肝性腦病專題宣講培訓(xùn)課件

1、肝性腦病專題宣講肝性腦病專題宣講定義：肝性腦病過去稱肝性昏迷（hepatic coma），是嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞NS功能失調(diào)的綜合病征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙，行為失常和昏迷。 門體分流性腦病強調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈間有側(cè)支循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血饒過肝流入入體循環(huán)，是肝病發(fā)生的主要機制。 肝性腦病專題宣講2定義：肝性腦病專題宣講2無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的智力試驗和/或電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病，稱輕微肝性腦病.肝性腦病專題宣講3無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的智力試驗和/或電生理檢病因及發(fā)病機制（一）病因：1、基本病因：各型肝硬化(尤

2、其是病毒性肝炎引起的肝硬化)是最多見原因。如果連亞臨床HE也計算在內(nèi)，則肝硬化發(fā)生肝性腦病者可達(dá)70%。其他：重癥病毒性肝炎、中毒性、藥物性肝炎，原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝等。肝性腦病專題宣講4病因及發(fā)病機制（一）病因：肝性腦病專題宣講42、誘因：上消化道出血；攝入過高的蛋白質(zhì)飲食大量排鉀利尿和腹腔放液；感染；藥物（鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉藥）；便秘低血糖等。肝性腦病專題宣講52、誘因：肝性腦病專題宣講5各種原因致肝臟嚴(yán)重病變肝臟解毒功能減弱側(cè)支循環(huán)形成兩個主要的病理基礎(chǔ)（二）發(fā)病機制：肝性腦病專題宣講6各種原因致肝臟嚴(yán)重病變肝臟解毒功能減弱側(cè)支循環(huán)形成兩個主要的1、氨中毒學(xué)說：氨的形成和代謝：血氨

3、主要來自于腸道、腎和骨骼肌生成的氨，但胃腸道是氨進(jìn)入身體的主要門戶。正常人胃腸道每日可產(chǎn)氨4g，大部分是由尿素經(jīng)腸菌的尿素酶分解產(chǎn)生，小部分是食物中的蛋白質(zhì)被腸菌的氨基酸氧化酶分解產(chǎn)生 。腎產(chǎn)氨是通過谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺為氨，受腎小管液PH影響。骨骼肌和心肌在運動時也產(chǎn)氨。肝性腦病專題宣講71、氨中毒學(xué)說：肝性腦病專題宣講7（1） 氨在腸道吸收主要以非離子型氨（NH3）彌散入腸黏膜，游離的NH3有毒性，且能通過血腦屏障，NH4+呈鹽類形式存在，相對無毒，不能通過血腦屏障。NH3與NH4+的轉(zhuǎn)化受PH的影響。 NH3 NH4+H+OH-肝性腦病專題宣講8（1） 氨在腸道吸收主要以非離子型氨（N

4、H3）彌散入腸黏膜，（2）機體清除血氨的主要途徑：1、來自腸道的氨在肝內(nèi)合成尿素2、肝、腦、腎組織能利用消耗氨，合成谷氨酸和谷氨酰胺3、腎可排泄尿素，腎小管在排酸的同時也排氨4、少量氨自肺排出肝性腦病專題宣講9（2）機體清除血氨的主要途徑：肝性腦病專題宣講9（3）肝性腦病時血氨增高的原因：低鉀性堿中毒：攝入過多的含氮食物、藥物或上消化道大出血（每100ml血液約含20g蛋白質(zhì)）后血漿蛋白在腸道分解產(chǎn)氨。低血容量與缺氧：見于上消化道出血、大量放腹水、利尿等。休克與缺氧可產(chǎn)生腎前性氮質(zhì)血癥。缺氧降低腦對氨的耐受性。便秘感染：增加組織分解代謝增加產(chǎn)氨低血糖：腦能量減少，去氨能力下降。鎮(zhèn)靜安眠藥可抑制

