支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)課件

1、支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)哮喘的定義慢性氣道變應(yīng)性炎癥 (airway allergic inflammation,AAI)氣道高反應(yīng)性 (airway hyperresponsiveness,AHR)可逆性氣流受限 (reversible airflow limitation)支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)2哮喘的定義慢性氣道變應(yīng)性炎癥支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)2哮喘的誘發(fā)因素過(guò)敏原：花粉、屋塵、螨蟲、真菌等呼吸道感染：病毒感染、支原體感染氣候與理化因素：冷空氣、大氣污染藥物：解熱鎮(zhèn)痛劑(aspirin induced asthma,AIA)、-受體阻滯劑胃-食管反流精神因素、內(nèi)分泌、運(yùn)動(dòng)等支氣管哮喘

2、醫(yī)學(xué)知識(shí)3哮喘的誘發(fā)因素過(guò)敏原：花粉、屋塵、螨蟲、真菌等支氣管哮喘醫(yī)學(xué)哮喘的發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)4哮喘的發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子及神經(jīng)調(diào)急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣道可逆性癥狀哮喘惡化/加重細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì)哮喘急慢性炎癥的不同機(jī)制支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)5急性慢性氣道增加炎癥細(xì)胞數(shù)量支氣管收縮氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降哮喘的臨床表現(xiàn)癥狀： 反復(fù)發(fā)作性喘息 呼氣

3、性呼吸困難 發(fā)作性胸悶或咳嗽 夜間或凌晨發(fā)作或加重 可自行緩解或用支氣管擴(kuò)張藥緩解體征： 發(fā)作時(shí)雙肺聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)6哮喘的臨床表現(xiàn)癥狀：支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)6肺功能檢查項(xiàng)目：1.支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 2. 24h峰呼氣流速(PEF)變異率 3. 支氣管激發(fā)試驗(yàn)意義：哮喘的診斷、病情評(píng)估、疾病進(jìn)展、 預(yù)后及治療反應(yīng)等支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)7肺功能檢查項(xiàng)目：1.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)7哮喘的肺功能檢查 1.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性 FEV1預(yù)計(jì)值80%,FEV1/FVC%70% FEV1改善率 100% 判定標(biāo)準(zhǔn)：用藥后FEV1改善率12為陽(yáng)性 用藥后FEV1增加值200m

4、lPost FEV1 - Pre FEV1Pre FEV1支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)8哮喘的肺功能檢查 1.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性Post FEV1哮喘的肺功能檢查2.PEF和24小時(shí)PEF日變率 PEF預(yù)計(jì)值80 哮喘緩解期，停用支氣管擴(kuò)張劑 禁忌征： 心肺功能不全、高血壓、甲亢等 肺功能異常，F(xiàn)EV1預(yù)計(jì)值80 哮喘發(fā)作期 實(shí)驗(yàn)方法：藥物吸入激發(fā)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn) 判定標(biāo)準(zhǔn)：潮氣法：PC20-FEV18mg/ml 計(jì)量法：His PD20-FEV17.8umol/L Mch PD20-FEV112.8umol/L 支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)10哮喘的肺功能檢查 3. 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性支氣管哮喘醫(yī)學(xué)如何選擇肺

5、功能檢查項(xiàng)目支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)11如何選擇肺功能檢查項(xiàng)目支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)11其它實(shí)驗(yàn)室輔助檢查外周血Eos升高血清總IgE水平升高特異性變應(yīng)原檢測(cè)（SPT、特異性IgE）誘導(dǎo)痰Eos升高胸部X線：過(guò)度充氣狀態(tài)，鑒別診斷重要性血?dú)夥治觯合毙园l(fā)作的嚴(yán)重程度判斷支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)12其它實(shí)驗(yàn)室輔助檢查外周血Eos升高支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)12診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、 物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽。臨

6、床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管 舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）12 % 以上，且FEV1增加絕對(duì)值200 ml ；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20 %。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)13診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息

7、、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空不典型哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘(Cough variant asthma, CVA)哮喘合并胃食道反流（Asthma with gastro-esphgeal reflux )運(yùn)動(dòng)型哮喘（Exercise induced asthma, EIA）藥物性哮喘（Drug induced asthma, DIA）職業(yè)性哮喘（Occupational asthma, OA）支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)14不典型哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘(Cough variant 哮喘診斷的分期 急性發(fā)作期：喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難肺功能以呼氣流

