肺栓塞的抗凝治療培訓(xùn)課件

1、抗凝是PTE的基本治療方法抗凝治療有40多年的歷史抗凝效果% 治療 非治療復(fù)發(fā) 2 52病死率 0 26Barritt D,Jordan S.Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism:a controlled trial. Lancet.1960;1:1309-1312肺栓塞的抗凝治療10/8/20221抗凝是PTE的基本治療方法Barritt D,Jordan 抗凝是PTE的基本治療方法抗凝：適應(yīng)癥寬，安全，有效對于診斷明確的非大面積，急性期使用皮下注射或靜脈注射治療（證據(jù)級別）；不推薦使用全身性溶栓藥物治療（證據(jù)級

2、別）Buller HR, Agnelli G, Hull RD, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.Chest. 2004,126(3 Suppl):401S-428S. 肺栓塞的抗凝治療10/8/20222抗凝是PTE的基本治療方法抗凝：適應(yīng)癥寬，安全，有效Bull抗凝是PTE的基本治療方法溶栓：嚴格的適應(yīng)癥，無溶栓禁忌血流動力學變化的大塊肺栓塞大塊肺栓塞的

3、概念 SBP90mmHg 或 較平時下降40mmHg，持續(xù)時間15min 排除其它致血壓下降原因肺栓塞的抗凝治療10/8/20223抗凝是PTE的基本治療方法溶栓：嚴格的適應(yīng)癥，無溶栓禁忌肺栓肺栓塞各種情況的相應(yīng)治療 血流動力學 治療 非大塊肺栓塞（右心功能正常） 穩(wěn)定 抗凝 次大塊肺栓塞（右心功能不全） 穩(wěn)定 爭議？ 大塊肺栓塞 不穩(wěn)定 溶栓肺栓塞的抗凝治療10/8/20224肺栓塞各種情況的相應(yīng)治療 目前問題溶栓過多 抗凝不足肺栓塞的抗凝治療10/8/20225目前問題溶栓過多 抗凝不足肺栓塞的抗凝治療1抗凝禁忌癥活動性出血，凝血機制障礙，嚴重的未控制的高血壓嚴重肝腎功能不全及近期手術(shù)史如

4、確診大多數(shù)相對禁忌癥肺栓塞的抗凝治療10/8/20226抗凝禁忌癥活動性出血，肺栓塞的抗凝治療10/3/20226有效的抗凝藥物普通肝素SUH低分子肝素LMWHVK拮抗劑-華法林新型抗凝藥抗血小板藥物不能滿足的PTE的抗凝要求肺栓塞的抗凝治療10/8/20227有效的抗凝藥物普通肝素SUH抗血小板藥物不能滿足的PTE的抗抗凝治療須注意的問題早期：一旦高度懷疑，在等待診斷性檢查結(jié)果的同時，即開始抗凝治療。足量：有效抗凝，UFH 按APTT調(diào)節(jié)；LMWH按公斤體重給藥足療程：連用至少5天,即使INR2.0 肺栓塞的抗凝治療10/8/20228抗凝治療須注意的問題早期：一旦高度懷疑，在等待診斷性檢查

5、UFH作用機制肺栓塞的抗凝治療10/8/20229UFH作用機制肺栓塞的抗凝治療10/3/20229UFH抗凝治療窗窄，必須監(jiān)測保證有效性和安全性有效的監(jiān)測手段：APTT1.5-2.5倍達到并維持部分凝血活酶時間(aPTT)延長至相當于血漿肝素水平從0.30.7 IU/ml的抗因子a活性水平(酰胺水解法測定)(1C+級)。針對肝素抵抗的病人40 000單位/日肺栓塞的抗凝治療10/8/202210UFH抗凝治療窗窄，必須監(jiān)測保證有效性和安全性肺栓塞的抗凝治體重調(diào)節(jié)肝素量表法(weight-based heparin dosing nomogram)APTT(秒) 劑 量負荷量80U/kg靜脈注

6、射,繼以18U/kg/h35(90(對照3倍)暫停輸注1h,再降低輸注速度3U/kg/h Raschke RA, Gollihare B, Peirce JC. The effectiveness of implementing the weight-based heparin nomogram as a practice guideline. Arch Intern Med. 1996;156:16451649.肺栓塞的抗凝治療10/8/202211體重調(diào)節(jié)肝素量表法(weight-based heparinUFH抗凝間斷靜脈給肝素增加出血危險間斷皮下注射肝素起始量要足，仍注意監(jiān)測APTT，