5、大腦和呼吸中樞K+H+肝性腦病專題宣講10（3）肝性腦病時血氨增高的原因：K+H+肝性腦病專題宣講10（4）氨對CNS的作用：腦細(xì)胞對氨極敏感一般認(rèn)為氨對大腦的毒性作用是干擾腦的能量代謝，引起高能磷酸化合物的濃度降低。氨還直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦的功能。 肝性腦病專題宣講11（4）氨對CNS的作用：肝性腦病專題宣講11旦白在腸道分解甲基硫醇氨短鏈脂肪酸蛋氨酸在腸道分解長鏈脂肪酸在 腸道分解2、胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用：肝性腦病專題宣講12旦白在腸道分解甲基硫醇氨短鏈脂肪酸蛋氨酸在腸道分解長鏈脂肪酸3、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：興奮性神經(jīng)遞質(zhì)：兒茶酚胺中的多巴胺和去甲腎上腺素、乙酰膽堿、谷氨

6、酸及門冬氨酸等。 抑制性神經(jīng)遞質(zhì)：5-羥色胺、-氨基丁酸、苯乙醇胺、谷胺酰胺等。肝性腦病專題宣講133、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：興奮性神經(jīng)遞質(zhì)：兒茶酚胺中的多巴胺和去芳香氨基酸 在腸道生成 酪胺和苯乙胺肝功能正常時酪胺和苯乙胺被分解清除肝臟病變時酪胺和苯乙胺隨血進(jìn)入腦組織形成羥酪胺和 苯乙醇胺與與去甲腎上腺素竟?fàn)幨荏w單胺氧化酶-羥化酶肝性腦病專題宣講14芳香氨基酸 肝功能正常時酪胺和苯乙胺被分解清除肝臟病變時酪胺肝臟病變時血中r-氨基丁酸(GABA)明顯增多血中GABA/BZ受體也明顯增多血中r-氨基丁酸是腦中主的抑制性神 經(jīng)遞質(zhì),與GABA/BZ受體結(jié)合后,導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)抑制。4、r-氨基丁酸/苯二

7、氮卓(GABABZ)復(fù)合體學(xué)說 肝性腦病專題宣講15肝臟病變時血中r-氨基丁酸(GABA)明顯增多血中GABA/肝臟病變時芳香氨基酸分解減少胰島素降解減少促進(jìn)支鏈氨基酸進(jìn)入肌肉組織芳/支比例增高使芳香更易 進(jìn)入腦組織使腦中假性神 經(jīng) 遞質(zhì) 增多支鏈氨基酸與芳香氨基酸競爭血腦屏障通道5、氨基酸不平衡學(xué)說：肝性腦病專題宣講16肝臟病變時芳香氨基酸分解減少胰島素降解減少促進(jìn)支鏈氨基酸進(jìn)入 臨床表現(xiàn)肝性腦病的臨床表現(xiàn)往往因原有肝病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損害的輕重緩急以及誘因的不同而不一致。根據(jù)意識障礙程度，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，分為四期：此四期無明顯的分界線。肝性腦病專題宣講17 臨床表現(xiàn)肝性腦病的臨床表

8、現(xiàn)往往因原有肝病的性質(zhì)、肝一期（前驅(qū)期 ）：輕度性格改變和行為異常，可有撲翼（擊）樣震顫（亦稱肝震顫,即矚患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，甚至肘與肩關(guān)節(jié)急促而不規(guī)則地?fù)鋼魳佣秳樱?。腦電圖多數(shù)正常。此期歷時數(shù)日或數(shù)周，有時癥狀不明顯，易被忽視。肝性腦病專題宣講18一期（前驅(qū)期 ）：輕度性格改變和行為異常，可有撲翼（擊）樣震二期（昏迷前期）以意識錯亂、睡眠障礙，行為失常為主。定向力、理解力減退，不能完成簡單的計算和構(gòu)圖；有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征（腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣、babinski征陽性），撲翼樣震顫存在；腦電圖特異性異常。肝性腦

