腦挫裂傷的護理查房參考課件

1、查房者：葉露 日期：2017-06-27腦挫裂傷護理查房1 查房者：葉露 日期：2017-06-27腦挫裂傷請在此輸入疾病介紹文本A請在此輸 病史匯報本B請在 護理診斷C請在此 護理措施D請討 討論E目錄2 2022/10/8請在此輸入疾病介紹文本A請在此輸 病史匯報本B請在 腦挫裂傷的定義3 2022/10/8腦挫裂傷的定義3 2022腦挫裂傷的定義腦挫裂傷是指頭部外傷后，腦組織發(fā)生不同程度、不同范圍的器質性損害。其特點是昏迷程度較深，持續(xù)時間較長，出現(xiàn)相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，體征以及蛛網(wǎng)膜下腔出血。 腦挫裂傷的機理顱腦損傷始于致傷外力作用于頭部所導致的顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的機械形變。損傷

2、類型則取決于機械形變發(fā)生的部位和嚴重程度。原發(fā)性腦損傷主要是神經(jīng)組織和腦血管的損傷，表現(xiàn)為神經(jīng)纖維的斷裂和傳出功能障礙，不同類型的神經(jīng)細胞功能障礙甚至細胞死亡。4 2022/10/8腦挫裂傷的定義腦挫裂傷是指頭部外傷后，腦組織發(fā)生不同程度、不檢測手段與預后的關系： CT檢查對于顱腦損傷及時恰當?shù)闹委熀皖A后有重要的價值； 顱內壓測定超過40mmHg，經(jīng)積極治療不見好轉，反而持續(xù)升高者，預后差； 腦誘發(fā)電位連續(xù)監(jiān)測對預后估計的準確率可達80%，腦干聽覺誘發(fā)電位消失可作為腦死亡的指標之一； 內分泌功能測定發(fā)現(xiàn)空腹血糖10mmol/L、血中皮質醇水平升高、基礎胰島素水平持續(xù)處于低水平、血去甲腎上腺素明

3、顯增高等，均提示下丘腦受損嚴重，預后不良。5 2022/10/8檢測手段與預后的關系： CT檢查對于顱腦損傷及時恰當?shù)闹?腦損傷的生物力學機制 接觸負荷是致傷力直接作用于頭部損傷主要包括顱骨彎曲變形、顱腔容積改變、沖擊波向腦組織各部分的傳導； 而腦組織的移位、旋轉和扭曲主要由慣性負荷所致，具體性質視頭部運動的方向、方式速度和時間而定。6 2022/10/8 腦損傷的生物力學機制6 在接觸負荷所致?lián)p傷中，顱骨的突然彎曲會導致顱骨骨折，顱腔的容積也會改變，從而導致受力點損傷和對沖損傷。沖擊波也會沿顱骨和腦組織傳導，在某些部位集中，造成小的腦內血腫。 在慣性負荷所致的損傷中，如變形發(fā)生于腦組織表面，

4、則會發(fā)生腦挫裂傷和硬膜下血腫，如應力于深部組織，則表現(xiàn)為腦震蕩和彌漫性軸索損傷。其中硬膜下血腫和彌漫性軸索損傷患者的死亡率最高。彌漫性軸索損傷幾乎全部由車禍所致，而硬膜下血腫多數(shù)由于非車禍（如摔傷）造成。腦損傷的生物力學機制7 2022/10/8 在接觸負荷所致?lián)p傷中，顱骨的突然彎曲會導致病理學特點 腦挫裂傷是腦組織肉眼可見的器質性損傷，是腦挫傷和腦裂傷的總稱，其區(qū)分以軟膜神經(jīng)膠質膜是否斷裂為準，通常兩者并存。腦挫裂傷位于皮質，肉眼可見局部腦組織出血、水腫，存在腦裂傷者可見蛛網(wǎng)膜下腔出血，病變呈楔形深入腦白質。數(shù)日至數(shù)周后，挫傷腦組織液化，局部出現(xiàn)泡沫細胞，膠質細胞增生和纖維細胞長入，最終與腦

