損傷控制課件

1、 多發(fā)傷救治進(jìn)展“損傷控制”手術(shù) 多發(fā)傷救治進(jìn)展“損傷控制”手術(shù)背景“大出血惡性循環(huán)”和“死亡三角”背景“大出血惡性循環(huán)”和“死亡三角”“損傷控制”概念 “應(yīng)急手術(shù)”、“簡(jiǎn)略手術(shù)”、“計(jì)劃性再手術(shù)”、“分期手術(shù)”1993年Rotondo 提出“damge control, DC” the capacity of a ship to absorb damage and maintain mission integrity少數(shù)傷員生理潛能臨近或已達(dá)極限, 雖然技術(shù)上能達(dá)到創(chuàng)傷一期修復(fù)和重建, 但做大而復(fù)雜的外科手術(shù)則超過(guò)傷員生理潛能極限, 必須采取保存生命為主要目標(biāo)的分期處理方案“損傷控制”概念

2、“應(yīng)急手術(shù)”、“簡(jiǎn)略手術(shù)”、“計(jì)劃性再手術(shù)DC指征 凝血功能障礙 損傷模式 對(duì)液體復(fù)蘇反應(yīng)情況 出血量估計(jì) 合并損傷 Cosgriff 預(yù)測(cè)模型DC指征 凝血功能障礙結(jié)腸損傷后手術(shù)方式的選擇上仍無(wú)定論結(jié)腸損傷術(shù)后腹腔感染發(fā)生率仍高達(dá)30左右Second-look procedureCholecystectomy (may be done at second-look)直接縫合或用線(xiàn)性閉合器關(guān)閉橫斷的腸管再灌注導(dǎo)致腸管腫脹明顯者，可在應(yīng)用利尿劑后延遲到4872小時(shí)后再次手術(shù)級(jí)以下IAP增高（25mmHg)是可耐受的，級(jí) (2635mmHg)以上IAP增高需要緊急處理，包括切口減張，而級(jí)（35mm

3、Hg）則反映腹內(nèi)存在動(dòng)脈出血，需要緊急剖腹手術(shù)誘發(fā)心律不齊、降低心輸出量、增加全身血管抵抗、改變氧離曲線(xiàn)、加重凝血功能障礙腸切除和腸吻合手術(shù)應(yīng)該限制或延期進(jìn)行即先以人工合成補(bǔ)片（聚丙烯、ePTFE、乳膠和硅膠材料）與筋膜無(wú)張力縫合，23周后在肉芽組織上行植皮術(shù)級(jí)以下IAP增高（25mmHg)是可耐受的，級(jí) (2635mmHg)以上IAP增高需要緊急處理，包括切口減張，而級(jí)（35mmHg）則反映腹內(nèi)存在動(dòng)脈出血，需要緊急剖腹手術(shù)Current Study（n=21）DC期控制血管出血Left renal vein在胸外傷、泌尿系統(tǒng)損傷、周?chē)軗p傷和骨科病人救治中的應(yīng)用持續(xù)性動(dòng)靜脈分流復(fù)溫技術(shù)如

4、果填塞后出血得到控制，此時(shí)應(yīng)該最大限度地恢復(fù)凝血功能，包括使用血小板、新鮮血漿、a因子等，這比手術(shù)本身更為符合損傷控制原則Johnson J, Gracias V, Schwab C, et al.損傷控制策略控制出血 控制污染 簡(jiǎn)易關(guān)閉切口 復(fù)溫 液體復(fù)蘇 器官功能支持解除填塞 確定性修復(fù)關(guān)閉腹腔DC期 DC期 DC期ORangiography suiteICUOR結(jié)腸損傷后手術(shù)方式的選擇上仍無(wú)定論損傷控制策略控制出血 DC期填塞常用的基本技術(shù)對(duì)臟器表面出血或凝血功能障礙時(shí)的非機(jī)械性出血有明確的止血的效果 如果填塞后出血得到控制，此時(shí)應(yīng)該最大限度地恢復(fù)凝血功能，包括使用血小板、新鮮血漿、a因

