肺真菌病回顧性調(diào)查結(jié)果的啟示講課課件

1、肺真菌病回顧性調(diào)查結(jié)果的啟示肺真菌病回顧性調(diào)查結(jié)果的啟示優(yōu)選肺真菌病回顧性調(diào)查結(jié)果的啟示優(yōu)選肺真菌病回顧性調(diào)查結(jié)果的啟示研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)參加單位華北地區(qū)北京解放軍總醫(yī)院北京醫(yī)院北京朝陽醫(yī)院北京大學(xué)第三醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院華中地區(qū)武漢同濟(jì)醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院華南地區(qū)廣州呼吸病研究所華東地區(qū)山東省立醫(yī)院南京軍區(qū)南京總醫(yī)院上海中山醫(yī)院上海華東醫(yī)院東北地區(qū)中國醫(yī)科大學(xué)附一院沈陽軍區(qū)總醫(yī)院吉林大學(xué)第二醫(yī)院華西地區(qū)四川大學(xué)華西醫(yī)院參加單位華北地區(qū)華東地區(qū)肺真菌病回顧性調(diào)查結(jié)果的啟示講課課件確診標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)EORTC/MSG：侵襲性真菌病國際共識：2008年Clin Infect Dis， 2008, 46:18

2、13-1821 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺真菌病診斷和治療專家共識：2007年中華結(jié)核和呼吸雜志, 2007, 30:821-834. 確診標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)EORTC/MSG：確診標(biāo)準(zhǔn)：肺酵母菌病具有肺部真菌感染的臨床表現(xiàn)、且符合以下任意一項(xiàng)病變肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)染色或細(xì)胞化學(xué)染色方法檢出酵母菌細(xì)胞和(或)假菌絲，并有相應(yīng)炎癥反應(yīng)；無菌采取的病變肺組織標(biāo)本或胸腔積液培養(yǎng)有酵母菌生長；血液培養(yǎng)有酵母菌生長，且與下呼吸道標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果一致；病變肺組織標(biāo)本、胸腔積液或血液鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。Clin Infect Dis， 2008, 46:1813-1821EORTC/MSG 2008確診標(biāo)準(zhǔn)：肺酵母菌病具

3、有肺部真菌感染的臨床表現(xiàn)、且符合以下任確診標(biāo)準(zhǔn)：肺霉菌病具有肺部真菌感染的臨床表現(xiàn)、且微生物學(xué)檢查或組織病理學(xué)檢查符合以下任意一項(xiàng)病變肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)染色或細(xì)胞化學(xué)染色方法檢出菌絲和(或)球形體，并可見霉菌所致炎癥和肉芽腫；無菌采取的病變肺組織標(biāo)本或胸腔積液培養(yǎng)有霉菌生長；血液培養(yǎng)有霉菌生長，其中，血培養(yǎng)有曲霉屬或青霉屬(除外馬尼菲青霉)生長時需結(jié)合臨床，排除標(biāo)本污染確診標(biāo)準(zhǔn)：肺霉菌病具有肺部真菌感染的臨床表現(xiàn)、且微生物學(xué)檢查確診標(biāo)準(zhǔn)：肺孢子菌病具有肺部真菌感染的臨床表現(xiàn)病變肺組織標(biāo)本、支氣管肺泡灌洗液、痰液或氣管吸引物用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法染色發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體 確診標(biāo)

4、準(zhǔn)：肺孢子菌病具有肺部真菌感染的臨床表現(xiàn)確診標(biāo)準(zhǔn) ：地方性真菌病及其他少見真菌病有真菌感染的臨床表現(xiàn)，且采集自病變部位的標(biāo)本培養(yǎng)出組織胞漿菌、芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌、奴卡菌、放線菌等；有真菌感染的臨床表現(xiàn)，且采集自病變部位的標(biāo)本經(jīng)組織病理學(xué)或顯微鏡直接鏡檢發(fā)現(xiàn)有特殊形態(tài)的真菌確診標(biāo)準(zhǔn) ：地方性真菌病及其他少見真菌病有真菌感染的臨床表現(xiàn)啟示之一：肺念珠菌病可能并非罕見啟示之一：肺念珠菌病可能并非罕見肺念珠菌病是否真的罕見？肺念珠菌病是否真的罕見？醫(yī)療單位： University of Texas M. D. Anderson Cancer Center 病例：所有接受過尸檢的癌癥死亡患者時