5、膜纖維細胞增生融合形成腦膜腦瘢痕。 8 2022/10/8病理學特點8 2022/1CT掃描見左額葉底部腦挫裂傷呈楔形改變，合并右額部硬膜外血腫9 2022/10/8CT掃描見左額葉底部腦挫裂傷呈楔形改變，合并右額部硬膜外血腦挫裂傷的病情演變 腦挫裂傷多有進行性加重的趨勢，最終形成占位效應導致腦受壓和神經(jīng)功能障礙。連續(xù)CT和MRI掃描顯示，病灶可在傷后2448小時甚至7天后明顯增大，主要由于損傷周圍腦水腫加重，也可伴有病灶的繼續(xù)出血。通常臨床癥狀與影像學表現(xiàn)相符。10 2022/10/8腦挫裂傷的病情演變 腦挫腦挫裂傷的臨床表現(xiàn) 意識障礙 是傷后最為常見的癥狀，時間可由30分鐘至數(shù)日乃至數(shù)月，

6、部分病人可持續(xù)昏迷或植物生存，嚴重者直至死亡。傷后立即出現(xiàn)的意識障礙通常稱為原發(fā)性意識障礙，通常由原發(fā)性腦損傷引起，其病理生理機制為廣泛性皮質損傷、彌漫性軸索損傷。繼發(fā)性意識障礙的出現(xiàn)往往提示顱內繼發(fā)性損傷的發(fā)生，包括腦水腫、腦缺血及全身系統(tǒng)性并發(fā)癥的存在，但顱內血腫卻是繼發(fā)性意識障礙的最常見原因。 11 2022/10/8腦挫裂傷的臨床表現(xiàn) 意識障礙11 腦挫裂傷的臨床表現(xiàn) 局灶性體征 因腦挫裂傷的范圍和部位不同，患者在傷后可立即出現(xiàn)相應的神經(jīng)系統(tǒng)體征如偏癱、失語、視野缺損、感覺障礙、癲癇及病理反射等。如果僅累及額、顳極等區(qū)域時，也可以無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。如在觀察的過程中出現(xiàn)新的體征，

7、則應警惕顱內繼發(fā)性損傷的可能。12 2022/10/8腦挫裂傷的臨床表現(xiàn) 局灶性體征12 腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)局灶性體征傷后一側瞳孔散大，對光反射消失，伴有意識障礙加重和對側偏癱者，為小腦幕切跡疝的表現(xiàn)，說明為嚴重腦水腫或顱內血腫引起，必須緊急處理。如傷后一側瞳孔散大，對光反射消失，但患者意識情況良好者，多為動眼神經(jīng)或視神經(jīng)損傷引起。13 2022/10/8腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)局灶性體征13 腦挫裂傷的臨床表現(xiàn) 頭痛及嘔吐 腦挫裂傷病人多伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，紅細胞破壞后形成的膽色質引起化學性腦膜刺激可出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、頸項強直及傷后低熱等表現(xiàn)。14 2022/10/8腦挫裂傷的臨床表現(xiàn) 頭痛及嘔

8、吐14 腦挫裂傷的臨床表現(xiàn) 顱內壓增高癥狀 由于腦水腫、腦腫脹使顱內壓增高，病人除有頭痛、惡心嘔吐外，還可以出現(xiàn)脈搏和呼吸增快，血壓增高和瞳孔變化，甚至發(fā)生腦疝。腦挫裂傷的水腫高峰期一般出現(xiàn)在傷后24天，7天左右逐漸消退，14天左右完全消失。 腦水腫、腦腫脹是腦挫裂傷嚴重的病理生理過程，可波及損傷周圍腦葉，甚至全腦。脫水治療對傷后出現(xiàn)的腦水腫、腦腫脹通常反應良好，而對顱內血腫效果不明顯。15 2022/10/8腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)15 2腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)癲癇發(fā)作 ：(1)腦挫裂傷早期常有癲癇大發(fā)作或局限性發(fā)作，以兒童多見，多因運動區(qū)的局部損傷或血循環(huán)障礙所致。(2)若有反復發(fā)作的局限性癲癇，應