5、子等，這比手術(shù)本身更為符合損傷控制原則 DC期填塞常用的基本技術(shù)DC期控制血管出血 結(jié)扎 修補(bǔ) 腔內(nèi)分流 氣囊導(dǎo)管填塞 暫時(shí)性?shī)A閉主動(dòng)脈 放射介入技術(shù)DC期控制血管出血 結(jié)扎Abdominal vessel ligation and expected complication vesselcomplicationrecommendationsCeliac axisNoneSplenic artery None if short gastric vessels intactCommon hepatic ateryNone if portal vein intact;possible gallbl

6、adder ischemiaCholecystectomy (may be done at second-look)Superior mesenteric arteryBowel ischemiaSecond-look procedureSuperior mesenteric veinBowel ischemiaSecond-look procedurePortal veinBowel ischemiaSecond-look procedureSuprarenal inferior vena cavaPossible renal failureWrap and elevate legs; as

7、sess for compartment syndromeInfrarenal inferior vena cavaLower extremity edemaWrap and elevate legs; assess for compartment syndromeLeft renal veinNoneRight renal veinRenal ischemiaNephrectomyCommon and external iliac arteryLower extremity ischemiaIpsilateral calf fasciotomies or extra-anatomic byp

8、assCommon and external iliac veinLower extremity edemaWrap and elevate legsInternal iliac veinNoneAbdominal vessel ligation and DC期控制污染 直接縫合或用線(xiàn)性閉合器關(guān)閉橫斷的腸管 腸切除和腸吻合手術(shù)應(yīng)該限制或延期進(jìn)行DC期控制污染 直接縫合或用線(xiàn)性閉合器關(guān)閉橫斷的腸管DC期切口暫時(shí)關(guān)閉原則上，初次手術(shù)后不應(yīng)該縫合筋膜，以防術(shù)后出現(xiàn)腹腔間隙綜合癥（ACS），并有利于確定性手術(shù)后的切口關(guān)閉 可使用消毒滅菌、不與腸管漿膜發(fā)生粘連的硅膠片、塑料袋或人工合成補(bǔ)片暫時(shí)關(guān)閉切口D

9、C期切口暫時(shí)關(guān)閉原則上，初次手術(shù)后不應(yīng)該縫合筋膜，以防AngiographyDC期控制血管出血再灌注導(dǎo)致腸管腫脹明顯者，可在應(yīng)用利尿劑后延遲到4872小時(shí)后再次手術(shù)可使用消毒滅菌、不與腸管漿膜發(fā)生粘連的硅膠片、塑料袋或人工合成補(bǔ)片暫時(shí)關(guān)閉切口在胸外傷、泌尿系統(tǒng)損傷、周?chē)軗p傷和骨科病人救治中的應(yīng)用Common and external iliac artery克服體外循環(huán)時(shí)應(yīng)用肝素抗凝的缺點(diǎn)，更有效地提高體溫（45/h），復(fù)溫血液直接灌流器官而不損耗自身能量，提高了代謝效果在胸外傷、泌尿系統(tǒng)損傷、周?chē)軗p傷和骨科病人救治中的應(yīng)用Right renal veinClosure skin or

10、 fascia克服體外循環(huán)時(shí)應(yīng)用肝素抗凝的缺點(diǎn)，更有效地提高體溫（45/h），復(fù)溫血液直接灌流器官而不損耗自身能量，提高了代謝效果首次手術(shù)腹腔污染嚴(yán)重者應(yīng)適當(dāng)提前DC期切口暫時(shí)關(guān)閉Internal iliac vein持續(xù)性動(dòng)靜脈分流復(fù)溫技術(shù)DC期復(fù)溫 低溫原因 體溫35是預(yù)測(cè)病人死亡率的獨(dú)立因素 誘發(fā)心律不齊、降低心輸出量、增加全身血管抵抗、改變氧離曲線(xiàn)、加重凝血功能障礙 復(fù)溫方法持續(xù)性動(dòng)靜脈分流復(fù)溫技術(shù) 克服體外循環(huán)時(shí)應(yīng)用肝素抗凝的缺點(diǎn)，更有效地提高體溫（45/h），復(fù)溫血液直接灌流器官而不損耗自身能量，提高了代謝效果 AngiographyDC期復(fù)溫 低溫原因DC期腹腔間隙綜合癥 Ert

