胸腔積液教案課件

1、胸腔積液教案課件本課目錄胸膜腔結(jié)構(gòu)及胸腔積液形成的機(jī)制胸腔積液的臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、積液實(shí)驗(yàn)室分析、其他檢查）胸腔積液的診斷和鑒別診斷胸腔積液的治療本課目錄胸膜腔結(jié)構(gòu)及胸腔積液形成的機(jī)制胸膜腔示意圖1 胸膜腔是一個(gè)位于肺和胸 壁之間的潛在腔隙胸膜腔示意圖1 胸膜腔是一個(gè)位于肺和胸 壁之間的潛在腔隙胸膜腔示意圖2胸膜腔示意圖2人胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖 壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜 （體循環(huán)） （體循環(huán)/肺循環(huán)）SCSCPCSC微絨毛 肺泡 肺泡肺泡 肺間質(zhì)淋巴管單向瓣壁層淋巴管淋巴管微孔人胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖 壁層胸膜 壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜人體正常情況下影響液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對(duì)比(cmH2O)35

2、靜水壓30胸腔內(nèi)負(fù)壓5靜水壓24膠體壓34膠體滲透壓5膠滲壓3429292935-29=629-29=0胸水循環(huán)的機(jī)制 壁層胸膜 病因和發(fā)病機(jī)制 What causes Pleurisy？毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高-漏出液毛細(xì)血管通透性增加 -滲出液毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低-漏出液壁層胸膜淋巴引流障礙-滲出液損傷 -血胸/膿胸/乳糜胸病因和發(fā)病機(jī)制 What causes Pleurisy？本課目錄胸膜腔結(jié)構(gòu)及胸腔積液形成的機(jī)制胸腔積液的臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、積液實(shí)驗(yàn)室分析、其他檢查）胸腔積液的診斷和鑒別診斷胸腔積液的治療本課目錄胸膜腔結(jié)構(gòu)及胸腔積液形成的機(jī)制臨 床 表 現(xiàn)clinical mani

3、festatoins臨 床 表 現(xiàn)癥狀(symptoms) 呼吸困難(dyspnea) 胸痛(Chest pain) 咳嗽(cough) 同側(cè)呼吸受限(ipsilateral restriction of chest wall motion ) 注意 ： 積液量不同, 臨床表現(xiàn)不同 病因不同，其癥狀有所差別癥狀(symptoms)結(jié)核性胸腔積液（tuberculosis pleural effusion ）多見(jiàn)于青年人常有發(fā)熱、干咳、胸痛隨著胸水量增加胸痛可緩解，但胸悶氣促加重結(jié)核性胸腔積液多見(jiàn)于青年人惡性胸腔積液(malignant pleural effusion) 多見(jiàn)于中年以上 一般無(wú)

4、發(fā)熱 胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤 的癥狀惡性胸腔積液 多見(jiàn)于中年以上體征(signs)少量：不明顯，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音；中至大量原發(fā)疾病的體征胸腔積液教案課件 輔助檢查(examinations)胸部X線檢查(radiograph)B超檢查（ultrasound）胸腔穿刺（thoracentesis)胸液檢查胸膜活檢(pleural biopsy）纖維支氣管鏡（bronchoscope）胸腔鏡/開(kāi)胸術(shù)（thoracoscope） 輔助檢查(examinations)一、影像學(xué)檢查肋膈角變鈍右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高低的弧形影一、影像學(xué)檢查肋膈角變鈍右側(cè)肺野一致性密

5、度增高影大量積液表現(xiàn)為整個(gè)患側(cè)密度增高影，縱隔推向健側(cè)大量積液表現(xiàn)為整個(gè)患側(cè)密度增高影，縱隔推向健側(cè)包裹性積液包裹性積液二、B超示胸腔積液定位、定量、引導(dǎo)穿刺二、B超示胸腔積液定位、定量、引導(dǎo)穿刺三、胸液實(shí)驗(yàn)室檢查分析(laboratory examines)三、胸液實(shí)驗(yàn)室檢查分析(laboratory examin(一)、外觀(appearance)1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重1.0183、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣5、乳狀胸水：乳糜胸6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致7、黑色胸液：曲菌感染(一)、外觀(appearance)(二)、細(xì)

