯版ppt 作用機(jī)理：降低迷走神經(jīng)張力、舒張支氣管4、抗膽堿藥物76編5. 白三烯受體拮抗劑在哮喘中的作用1:LTRA的抗炎作用與ICS互補(bǔ),盡管ICS有廣泛的抗炎作用,但哮喘患者氣道產(chǎn)生的白三烯不能夠被ICS抑制2:LTRA有抗氣道重塑的作用3:不僅能改善通氣功能,而且能改善小氣道功能4:對上下呼吸道同時有治療作用(