11、el報(bào)道311例DC病人中17例病人發(fā)生ACS，其中有8例（47.1）有腹腔填塞 Meldrum 報(bào)道145例DC病人21例發(fā)生ACS，其中14例（67）有腹腔填塞級(jí)以下IAP增高（25mmHg)是可耐受的，級(jí) (2635mmHg)以上IAP增高需要緊急處理，包括切口減張，而級(jí)（35mmHg）則反映腹內(nèi)存在動(dòng)脈出血，需要緊急剖腹手術(shù) DC期腹腔間隙綜合癥 Ertel報(bào)道311例DC病人中1DC期再次手術(shù)時(shí)機(jī) 一般在首次手術(shù)2448h后，病人體溫、微循環(huán)以及凝血功能改善后進(jìn)行 如果存在進(jìn)行性出血或ACS，應(yīng)及早進(jìn)行再次手術(shù) 首次手術(shù)腹腔污染嚴(yán)重者應(yīng)適當(dāng)提前 再灌注導(dǎo)致腸管腫脹明顯者，可在應(yīng)用利尿

12、劑后延遲到4872小時(shí)后再次手術(shù)DC期再次手術(shù)時(shí)機(jī) 一般在首次手術(shù)2448h后，病人體DC期胃腸損傷處理 結(jié)腸損傷術(shù)后腹腔感染發(fā)生率仍高達(dá)30左右 結(jié)腸損傷后手術(shù)方式的選擇上仍無(wú)定論 結(jié)腸損傷后實(shí)施一期修補(bǔ)或腸切除和吻合的安全性已經(jīng)得到前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的證實(shí)，甚至Dente等在一項(xiàng)多因素分析研究中認(rèn)為造口術(shù)是結(jié)腸損傷后腹腔內(nèi)感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 DC期胃腸損傷處理 結(jié)腸損傷術(shù)后腹腔感染發(fā)生率仍高達(dá)30DC期腹壁切口關(guān)閉 超過(guò)85的病人可以確切關(guān)閉切口 912個(gè)月后進(jìn)行腹壁疝的修補(bǔ) 腹壁分期重建 即先以人工合成補(bǔ)片（聚丙烯、ePTFE、乳膠和硅膠材料）與筋膜無(wú)張力縫合，23周后在肉芽組織上行

13、植皮術(shù) 存在的問(wèn)題 DC期腹壁切口關(guān)閉 超過(guò)85的病人可以確切關(guān)閉切口DC發(fā)展在胸外傷、泌尿系統(tǒng)損傷、周?chē)軗p傷和骨科病人救治中的應(yīng)用 Shapiro等綜述19761998有關(guān)DC的33篇文獻(xiàn)報(bào)道，總體死亡率為50，術(shù)后并發(fā)癥率為40 在有經(jīng)驗(yàn)的創(chuàng)傷中心DC病人的總體的存活率已經(jīng)由1990年代初的58提高到1990年代末的90 DC發(fā)展在胸外傷、泌尿系統(tǒng)損傷、周?chē)軗p傷和骨科病人救治中Evolution in damage control for exanguinating penetrating abdominal injury Current Study（n=21）Historical

14、 Study(n=24)period1997200019881991ISS30.415.324.27.7TOR34.91.432.91.4PRBCs at DC11.28.322.711.6ICU PT-on arrival15.21.519.69.2ICU PTT-on arrival36.810.070.439.5Angiography 4 cases No Abdominal coverageVacuum pac dressingClosure skin or fasciaACS07？Colonic injury 7 colonic anastomoses, 2 primary repairs/107 colostomies, no colonic anastomoses and repairs/7septic complications 32%29%Survival rate90%(19/21)58%(14/24)Johnson J, Gracias V, Schwab C, et al. J Trauma 200