6、胞(cell counts)1、正常胸水：少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞2、漏出液：細(xì)胞數(shù)500 x106/L。 S增多提示急性炎癥 Lc為主為結(jié)核或腫瘤 Ec增多時(shí)示寄生蟲(chóng)感染或結(jié)締組織病4、膿胸：WBC常多達(dá)10000 x106/L5、血性胸水(haemothorax)6、惡性胸水 可以查到腫瘤細(xì)胞，多次檢查可以提高檢出率注意:間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞7、SLE并發(fā)胸水時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞(二)、細(xì)胞(cell counts)(三)、pH正常約7.6結(jié)核性7.3膿胸及食管破裂0.5 蛋白質(zhì)含量 30g/L Rivalta試驗(yàn)陽(yáng)性 漏出液(transudation) 蛋白含量1.24mmol

7、/L) ， 膽固醇含量不高 見(jiàn)于胸導(dǎo)管破裂2、假性乳糜胸(膽固醇性胸液)： 胸水呈淡黃或暗褐色 含有膽固醇結(jié)晶和大量退變細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞） 膽固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常 見(jiàn)于各種陳舊性胸腔積液(六)、類脂 (lipoid)(七)、葡萄糖(glucose) 正常人：胸水中與血中含量相近漏出液與大多數(shù)滲出液含量正常 膿胸、結(jié)核、類風(fēng)濕、惡性胸水 可200U/L，胸水/血清0.6 惡性腫瘤或胸水并發(fā)細(xì)菌感染：LDH500U/L腺苷脫氫酶(ADA)：在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高 結(jié)核性胸膜炎時(shí)常100U/L(一般20g/L，胸水/血清CEA 1 胸水端粒酶測(cè)定 其他腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)多種

8、腫瘤標(biāo)志物，可提高陽(yáng)性檢出率(十)、腫瘤標(biāo)志物(oncologic markers) (四)、胸膜活檢(pleural biopsy) 經(jīng)皮胸膜活檢對(duì)鑒別有無(wú)腫瘤及判定胸膜肉芽腫性病變有一定幫助。擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，尚可作結(jié)核菌培養(yǎng) 膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢 (四)、胸膜活檢(pleural biopsy)(五)、支氣管鏡(六)、胸腔鏡或開(kāi)胸活檢胸腔積液教案課件本課目錄胸膜腔結(jié)構(gòu)及胸腔積液形成的機(jī)制胸腔積液的臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、積液實(shí)驗(yàn)室分析、其他檢查）胸腔積液的診斷和鑒別診斷胸腔積液的治療本課目錄胸膜腔結(jié)構(gòu)及胸腔積液形成的機(jī)制診斷與鑒別診斷diagnosis an

9、d authenticate確定有無(wú)胸腔積液滲出液和漏出液的鑒別尋找胸腔積液的病因三步驟：診斷與鑒別診斷diagnosis and authenti癥狀、體征、X線、CT、B超 注意：少量積液應(yīng)與胸膜肥厚鑒別 體征鑒別要點(diǎn)：胸廓扁平或塌陷 肋間隙變窄 氣管向患側(cè)移位 一、確定有無(wú)胸腔積液癥狀、體征、X線、CT、B超一、確定有無(wú)胸腔積液二、鑒別滲出液與漏出液(extravasate and transudation ) 漏出液 滲出液胸液外觀 清亮透明 微濁比重 1.016 1.018蛋白定性 陰性 陽(yáng)性蛋白定量 30g/L 30g/L胸液/血清蛋白 0.5 0.5乳酸脫氫酶(LDH) 200U