9、注意有顱內血腫的可能。(3)晚期出現(xiàn)的癲癇，多由于腦損傷的部位形成癲癇病灶的結果。16 2022/10/8腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)癲癇發(fā)作 ：16 腦挫裂傷的影像學特點 CT掃描是首選的檢查手段。表現(xiàn)為片狀低密度水腫區(qū)中散在有點片狀高密度的出血，局部腦溝回結構消失，病側腦室受壓變小，嚴重時可有中線移位，易合并腦內、外血腫。腦挫裂傷一般經(jīng)過數(shù)月后，其轉歸是受傷局部的腦軟化或腦萎縮，CT上常顯示為低密度。17 2022/10/8腦挫裂傷的影像學特點 CT掃描是首選的檢查手段。17 片狀低密度水腫區(qū)中散在有點片狀高密度的出血灶18 2022/10/8片狀低密度水腫區(qū)中散在有點片狀高密度的出血灶18 腦挫裂

10、傷的治療 對傷后昏迷時間短暫、損傷局限、癥狀體征輕微的患者，給予與腦震蕩類似的治療即可。在入院后24小時內，嚴密觀察意識、瞳孔、呼吸、脈搏和血壓的變化。同時定時復查CT，警惕遲發(fā)性顱內血腫的發(fā)生。昏迷病人的體位多采用側臥位，以防嘔吐物的誤吸。維持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。充分給氧，保證充足的血氧濃度，定時檢查血氣。19 2022/10/8腦挫裂傷的治療 對傷后昏迷時間短暫、損傷病史匯報一般情況：患者：徐彩英，女，51歲，已婚，農民，高中文化。既往史，過敏史：無?，F(xiàn)病史：患者因“頭部等處外傷一天伴短暫昏迷 ”予2017-6-1急診擬“雙側顳葉腦挫傷，創(chuàng)傷性腦出血，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，創(chuàng)傷性

11、硬膜下出血，左側鎖骨骨折”在家屬陪同下平車收治入院。20 2022/10/8病史匯報一般情況：患者：徐彩英，女，51歲，已婚，農民，高中體檢入科查體： T：36.8，P72次/分，R20次/分，BP108/78mmHg，GCS14分。皮膚評估（Braden評分)：15分，墜床/跌倒危險因子評估：10分，ADL評分：25分， EWS:2分。急性病容，精神軟，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，光反射靈敏，左側熊貓眼，左側顳頂部部頭皮挫傷伴頭皮血腫，約6*6cm大小。左側鎖骨中段畸形壓痛，四肢肢體肌力5級，四肢肌張力不亢、留置導尿輔助檢查示：顱腦CT平掃（外傷）報告 2017/6/1 檢查結果:腦

12、挫裂傷/右顳葉、左額葉血腫，較前片面積增大；蛛血，右顳頂部硬膜下血腫。2017年06月02日顱腦CT平掃（外傷）報告 :左側中顱窩底部骨折；右顳葉腦挫裂傷，較前片相仿，周圍水腫范圍增大，右顳硬膜下血腫。2017-6-3: 顱腦CT平掃（外傷）報告 :左側中顱窩底部骨折；右顳葉腦挫裂傷伴血腫，較前片相仿；右顳硬膜下血腫（較前片部分吸收）。21 2022/10/8體檢入科查體：21 202診療計劃保守治療藥物上予血凝眉，鼠神經(jīng)生長因子營養(yǎng)神經(jīng)，醒腦靜醒腦，吡拉西坦善腦代謝，維持水電解平衡，防治并發(fā)癥。22 2022/10/8診療計劃保守治療22 20護理診斷P1：顱內適應力下降：與顱內出血有關P2

13、：不適：疼痛評分3分P3：自理能力缺陷綜合征：ADL等級25分P4：排尿形態(tài)改變：留置導尿P5：有跌倒的危險：跌倒評分4分P6：知識缺乏：從未受過此類教育P7：焦慮：病人及家屬擔心預后23 2022/10/8護理診斷P1：顱內適應力下降：與顱內出血有關P4：排尿形態(tài)改護理措施1.體位：，床頭太高15-30促進腦部回流；去枕，肩胛間區(qū)墊枕以使兩肩后伸。2.吸氧，腦組織供養(yǎng)促進修復3.心電血氧飽和度監(jiān)測，密切觀察神志、意識瞳孔變化4.禁食48小時后改為清淡易消化的流質5.病情觀察，觀察左肩部活動情況，6.導尿管護理：會陰護理，妥善固定，保持引流通暢7.藥物觀察：甘露醇的護理，觀察不良反應8.基礎護

