肺栓塞病例討論課件

1、病例討論病例討論 患者張*，男，65歲，因“突發(fā)胸痛、氣促3小時(shí)”來(lái)我院就診，患者乘坐飛機(jī)從美國(guó)返回，下飛機(jī)時(shí)突發(fā)右側(cè)胸痛、氣促，伴大汗淋漓，有惡心、嘔吐，含服硝酸甘油后癥狀無(wú)緩解 既往有高血壓病史，血壓控制多在130-140mmHg/80-90 mmHg左右，有右腎小結(jié)石，否認(rèn)糖尿病、冠心病史，有吸煙史 患者張*，男，65歲，因“突發(fā)胸痛 PE：T37.1 Bp145/90mmHg P110次/分 R24次/分 急性面容，唇輕度發(fā)紺，皮膚鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，HR110次/分，律齊，心尖部可聞及2級(jí)收縮期雜音，P2A2，右下肺可聞及少許細(xì)濕啰音，無(wú)哮鳴音，余無(wú)異常 PE：T37.1 Bp1

2、45/9 血常規(guī)：WBC8.4109/L、HB148g/L、PLT92109/L ECG示竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 血糖 SpO2 95%(不吸氧時(shí)） 血常規(guī)：WBC8.4109/L、HB148g/L1.你認(rèn)為可能的診斷是什么？1.你認(rèn)為可能的診斷是什么？可能的診斷ACS? 肺栓塞?氣胸？主動(dòng)脈夾層？可能的診斷ACS? 2.下一步應(yīng)作什么檢查？2.下一步應(yīng)作什么檢查？下一步檢查ACS? TNI，復(fù)查ECG肺栓塞? 血?dú)夥治?胸片氣胸？ 胸片下一步檢查ACS? TNI，復(fù)查檢查結(jié)果TNIg/L（能否除外AMI？）血?dú)夥治?電解質(zhì)：PH7.362 PaO252 mmHg，PaCO233 mm

3、Hg，HCO321mmol/L，K+3.4 mmol/L，Na+139 mmol/L，Cl99 mmol/L 胸片 未見明顯異常檢查結(jié)果TNIg/L（能否除外AMI？）怎樣解釋呼吸困難？“不明原因呼吸困難”就應(yīng)懷疑肺栓塞怎樣解釋呼吸困難？“不明原因呼吸困難”就應(yīng)懷疑肺栓塞北京朝陽(yáng)醫(yī)院 歷年P(guān)E-DVT收治情況 1992 3 61993 1 41994 0 2 1995 1 41996 3 71997 8 21998 9 81999 15 402000 51 482001 121 121 2002 215 124 2003至今 每年穩(wěn)定在200例以上 -年份PTE例數(shù)DVT例數(shù)北京朝陽(yáng)醫(yī)院 歷年

4、PE-DVT收治情況 1992 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 歷年P(guān)E-DVT收治情況 1992 3 61993 1 41994 0 2 1995 1 41996 3 71997 8 21998 9 81999 15 402000 51 482001 121 121 2002 215 124 2003至今 每年穩(wěn)定在200例以上 -年份PTE例數(shù)DVT例數(shù)北京朝陽(yáng)醫(yī)院 歷年P(guān)E-DVT收治情況 1992 北京朝陽(yáng)醫(yī)院牽頭承擔(dān)了國(guó)家“十五”科技攻關(guān)項(xiàng)目-肺栓塞規(guī)范化診治方法的研究和“十一五”科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目提高肺栓塞診治水平的研究北京朝陽(yáng)醫(yī)院牽頭承擔(dān)了國(guó)家“十五”科技攻關(guān)項(xiàng)目-肺栓塞規(guī)范化PE臨床可能性急診評(píng)分