10、/L 200U/L胸液/血清LDH 0.6 0.6白細(xì)胞計(jì)數(shù) 100106/L 100106/L 二、鑒別滲出液與漏出液(extravasate and t1.胸腔積液/血清 蛋白比例0.52.胸腔積液/血清 LDH比例0.63.胸腔積液LDH水平2/3血清正常值高限符合以下任何一條：滲出液Light標(biāo)準(zhǔn)1.胸腔積液/血清 蛋白比例0.5符合以下任何一條：滲出液漏出液 應(yīng)尋找全身因素，與充血性心衰、肝硬化及低蛋白血癥有關(guān)滲出液 除與胸膜本身病變有關(guān)外，也可由全身疾病引起。最常見(jiàn)病因?yàn)榉窝缀蟆⒔Y(jié)核性胸膜炎和惡性腫瘤(原發(fā)或浸潤(rùn))三、尋找胸腔積液的病因漏出液 應(yīng)尋找全身因素，與充血性心衰、肝硬化及

11、低蛋白血癥有肺炎旁胸腔積液(parapneumonic effusion)病因：肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移先有原發(fā)病表現(xiàn)，后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多胸水呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低肺炎旁胸腔積液病因：肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等結(jié)核性 腫瘤性 發(fā)病年齡 年齡較輕 年齡較大胸水外觀 多為草黃色 多為血性胸水增長(zhǎng)速度 慢 快癌細(xì)胞 陰性 陽(yáng)性LDH 200400U/L 500U/LpH 7.3 7.4ADA 45 U/L 45 U/LCEA 陰性 陽(yáng)性染色體 整倍體 非整倍體胸膜活檢 結(jié)核肉

12、芽腫 腫瘤組織結(jié)核性 腫瘤性 發(fā)病年齡 年齡本課目錄胸膜腔結(jié)構(gòu)及胸腔積液形成的機(jī)制胸腔積液的臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、積液實(shí)驗(yàn)室分析、其他檢查）胸腔積液的診斷和鑒別診斷胸腔積液的治療本課目錄胸膜腔結(jié)構(gòu)及胸腔積液形成的機(jī)制 病因治療 胸腔抽液 胸膜粘連術(shù) 病因治療一、結(jié)核性胸膜炎1、一般治療2、胸腔排液3、抗結(jié)核化療4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用全身結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重、大量胸水時(shí)1 首次排液量不超過(guò)700ml。2 以后每次抽液量不超過(guò)1000ml3 大量胸腔積液每周抽液23次4 注意胸膜反應(yīng)(頭暈、冷汗、 心悸、面色蒼白、脈細(xì))注意事項(xiàng)一、結(jié)核性胸膜炎全身結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重、大量胸水時(shí)1 首次排液二、惡性胸腔積液1

13、、全身化療：部分小細(xì)胞肺癌2、局部放療：縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者3、胸腔局部化療4、胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)節(jié)劑5、封鎖胸膜腔二、惡性胸腔積液1、全身化療：部分小細(xì)胞肺癌三、類肺炎性胸腔積液和膿胸 控制感染 引流 促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能三、類肺炎性胸腔積液和膿胸 控制感染SUMMARY OF PLEURAL EFFUSIONThere are about 5 to 15ml of pleural fluid, but the rate of turnover of pleural fluid in humans is rapid and may exceed 1 L per day Over excee

14、d volume of pleural fluid is a kind of pathologic conditionSUMMARY OF PLEURAL EFFUSIONThethe hallmarks of pleural disease are pain, ipsilateral restriction of chest wall motion , breathlessness, fever, and an abnormal chest radiographless than 300ml of pleural fluid is not detected easily except by

15、some special approaches, which areradiographultrasoundcomputed tomographythoracentesisthe hallmarks of pleural diseathe main useful findings are based on pleural fluid analysis, including gross featuresmicroscopic appearancechemical analysis (enzymes, tumor immunology, bacteriology rests, cytologic

16、tests)the main useful findings are bwhen the initial clinical impression suggests a malignant of tuberculous effusion or if pleural fluid analysis fails to establish the cause of an exudative effusion, pleural biopsy is indicated胸腔積液教案課件two types of pleural effusion can be classified, which is trans

17、udates and exudatesmain causes of transudative effusions congestive heart failurenephritic syndromecirrhosisMeigs syndromehydronephrosisperitoneal dialysistwo types of pleural effusion Main causes of exudative effusions very commonParapneumonicMalignancyPulmonary embolism commonabdominal diseasesTuberculousTraumaticcollagen vascular(rheumatoid and SLEunusaldrug-inducedAsbestosd