腔鏡外科護(hù)理查房培訓(xùn)課件

1、腔鏡外科護(hù)理查房腔鏡外科護(hù)理查房患者基本資料 床號：422病區(qū)14床 姓名：MMM 性別：女 年齡：76歲 入院診斷：膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石腔鏡外科護(hù)理查房2患者基本資料 床號：422病區(qū)14床腔鏡外科護(hù)理查房2簡要病史 進(jìn)食后嘔吐伴手足顫動(dòng)1年，再發(fā)5天。 患者一年前進(jìn)食后出現(xiàn)飽脹感，伴有嘔吐，為胃內(nèi)容物，嘔吐后出現(xiàn)手足顫動(dòng)，伴發(fā)熱大汗，持續(xù)數(shù)小時(shí)后緩解。于外院查B超示肝內(nèi)膽管結(jié)石。一年來偶有發(fā)作，間期進(jìn)行性縮短，期間未予正規(guī)治療。五天前無明顯誘因下上述癥狀再發(fā)，解黑色干燥大便。腔鏡外科護(hù)理查房3簡要病史 進(jìn)食后嘔吐伴手足顫動(dòng)1年，再發(fā)5天。腔鏡外科護(hù)入院時(shí)體格檢查生命征：T 37.2，P

2、76次/分，BP 146/72mmHg,R18次/分皮膚、黏膜、鞏膜無黃染，頸軟，氣管居中，全身淺表淋巴結(jié)未觸及兩肺呼吸音清，未聞及啰音，心率齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音?？撇轶w：腹平坦，腹壁靜脈無曲張，胸式呼吸，未見胃腸型和蠕動(dòng)波。腹壁柔軟，劍突下輕微壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，膽囊區(qū)無壓痛，Murphy征陰性，肝濁音界在正常范圍，肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音正常，未聞及血管雜音，雙下肢無浮腫。腔鏡外科護(hù)理查房4入院時(shí)體格檢查生命征：T 37.2，P76次/分，BP 14既往史高血壓： 無 糖尿?。?無過敏史： 無輸血史 : 無手術(shù)史、外傷史 : 無 其他

3、疾病史 : 無家族史： 無腔鏡外科護(hù)理查房5既往史高血壓： 無 腔鏡外科護(hù)理查房5個(gè)人史出生地：溫州生長史：溫州從事工種：其他冶游史：無飲酒習(xí)慣：無吸煙習(xí)慣：無工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史：無腔鏡外科護(hù)理查房6個(gè)人史出生地：溫州腔鏡外科護(hù)理查房6輔助檢查X線肺心膈未見明顯X線病灶小氣道功能異常最大每分鐘通氣量重度下降膽總管、左肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽道擴(kuò)張，部分積氣。心超肺功能報(bào)告CT檢查左心室舒張功能中度減退腔鏡外科護(hù)理查房7輔助檢查X線肺心膈未見明顯X線病灶小氣道功能異常膽總管、左肝11種戈登型態(tài)健康感知-健康管理型態(tài)： 患者煙酒史，關(guān)心預(yù)后情況營養(yǎng)-代謝型態(tài)： 患者胃納可，無偏食，體型偏瘦。

4、排泄型態(tài)： 患者平素解黑色干燥大便、小便正常?；顒?dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)： 患者患病后四肢活動(dòng)正常。睡眠-休息型態(tài)： 睡眠安，發(fā)作腹痛時(shí)難以睡安。認(rèn)知-感知型態(tài)： 患者無感知異常，對疾病認(rèn)識較少。腔鏡外科護(hù)理查房811種戈登型態(tài)健康感知-健康管理型態(tài)： 患者煙酒史，關(guān)腔鏡外科護(hù)理查房培訓(xùn)課件術(shù)前護(hù)理診斷1舒適的改變： 與進(jìn)食后腹脹、嘔吐有關(guān)。2營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與惡心嘔吐食欲不振有關(guān)3焦慮 與膽道疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)腔鏡外科護(hù)理查房10術(shù)前護(hù)理診斷1舒適的改變：2營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3焦慮 舒適的改變P1相關(guān)因素：與進(jìn)食后腹脹、嘔吐有關(guān)。預(yù)期結(jié)果：患者感覺舒適護(hù)理措施： 1.密切觀察患