7、起始5000U IV，17500U SC BID肺栓塞的抗凝治療10/8/202212UFH抗凝間斷靜脈給肝素增加出血危險肺栓塞的抗凝治療10/3UFH的副作用-出血發(fā)生率3%，影響因素：1，抗凝強度2，自身基礎(chǔ)狀況抗凝治療時，不能只考慮出血的風險，即必須要權(quán)衡減少血栓栓塞與出血風險增加的利弊。 肺栓塞的抗凝治療10/8/202213UFH的副作用-出血發(fā)生率3%，影響因素：肺栓塞的抗凝治療1UFH的副作用-肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥肝素相關(guān)性血小板減少癥是很嚴重的。如果不被認識或適當處理，激發(fā)血栓形成，可能是致命的一旦出現(xiàn)應(yīng)該立即停藥，并使用直接凝血酶抑制劑水蛭素替代。肺栓塞的抗凝治療10/8/

8、202214UFH的副作用-肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥肺栓塞的UFH的副作用-預(yù)防:高危人群加強血小板的監(jiān)測： 1，應(yīng)用肝素前，肝素后3-5天動態(tài)觀察 2，7-10天，14天復(fù)查者LMWH避免使用，在血小板恢復(fù)之前不建議使用華法林肺栓塞的抗凝治療10/8/202215UFH的副作用-預(yù)防:高危人群加強血小板的監(jiān)測：肺栓塞低分子量 (LMWH) 肝素普通肝素為未加區(qū)分多聚體混合產(chǎn)品，平均分子量從10000到16000不等近年來，經(jīng)過區(qū)分處理選出的低分子量 (LMWH) 肝素引入臨床，分子量在 4000 - 6000 daltons 之間肺栓塞的抗凝治療10/8/202216低分子量 (LMWH) 肝

9、素普通肝素為未加區(qū)分多聚體混合產(chǎn)品LMWH優(yōu)點皮下注射吸收好；抗凝作用時間長，每日兩次即可抗凝作用(抗凝血因子-Xa 活性) 可靠，無需實驗室檢查(孕婦除外) 引起血小板降低的危險性較小 按體重固定劑量給藥肺栓塞的抗凝治療10/8/202217LMWH優(yōu)點皮下注射吸收好；抗凝作用時間長，每日兩次即可肺栓 Relative Safety and Efficacy of LMWH and UFH in Patients With PE *The COLUMBUS Investigators. Low-molecular-weight heparin in the treatment of pati

10、ents with venous thromboembolism. N Engl J Med. 1997;337:657662. *Simonneau G, Sors H, Charbonnier B, et al, for the THESEE Study Group. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism: the THESEE Study Group: Tinzaparine ou Heparine Standard: Ev

11、aulations dans lEmbolic Pulmonaire. N Engl J Med. 1997;337:663669. .StudyTreatmentnRecurrent Thrombosis, %Major Bleeding, %Mortality, %COLUMBUSUFH5114.91.67.6LMWH5105.32.07.1Simonneau et alUFH3081.91.64.5LMWH3041.61.03.9肺栓塞的抗凝治療10/8/202218 Relative Safety and Effica Incidence of Major Bleeding Compl

12、ications During Initial Treatment and for 48 Hours After Heparin Cessation: UFH vs LMWHAgent Patients, n (%) Relative Risk Reduction (95% CI) P LMWH UFHNadroparin 4/446 10/436(Fraxiparin) (0.9) (2.3) 59 (-1686) 0.09Tinzaparin 1/213 11/219 (Logiparin) (0.5) (5.0) 91 0.2Dalteparin 2/433 5/464 (Fragmin

13、) (0.5) (1.0) 55 (-9990) 0.2Kuijer PMM, Prins MH, Buller HR. Low-molecular-weight heparins: treatment of venous thromboembolism. In: Sasahara AA, Loscalzo J, eds. Advances in Therapeutic Agents in Thrombosis and Thrombolysis. New York, NY: Marcel Dekker; 1997:129147.肺栓塞的抗凝治療10/8/202219 Incidence of