8、速降低為特征慢性持續(xù)期：在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和不同程度地出現(xiàn)癥狀緩解期：經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)15哮喘診斷的分期 急性發(fā)作期：喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然哮喘的分級(jí)哮喘的分級(jí)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,31(.3):177-185支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)16哮喘的分級(jí)哮喘的分級(jí)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 分 級(jí)臨 床 特 點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級(jí)）癥狀每周1次，短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀每月2次FEV180%預(yù)計(jì)值或PEF80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20%輕度持續(xù)（第2級(jí)）癥狀每周

9、1次，但每月2次，但30%重度持續(xù)（第4級(jí)）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)體力活動(dòng)受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀FEV160%預(yù)計(jì)值或PEF30%病情嚴(yán)重程度的分級(jí)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,31(.3):177-185支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)17 分 級(jí)臨 床 特 點(diǎn)間歇狀態(tài)癥狀2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常或正常預(yù)計(jì)值/本人最佳值的80%2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常 10002000 g 8001600g 5001000 g應(yīng)根據(jù)病人對(duì)治療的反應(yīng)來(lái)決定給予藥物的劑量，這是最重要的。全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2006年)支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)25吸入激素使用劑量換算表(成人每日

10、)藥物二丙酸倍氯米松低劑量中白三烯調(diào)節(jié)劑適應(yīng)癥： 激素不能控制的哮喘 阿司匹林哮喘 上氣道疾?。ㄟ^(guò)敏性鼻炎、鼻息肉）伴發(fā)的哮喘 運(yùn)動(dòng)性哮喘藥物：白三烯受體拮抗劑孟魯司特 （順爾寧）10mg、4mg支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)26白三烯調(diào)節(jié)劑適應(yīng)癥：支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)26其它藥物炎癥細(xì)胞膜穩(wěn)定藥 對(duì)季節(jié)、運(yùn)動(dòng)、過(guò)敏因素有關(guān)哮喘的預(yù)防 色甘酸鈉或奈多克羅米吸入組胺受體阻斷藥：慢性輕癥、季節(jié)性、過(guò)敏性哮喘的預(yù)防 酮替芬、氯雷他定、依巴斯汀、西替利嗪支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)27其它藥物炎癥細(xì)胞膜穩(wěn)定藥支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)272-受體激動(dòng)劑應(yīng)用: 控制哮喘急性發(fā)作首選的治療藥物劑型：吸入、口服、注射作用時(shí)間：短效、長(zhǎng)效副

11、作用：口服制劑心悸、骨骼肌震顫等支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)282-受體激動(dòng)劑應(yīng)用: 控制哮喘急性發(fā)作首選的治療藥物支氣管吸入型2-受體激動(dòng)劑萬(wàn)托林氣霧劑（沙丁胺醇，MDI） 200ug200喘寧碟（沙丁胺醇干粉劑） 200ug815萬(wàn)托林霧化溶液 0.05% 20ml喘康速氣霧劑（特布他林，MDI） 250ug200 博利康尼都保（特布他林干粉劑）250ug100博利康尼霧化溶液 5mg/2ml施立穩(wěn)氣霧劑（沙美特羅，MDI） 50ug200施立碟（沙美特羅干粉劑） 50ug415奧克斯都保(福莫特羅干粉劑) 4.5ug60支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)29吸入型2-受體激動(dòng)劑萬(wàn)托林氣霧劑（沙丁胺醇，MDI） 2

12、0抗膽堿藥作用機(jī)制：膽堿能受體拮抗劑，降低迷走神經(jīng)興奮性，舒張支氣管平滑肌，減少痰液分泌劑型：氣霧劑（短效）、干粉劑（長(zhǎng)效）霧化吸入溶液短效制劑起效稍慢于2-激動(dòng)劑，副作用少，與2-激動(dòng)劑聯(lián)合作用更好副作用：重度前列腺肥大、閉角性青光眼等禁用支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)30抗膽堿藥作用機(jī)制：膽堿能受體拮抗劑，降低迷走神經(jīng)興奮性，舒張抗膽堿制劑愛(ài)全樂(lè)(溴化異丙托品) 氣霧劑: 20ug200 水溶液(0.025%): 0.5mg/2ml可必特(溴化異丙托品沙丁胺醇) 氣霧劑: 20ug200、20ug100 水溶液：2ml/支思力華(噻托溴銨干粉劑) 干粉劑:18ug10支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)31抗膽堿制劑愛(ài)

13、全樂(lè)(溴化異丙托品)支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)31茶堿制劑靜脈：用于哮喘急性發(fā)作 氨茶堿 0.25/支， 多索茶堿(安塞瑪) 0.1/支口服： 短效：氨茶堿、復(fù)方茶堿片、阿斯美、AEA 適于輕中度哮喘 長(zhǎng)效：舒氟美 0.1/片、安塞瑪 0.2/片 血藥濃度穩(wěn)定，作用持久，適用于 控制夜間哮喘發(fā)作注意：與大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類抗生素、西咪替丁等 聯(lián)用使茶堿血藥濃度增加 支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)32茶堿制劑靜脈：用于哮喘急性發(fā)作 支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)32支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)課件Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management a