5、者腹部體征，疼痛性質(zhì)及程度。 2.做好心理護(hù)理，幫助患者調(diào)動(dòng)積極的心理因素 3.幫助患者采取舒適的體位，可適當(dāng)按摩腹部 4.遵醫(yī)囑給予解痙止痛治療效果評價(jià)：患者不適感減輕腔鏡外科護(hù)理查房11舒適的改變P1相關(guān)因素：與進(jìn)食后腹脹、嘔吐有關(guān)。腔鏡外科護(hù)理營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量P2相關(guān)因素： 與惡心嘔吐食欲不振有關(guān)預(yù)期結(jié)果： 改善患者營養(yǎng)狀況護(hù)理措施：指導(dǎo)病人進(jìn)食低脂軟食，飲食清淡、少油，禁食肥肉、蛋黃、動(dòng)物腦等，少量多餐。結(jié)果評價(jià)：效果一般腔鏡外科護(hù)理查房12營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量P2相關(guān)因素： 與惡心嘔吐食欲不振焦慮P3相關(guān)因素：與膽道疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)預(yù)期結(jié)果：焦慮緩解護(hù)理措施：

6、 1.鼓勵(lì)患者保持樂觀情緒，正確對待疾病和愈后，護(hù)理人員對患者及家屬進(jìn)行心理評估，有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，生活上給予關(guān)心、照顧，盡量滿足其要求，使其主動(dòng)配合治療，提高生活質(zhì)量。 2.給予膽道疾病知識的宣教、飲食宣教、術(shù)前宣教。結(jié)果評價(jià)：患者焦慮緩解腔鏡外科護(hù)理查房13焦慮P3相關(guān)因素：與膽道疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)腔鏡外科手術(shù)中。 患者在全麻下行“膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)、左肝外葉切開取石”腔鏡外科護(hù)理查房14手術(shù)中。 患者在全麻下行“膽囊切除、膽總管切開術(shù)后病情記錄8-23:8-24: 8-25： 患者術(shù)后返房，神志清，呼吸平穩(wěn)，腹軟，腹部創(chuàng)口敷料外層干燥，留有胃腸減壓管、文

7、式孔引流管、T管、PCIA，各引流管均在位通暢，壓瘡評分19分。跌倒評分1分。醫(yī)囑予外護(hù)一級，禁食，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，抗炎，補(bǔ)液，止血等治療。 患者術(shù)后第一天，醫(yī)囑予改外護(hù)二級，停心電監(jiān)護(hù)，停吸氧，拔除胃腸減壓管，其他引流管及PCIA均在位通暢開放。 患者術(shù)后第二天，文式孔引流管在位通暢，排210ml淡血性液，T管在位通暢排400ml膽汁，PCIA在位開放，跌倒評分4分。腔鏡外科護(hù)理查房15術(shù)后病情記錄8-23:8-24: 8-25： 患者術(shù)后術(shù)后病情記錄 8-26： 醫(yī)囑予改半流飲食，PCIA輸畢拔除，NRS評分0分，進(jìn)食后無訴腹部不適。各引流管在位通暢，文式孔排100ml淡黃色液。 8-26

8、： 患者訴咳嗽咳痰，醫(yī)囑予止咳糖漿PO st,沐舒坦60mg ivgtt qd,沐舒坦15mg+NS2ml霧化 qd，文式孔引流管在位通暢無排.腔鏡外科護(hù)理查房16術(shù)后病情記錄 8-26： 醫(yī)囑予改半流飲食，PCI術(shù)后護(hù)理診斷1有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)： 與長期臥床、引流液刺激引起皮膚瘙癢等有關(guān)2知識缺乏 ： 與引流管的護(hù)理、飲食保健的信息來源不足等有關(guān)。3潛在并發(fā)癥 膽道出血、膽瘺腔鏡外科護(hù)理查房17術(shù)后護(hù)理診斷1有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：2知識缺乏 ：3潛在并術(shù)后護(hù)理診斷4清理呼吸道無效： 與患者年老體弱，術(shù)后咳嗽無力有關(guān)。5有體液不足的危險(xiǎn)： 與手術(shù)前后需要禁食有關(guān)。腔鏡外科護(hù)理查房18術(shù)后