14、Major Bleeding C低分子肝素LMWHLMWH 與UFH 相比至少有效性和安全性是相一致的LMWH 的優(yōu)勢在其給藥的方便性，以及在醫(yī)院外治療所節(jié)省的醫(yī)療費用7th ACCP 預(yù)防提到重要位置：的地位更加突出，肺栓塞的抗凝治療10/8/202220低分子肝素LMWHLMWH 與UFH 相比至少有效性和安全性LMWH須注意的問題必須足量用藥。低分子肝素必須按每公斤體重多少個抗a因子單位或毫克來用藥， 無需常規(guī)監(jiān)測5-7天后監(jiān)測血小板肺栓塞的抗凝治療10/8/202221LMWH須注意的問題必須足量用藥。低分子肝素必須按每公斤體重特殊人群腫瘤病人使用獲益最大，對于合并癌癥的肺栓塞患者,我

15、們推薦在最初36個月的長期治療中應(yīng)用低分子量肝素(1A級)。對這些患者,我們推薦隨后無限期抗凝或直至腫瘤消除(1C級)急性腎衰不建議應(yīng)用，肺栓塞的抗凝治療10/8/202222特殊人群腫瘤病人使用獲益最大，對于合并癌癥的肺栓塞患者,我們 各種LMWH推薦劑量（1）Dalteparin鈉：200antiX a IU/kg每日1次，皮下注射。單次劑量不超過18000IU。（2）Enoxaparin鈉：1mg/kg皮下注射q12h；單次總量不超過180mg。（3）Nadroparin鈣：86antiX a IU/kg皮下注射，q12h，連用10d；或171antiX a IU/kg皮下注射，每日1次

16、，單次總量不超過17100IU。 (4)Tinzaparin鈉：175antiX a IU/kgh-1皮下注射。不同廠家制劑需參照其產(chǎn)品使用說明。肺栓塞的抗凝治療10/8/202223 各種LMWH推薦劑量（1）Dalteparin鈉：200aVK拮抗劑-華法林華法林可有效預(yù)防VTE復(fù)發(fā)個體差異大，受影響因素多監(jiān)測指標：INR2.0-3.0肺栓塞的抗凝治療10/8/202224VK拮抗劑-華法林華法林可有效預(yù)防VTE復(fù)發(fā)肺栓塞的抗凝治療華法令的應(yīng)用低強度抗凝和標準強度抗凝對比病例數(shù)復(fù)發(fā)率/yr主要出血率總出血率低強度抗凝3701.9%0.964.9標準強度抗凝3690.6%0.933.6肺栓塞

17、的抗凝治療10/8/202225華法令的應(yīng)用低強度抗凝和標準強度抗凝對比病例數(shù)復(fù)發(fā)率/yr主治療的第1天開始聯(lián)合應(yīng)用維生素K拮抗劑和低分子量肝素或肝素,在國際標準化比值(INR)穩(wěn)定并大于2.0后,停用肝素(1A級)。起始劑量目前無一致意見 British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax. 2003, 58(6):470-83. - Buller HR, Agnelli G, Hull RD, et al. Antithrombotic th

18、erapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.Chest. 2004,126(3 Suppl):401S-428S. 華法令的應(yīng)用肺栓塞的抗凝治療10/8/202226治療的第1天開始聯(lián)合應(yīng)用維生素K拮抗劑和低分子量肝素或肝素,急性肺栓塞的長期治療 -華法令的應(yīng)用對于繼發(fā)于一過性(可逆轉(zhuǎn)的)危險因素的初次發(fā)作急性肺栓塞患者,我們推薦使用維生素K拮抗劑至少3個月(1A級)。對于初次發(fā)作的特發(fā)性肺栓塞患者,我們推薦使用維生素K拮抗劑至少6至12個月(1A級)。 肺栓塞的抗凝治療10/8/202227急性肺栓塞的長期治療 -華法令急性肺栓塞的長期治療 -華法令的應(yīng)用對于有抗磷脂抗體或有兩種以上的血栓傾向(如合并有因子leiden突變和凝血酶原20210基因突變)的初患肺栓塞的患者,我們推薦治療12個月(1C+級)對于有抗凝血酶缺乏、蛋白C、S缺乏、因子leiden突變或凝血酶原20210基因突變、高高半胱氨酸血癥、因子水平高(90%正常)的初次發(fā)作肺栓塞患者,我們