14、nd Prevention 2006降低增加第一步第二步第三步第四步第五步控制部分控制未控制哮喘惡化控制水平維持并找到最低的治療步驟考慮升級(jí)治療達(dá)到控制升級(jí)直到控制對(duì)惡化的治療治療需采取的步驟降低增加治療步驟哮喘治療方案支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)34Global Initiative for Asthma: 哮喘教育 環(huán)境控制哮喘五步治療方案緩釋茶堿低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中/高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑（受體拮抗劑或合成抑制劑）口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中/高劑量ICS加長(zhǎng)效2-激動(dòng)劑低劑量ICS加長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)加用一種或多種加用一種或多種選擇一種

15、選擇一種可選擇控制藥物按需使用速效2-激動(dòng)劑 按需使用速效2-激動(dòng)劑第一步第二步第三步第四步第五步增加降低Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006低劑量ICS加緩釋茶堿支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)35哮喘教育 環(huán)境控制哮喘五步治療方案緩釋茶堿低劑量ICS抗 哮喘長(zhǎng)期管理的途徑Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006治療并達(dá)到哮喘控制監(jiān)測(cè)并維

16、持哮喘控制評(píng)估哮喘控制水平支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)36 哮喘長(zhǎng)期管理的途徑Global Initiative哮喘的預(yù)防脫離過(guò)敏原避免誘發(fā)因素免疫療法（脫敏治療）支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)37哮喘的預(yù)防脫離過(guò)敏原支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)37哮喘急性發(fā)作的診斷和處理支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)38哮喘急性發(fā)作的診斷和處理支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)38哮喘急性重度發(fā)作的診斷嚴(yán)重發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)不緩解嚴(yán)重的呼吸困難哮鳴音消失,呼吸音減弱甚至消失意識(shí)障礙紫紺明顯,常規(guī)氧療不能緩解奇脈,頸靜脈怒張,BP,心率120次/分血?dú)夥治?PaO2 進(jìn)行性下降,PaCO2并發(fā)肺不張、氣胸、縱膈氣腫支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)39哮喘急性重度發(fā)作的診斷嚴(yán)重發(fā)作持續(xù)時(shí)

17、間長(zhǎng)不緩解支氣管哮喘醫(yī)學(xué)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率（次/min）100100120120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無(wú)，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg無(wú)，提示呼吸肌疲勞使用2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用時(shí)間2 hPaO2

18、(吸空氣,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空氣,%）95919590pH降低哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)40臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可哮喘急性發(fā)作的治療治療目的盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作處理原則嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)積極使用支氣管舒張劑早期使用全身性糖皮質(zhì)激素吸氧（需要時(shí)）人工通氣的準(zhǔn)備支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for as

19、thma management and prevention. Updated 2008.支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)41哮喘急性發(fā)作的治療治療目的支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸 重癥哮喘發(fā)作的治療-常規(guī)治療常規(guī)治療方法：氧療建立靜脈通道，糾正脫水2 受體激動(dòng)劑/聯(lián)合抗膽堿能藥壓縮空氣或氧氣為動(dòng)力的霧化溶液吸入經(jīng)呼吸機(jī)進(jìn)氣管道的側(cè)管霧化吸入MDI儲(chǔ)霧罐（spacer)氨茶堿/多索茶堿糖皮質(zhì)激素：首選甲強(qiáng)龍和琥珀酸氫考早期、足量、 靜脈、短程支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)42 重癥哮喘發(fā)作的治療-哮喘急性發(fā)作時(shí)的支氣管擴(kuò)張治療短效2-激動(dòng)劑：48噴/24小時(shí) 1次 在醫(yī)生指導(dǎo)下 水溶液5mg/20min 1次3 霧化吸入抗膽堿制劑：46噴/6h 1次 或在急診室 1次/20min 3 霧化吸入水溶液500ug 1次/20min 然后隔24小時(shí)1次GINA 2006支氣管哮喘醫(yī)學(xué)知識(shí)43哮喘急性發(fā)作時(shí)的支氣管擴(kuò)張治療短效2-激動(dòng)劑：48噴/2茶堿類藥物靜脈應(yīng)用氨茶堿負(fù)荷劑量：4-6mg/kg 緩慢靜脈注射 滴注速度0.25mg/kg/分鐘維持劑量：以每小時(shí)0.6-0.8mg/kg的速率靜滴有效,安全的血藥濃度范圍:6-15mg/L支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strat