14、理：定時翻身拍背，預防并發(fā)癥24 2022/10/8護理措施1.體位：，床頭太高15-30促進腦部回流；去枕，診療計劃2016-6-20：左側鎖骨CT薄層平掃（2017-6-20 14:20:27 CTY96244）示:左鎖骨中段粉碎性骨折。2017年06月23日。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉行左鎖骨骨折切開復位鋼板內固定術2017年06月25日 拔除左鎖骨下引流管25 2022/10/8診療計劃2016-6-20：左側鎖骨CT薄層平掃（2017-護理診斷請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請

15、輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本26 2022/10/8護理診斷請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請護理措施.心理護理 ：講述疾病相關知識及介紹成功病例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.睡倒時應仰臥、免枕、肩胛間區(qū)墊枕以使兩肩后伸。3.密切觀察生命體征以及傷口滲血情況4.緩解疼痛的方法：運用放松技術，轉移注意力，聽聽音樂，看看書或是和好朋友聊天5.平臥時，患肢與心臟平行，坐或行走時，用三角巾懸吊患側上肢屈肘成90度直角，有利于靜脈回流，減輕疼痛，減輕腫脹。7.康復鍛煉27 2022/10/8護理措施.心理護理 ：講述疾病相關知識及介紹成功病例，幫助患討論1.腦挫傷最嚴重的

16、并發(fā)癥是什么？2.甘露醇的護理要點28 2022/10/8討論1.腦挫傷最嚴重的并發(fā)癥是什么？28 腦疝腦疝的急救腦挫傷最嚴重的并發(fā)癥是？如何救護？29 2022/10/8腦疝腦挫傷最嚴重的并發(fā)癥是？如何救護？29 腦疝的急救30 2022/10/8腦疝的急救30 2022/甘露醇用藥過程中的護理1.輸入的速度不可過快或過慢，速度過快可引起頭痛、頭昏、視力模糊；速度過慢量小不集中，濃度低，不能迅速提高血液滲透壓使組織脫水，降低顱壓。一般成人1015ml/min為宜，穿刺時選擇8號頭皮針為最佳；小兒120140滴/min（根據(jù)小兒大小而定）。31 2022/10/8甘露醇用藥過程中的護理1.輸入

17、的速度不可過快或過慢，速度過甘露醇用藥過程中的護理2.甘露醇加溫輸注靜脈輸液溫度最低15，最高35。當液體維持在最低限時，發(fā)生靜脈炎的機率較高，患者的感覺癥狀也較重，血管使用次數(shù)減少。因此，我們在臨床工作中，靜脈滴注液體的溫度以2535為宜。據(jù)報道，甘露醇加溫至35時溶液中微粒數(shù)量明顯減少到最低水平。溶液中結晶微粒減少，可防止大量微粒在短時間內進入靜脈，引起血栓，造成局部堵塞或供血不足，組織缺氧而產(chǎn)生水腫和炎癥。同時，給輸液部位保暖，促進局部血液循環(huán)。32 2022/10/8甘露醇用藥過程中的護理2.甘露醇加溫輸注靜脈輸液溫度最低1甘露醇用藥過程中的護理3.根據(jù)醫(yī)囑定期復查腎功能、電解質和內臟功能，甘露醇有排鈉利尿的作用，還可抑制鉀的重吸收和抑制鉀分泌，使尿中排鉀增多。甘露醇在治療過程中的毒性反應大且多，甘露醇對腎臟、心臟、靜脈、顱內壓、神經(jīng)系統(tǒng)均有影響，因此應用甘露醇應積極做好各種應對措施，并根據(jù)醫(yī)囑定期復查腎功能、電解質和內臟功能，記錄24小時尿量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。33