5、表有DVT或既往有PE史 +2HR100次/分 +1近期有手術(shù)史 +3年齡6079歲 +1年齡 80歲 +2 PaCO2 35mmHg +2PaCO2 35 39mmHg +1PaO2 50mmHg +4PaO250 60 mmHg +3PaO260 71 mmHg +2PaO271 80 mmHg +1有肺不張 +1有橫膈抬高 +1總分4分 低可能性總分58分 中度可能性總分 9分 高度可能性Wicki J，et al.Arch Inter Med.2001,161(1):92-7PE臨床可能性急診評(píng)分表有DVT或既往有PE史 此患者6 分，為中度可能性 尋找危險(xiǎn)因素此患者6 分，為中度可能

6、性肺栓塞病例討論課件此患者有兩個(gè)繼發(fā)危險(xiǎn)因素此患者有兩個(gè)繼發(fā)危險(xiǎn)因素PE發(fā)病率Arch Surg 1982PE發(fā)病率Arch Surg 1982癥 狀Goldhaber SZ et al. Lancet 1999，353:1386 癥 狀Goldhaber SZ et al. Lan143例PE患者呼吸困難出現(xiàn)的時(shí)間Stein et al. Am J Med 2007;120:871143例PE患者呼吸困難出現(xiàn)的時(shí)間Stein et al. 4.還需要哪些檢查？ 4.還需要哪些檢查？血漿D-二聚體敏感性高達(dá)92%-100%，但特異性低酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）為可靠檢測(cè)方法溶栓治療過程中，升

7、高療效判斷指標(biāo)陳舊血栓，不升高新舊血栓判斷特異性隨著含量上升 500 g/L 特異性= 40% 1000g/L 特異性= 70% 4000g/L 特異性= 93% 此患者為3341.2 g/L 血漿D-二聚體敏感性高達(dá)92%-100%，但特異性低多排螺旋CT造影 能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子 特異性90-100% 敏感性89-94% 有取代肺動(dòng)脈造影金標(biāo)準(zhǔn)的地位的趨勢(shì)多排螺旋CT造影 能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子 核素掃描 肺灌注顯像正常基本上可排除肺栓塞，但肺灌注掃描假陽(yáng)性率高，顯像不正常不一定是肺栓塞。適用于不宜行CT檢查者核素掃描 肺灌注顯像正?；旧峡膳懦嗡ㄈ?，但肺灌注掃描MRI 對(duì)

8、段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高,避免了注射碘造影劑的缺點(diǎn) 因?yàn)楹臅r(shí)較長(zhǎng)，病情嚴(yán)重者不適合 MRI 對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高,避急診床旁超聲檢查心臟超聲 評(píng)估病情 與急性心肌梗塞鑒別外周血管超聲檢查 下肢深靜脈血栓 減少對(duì)肺部影像學(xué)檢查的需要急診情況下最重要、最實(shí)用的診斷和協(xié)助治療的工具Hull RD, Ann Intern Med 1983;98:891-9.Hull RD, Chest 1985;88:819-28.急診床旁超聲檢查心臟超聲Hull RD, Ann Inter肺動(dòng)脈造影術(shù)造影征象有：血管腔內(nèi)充盈缺損；肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象；某一肺區(qū)域血流減少?，F(xiàn)已

9、很少使用肺動(dòng)脈造影術(shù)關(guān)于PTE診斷的“灰區(qū)” 何為PTE診斷的“灰區(qū)”(gray zone) - 臨床高度懷疑 - 缺乏確診依據(jù) 處理原則 - “寧信其有，勿信其無(wú)” - 沒有禁忌證，就是抗凝的適應(yīng)證關(guān)于PTE診斷的“灰區(qū)” 何為PTE診斷的“灰區(qū)”(gra肺栓塞的診斷流程肺栓塞的診斷流程急診治療 1.一般治療2.急救措施 主要是循環(huán)和呼吸支持3.抗凝和溶栓治療急診治療 1.一般治療Seventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic TherapyChest 2004; 126: 338S-400S對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，不要使用全身溶栓治療（證據(jù)級(jí)別：1A）