9、護(hù)理診斷4清理呼吸道無效：5有體液不足的危險(xiǎn)：腔鏡外科護(hù)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P1相關(guān)因素： 與長期臥床、引流液刺激引起皮膚瘙癢等有關(guān)預(yù)期結(jié)果：避免患者出現(xiàn)壓瘡護(hù)理措施： 1.指導(dǎo)患者術(shù)后3小時(shí)內(nèi)不要翻身，可活動(dòng)四肢，3小時(shí)后多翻身，活動(dòng)四肢。術(shù)后一天可下床活動(dòng)。 2.嚴(yán)密觀察患者尾骶部皮膚有無紅腫、潮濕，多清潔皮膚，保持床單干燥整潔。 3.加強(qiáng)營養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)，術(shù)后第四天改飲食后給予半流飲食，并觀察進(jìn)食后有無腹部不適。結(jié)果評價(jià)：患者皮膚完整腔鏡外科護(hù)理查房19有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P1相關(guān)因素： 與長期臥床、引流液刺激知識缺乏 P2相關(guān)因素：與引流管的護(hù)理、飲食保健的信息來源不足等有

10、關(guān) 預(yù)期結(jié)果：病人掌握護(hù)理措施： 指導(dǎo)患者多注意休息，床上活動(dòng)時(shí)注意引流管的位置。保持傷口敷料的清潔干燥無污染。保持引流通暢及時(shí)更換引流袋。平臥時(shí)引流管的高度不能高于腋中線。防止體位變化等引起的傷口牽拉。預(yù)防外源性感染。 給予飲食方面的指導(dǎo)。結(jié)果評價(jià)：患者家屬了解了相關(guān)知識腔鏡外科護(hù)理查房20知識缺乏 P2相關(guān)因素：與引流管的護(hù)理、飲食保健的信息來源不潛在并發(fā)癥 膽道出血、膽瘺P3相關(guān)因素：與手術(shù)創(chuàng)口、T管引流有關(guān)預(yù)期結(jié)果：不出現(xiàn)并發(fā)癥護(hù)理措施： (1)膽道出血;術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，若患者出現(xiàn)面色蒼白、脈搏加快、血壓下降、黑便或嘔血等，引流液呈血性，立即與醫(yī)生聯(lián)系，按醫(yī)囑給予輸液輸血、止血藥物等

11、治療，必要時(shí)做好手術(shù)止血的準(zhǔn)備。 （2）膽汁漏：術(shù)后觀察腹腔引流情況，若患者切口處有黃綠色膽汁樣引流物，每小時(shí)在50ml以上，并出現(xiàn)腹膜刺激征、發(fā)熱等，應(yīng)考慮膽汁性腹膜炎，應(yīng)立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理。長期大量膽汁漏者，需維持水、電解質(zhì)的平衡，補(bǔ)充熱量和維生素，能進(jìn)食鼓勵(lì)進(jìn)低脂、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐。結(jié)果評價(jià)：目前為止患者病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)并發(fā)癥腔鏡外科護(hù)理查房21潛在并發(fā)癥 膽道出血、膽瘺P3相關(guān)因素：與手術(shù)創(chuàng)口、T管清理呼吸道無效P4相關(guān)因素：與患者年老體弱，術(shù)后咳嗽無力有關(guān)。預(yù)期結(jié)果：患者呼吸順暢，痰液減少護(hù)理措施：1.深呼吸和有效咳嗽：換患者深呼吸，在呼氣約2/3時(shí)咳嗽，重復(fù)數(shù)次。2.叩背和震動(dòng)：選擇適當(dāng)?shù)捏w位叩背并配合震動(dòng)排痰。叩背時(shí)間最好選擇在餐前12小時(shí)或餐后2小時(shí)進(jìn)行，操作前先行霧化吸入20分鐘。3.定時(shí)翻身：翻身前先吸凈口腔、鼻腔的分泌物，以防活動(dòng)后誤吸。4.遵醫(yī)囑給予化痰藥，霧化吸入。結(jié)果評價(jià)：待觀