9、病專題宣講19二期（昏迷前期）以意識錯亂、睡眠障礙，行為失常為主。肝性腦病三期（昏睡期）： 以昏睡和精神錯亂為主；各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，撲翼樣震顫仍可引出，肌張力增加，錐體束征常呈陽性；腦電圖異常波形。 肝性腦病專題宣講20三期（昏睡期）：肝性腦病專題宣講20四期（昏迷期） 神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時對痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)；由于患者不能合作，撲翼樣震顫不能引出。深昏迷時各種反射消失、肌張力降低、瞳孔常散大，出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣、過度換氣。腦電圖明顯異常。 肝性腦病專題宣講21四期（昏迷期） 神志完全喪失，不能喚醒。肝性腦病專題宣講2肝性腦病專題宣講22肝性腦

10、病專題宣講22 實驗室及其他檢查1、血氨：正常人空腹靜脈血氨為40-70g/dL，動脈血氨含量為靜脈血氨的0.5-2倍。空腹動脈血氨較穩(wěn)定和可靠。慢性HE尤其是門體分流性腦病患者多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致腦病的血氨多正常。 肝性腦病專題宣講23 實驗室及其他檢查1、血氨：肝性腦病專題宣講23肝性腦病專題宣講培訓(xùn)課件3、簡單智能測驗：目前認(rèn)為心理智能測驗對于診斷早期肝性腦病包括亞臨床肝性腦病最有用。常規(guī)使用的是數(shù)字連接試驗和符號數(shù)字試驗，其結(jié)果容易計量，便于隨訪 。肝性腦病專題宣講253、簡單智能測驗：肝性腦病專題宣講25 診斷和鑒別診斷HE診斷主要依據(jù)：嚴(yán)重肝病和/或廣泛門體側(cè)支循環(huán)；精

11、神錯亂，昏睡或昏迷；有肝性腦病的誘因；明顯肝功能損害或血氨增高；撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變。對肝硬化患者進(jìn)行常規(guī)的心理智能測驗可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病。肝性腦病專題宣講26 診斷和鑒別診斷HE診斷主要依據(jù)：肝性腦病專題宣講26以精神癥狀為唯一突出表現(xiàn)的肝性腦病易被誤診為精神病，因此凡遇精神錯亂患者，應(yīng)警惕肝性腦病的可能性。肝性腦病還應(yīng)與昏迷的其他疾病鑒別，如DM、尿毒癥、腦血管意外等。肝性腦病專題宣講27以精神癥狀為唯一突出表現(xiàn)的肝性腦病易被誤診為精神病，因此凡遇 治療1、去除誘因，避免誘發(fā)和加重肝昏迷。某些因素可以誘發(fā)和加重肝性腦病。肝硬化時藥物在體內(nèi)的半衰期延長，如使用鎮(zhèn)痛、麻醉、催眠、鎮(zhèn)靜

12、等藥物，可出現(xiàn)昏睡或昏迷。當(dāng)患者狂燥不安或抽搐時，禁用嗎啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶（度冷?。┘八傩О捅韧最?。可減量使用安定（常量的1/2或1/3），東莨菪堿，并減少給藥次數(shù)。異丙嗪（非那根）、氯苯那敏（撲爾敏）等抗組織胺藥有時可做鎮(zhèn)靜藥代用。避免大量放腹水、糾正水、電解質(zhì)紊亂肝性腦病專題宣講28 治療1、去除誘因，避免誘發(fā)和加重肝昏迷。2、飲食開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。供給足夠熱量和維生素。脂肪可延緩胃的排空應(yīng)少用。鼻飼液最好用25%的蔗糖或葡萄糖溶液，每毫升產(chǎn)熱量4.2J。每日可加進(jìn)3-6g必需氨基酸。胃不能排空時應(yīng)停鼻飼，改用深靜脈插管滴注25%葡萄糖溶液維持營養(yǎng)。肝性腦病專題宣講2

13、92、飲食肝性腦病專題宣講29在大量輸注葡萄糖的過程中，必須警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)至40-60g/天。植物蛋白最好。原因：植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸較少，含支鏈氨基酸較多，且能增加糞氮排泄。 此外，植物蛋白含非吸收性纖維，被腸菌壁解產(chǎn)酸有利于氨的排除，且有利通便，故適用于肝性腦病患者。肝性腦病專題宣講30在大量輸注葡萄糖的過程中，必須警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫3、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收（1）灌腸和導(dǎo)瀉：清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)。可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸?？诜虮秋?3%硫酸鎂30-60毫升。（2）口服乳果糖或乳梨醇。乳果糖口服后在結(jié)腸

14、中被細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，使腸道呈酸性，從而減少氨的形成和吸收。 乳果糖的劑量為30-60g/天，分3次口服，從小劑量開始，以調(diào)節(jié)到每日排糞2-3次。 肝性腦病專題宣講313、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收肝性腦病專題宣講31（3）抑制細(xì)菌生長：口服新霉素2-4克/天或巴龍霉素、去甲萬古霉素、利福昔明均有良效。長期服用新霉素的患者中少數(shù)出現(xiàn)聽力或腎功能減退，故服用新霉素不宜超過一個月。 肝性腦病專題宣講32（3）抑制細(xì)菌生長：口服新霉素2-4克/天或巴龍霉素、去甲萬3、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正代謝紊亂。（1）降氨藥物： 谷氨酸鉀（每支6.3g/20ml,含鉀34mmol）和谷氨酸鈉（每支5.75

15、 g/20ml，含鈉34mmol），每次用4支，加入葡萄糖液中靜脈滴注， 1-2次/日。谷氨酸鉀、鈉比例視血清鉀、鈉濃度和病情而定，尿少時少用鉀鹽，明顯腹水和水腫時慎用鈉劑。 肝性腦病專題宣講333、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正代謝紊亂。肝性腦病專題宣講3精氨酸：10-20 g加入葡萄糖液中靜脈滴注，1次/天，此藥可促進(jìn)尿素合成，藥呈酸性，適用于血PH值偏高的患者。苯甲酸鈉可與腸內(nèi)殘余氮質(zhì)如甘氨酸或谷氨酰胺結(jié)合，形成馬尿酸，經(jīng)腎排除，降低血氨。苯乙酸與腸內(nèi)谷氨酰胺結(jié)合形成無毒的苯乙酰谷氨酰胺經(jīng)腎排泄，也能降低血氨濃度。 肝性腦病專題宣講34精氨酸：10-20 g加入葡萄糖液中靜脈滴注，1次/天

16、，此（2）支鏈氨基酸： 口服或靜脈輸注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，在理論上可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成，但對門體分流型腦病的治療尚有爭議。 對于不能耐受蛋白質(zhì)食物中，輸入足量富含支鏈氨基酸的混合液對恢復(fù)患者的正氮平衡是有效和安全的。（3） GABABZ復(fù)合受體拮抗劑：氟馬西尼肝性腦病專題宣講35（2）支鏈氨基酸：肝性腦病專題宣講354、其他對癥治療：（1） 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（2） 保護(hù)腦細(xì)胞功能（3）保持呼吸道通暢（4） 防治腦水腫肝性腦病專題宣講364、其他對癥治療：肝性腦病專題宣講365、正在探索的一些治療：（1） 人工肝：用活性炭、樹脂等進(jìn)行血液灌流或用聚丙烯腈進(jìn)行血液透析可清除血氨和其他毒性物質(zhì)，對于急、慢性肝性腦病有一定療效。（2）肝移植肝性腦病專題宣講375、正在探索的一些治療：肝性腦病專題宣講37預(yù)后及預(yù)防 誘因明確且容易清除者預(yù)后較好。肝功能較好，分流手術(shù)后由于進(jìn)食高蛋白而引起門體分流性腦病者預(yù)后較好。 有腹水、黃疸或出血傾向的患者提示肝功能很差，預(yù)后也差