5、間： Jan 1，1995 Dec 31 ，1999.結(jié)果：研究期間共有676例癌癥患者死后進(jìn)行了尸檢254（38%）例經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)患有肺炎36例經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為肺念珠菌病，占肺炎患者的14%Clin Infect Dis 2002;34:400403.醫(yī)療單位： University of Texas M. D中國肺真菌病多中心回顧性調(diào)查：肺真菌病的致病原構(gòu)成病原菌病例數(shù)%肺曲霉病18037.97 肺念珠菌病16234.18 肺隱球菌病7415.61 肺孢子菌病234.85 肺毛霉病102.11 肺馬納菲青霉病40.84 組織胞漿菌病20.42 放線菌病20.42 其他真菌18

6、3.80 合計(jì)(人數(shù))474100.00 中國肺真菌病多中心回顧性調(diào)查：肺真菌病的致病原構(gòu)成病原菌病肺真菌病的致病原變遷：構(gòu)成比肺真菌病的致病原變遷：構(gòu)成比腫塊：直徑5cm的軟組織影三種常見肺真菌病合并免疫缺陷的情況比較三種常見肺真菌病患者的抗生素使用史免疫功能持續(xù)低下：血管侵襲性改變2%留置中心靜脈插管，35.啟示之四：應(yīng)注意各類肺真菌病臨床表現(xiàn)和影像表現(xiàn)的差異EORTC/MSG 2008啟示之六：肺隱球菌病容易誤診，應(yīng)引起重視發(fā)病前60天內(nèi)外周血中性粒細(xì)胞減少持續(xù)10天免疫正常患者肺曲霉病的常見影像5109/L，且持續(xù)10天Prolonged use of corticosteroids

7、(excluding among patients with allergic bronchopulmonary aspergillosis) at a mean minimum dose of 0.啟示之六：肺隱球菌病容易誤診，應(yīng)引起重視大多數(shù)患者缺乏罹患真菌病的危險因素肺曲霉病并非免疫缺陷患者的專利確診標(biāo)準(zhǔn) ：地方性真菌病及其他少見真菌病男性，41歲,體檢發(fā)現(xiàn)雙下肺陰影結(jié)節(jié)影3年,抗生素治療無效，Clin Infect Dis， 2008, 46:1813-1821肺部濕啰音最多見，但陽性患者也僅有13.啟示之一：肺念珠菌病可能并非罕見474例肺真菌病的確診途徑病人數(shù)1801627438腫

8、塊：直徑5cm的軟組織影474例肺真菌病的確診途徑病人數(shù)474例肺真菌病的念珠感染問題474例肺真菌病的念珠感染問題肺念珠菌病為什么“罕見”？基于尸檢的調(diào)查結(jié)果可能低估肺念珠菌病的發(fā)病率肺穿刺活檢9例纖支鏡活檢36例肺切除或胸腔鏡活檢9例尸檢0例血培養(yǎng)或胸腔積液培養(yǎng)陽性115例（其中7例同時有組織學(xué)依據(jù)）活檢比例較低，如果僅以活檢結(jié)果作為確診依據(jù)，可能低估其發(fā)病率合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者較多，無法實(shí)施活檢82.7%合并慢性基礎(chǔ)疾病40.1%住ICU30.9%接受機(jī)械通氣治療30.2%留置中心靜脈插管，35.8%留置尿管，42.6%留置胃管全因病死率37.7%臨床治療中藥物選擇相對容易，臨床醫(yī)生進(jìn)

9、行活檢的主動性差肺念珠菌病為什么“罕見”？基于尸檢的調(diào)查結(jié)果可能低估肺念珠菌啟示之二：對宿主因素的認(rèn)識應(yīng)更加全面注意各類肺真菌病罹患危險因素的差別非免疫缺陷患者的肺部真菌感染應(yīng)引起重視啟示之二：對宿主因素的認(rèn)識應(yīng)更加全面注意各類肺真菌病罹患EORTC/MSG2008:IFD的宿主因素Recent history of neutropenia (10 days) temporally related to the onset of fungal diseaseReceipt of an allogeneic stem cell transplantProlonged use of cortico

10、steroids (excluding among patients with allergic bronchopulmonary aspergillosis) at a mean minimum dose of 0.3 mg/kg/day of prednisone equivalent for 13 weeksTreatment with other recognized T cell immunosuppressants, such as cyclosporine, TNF-a blockers, specific monoclonalantibodies (such as alemtu

11、zumab), or nucleoside analogues during the past 90 daysInherited severe immunodeficiency (such as chronic granulomatous disease or severe combined immunodeficiency)Clin Infect Dis， 2008, 46:1813-1821EORTC/MSG2008:IFD的宿主因素Recent h474例肺真菌病患者中的免疫缺陷狀況基礎(chǔ)狀況病例數(shù)%發(fā)病時已持續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3周以上5411.39 嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科大手術(shù)后5411.39 發(fā)

12、病時正在接受免疫抑制劑治療479.92 發(fā)病前30天內(nèi)曾經(jīng)接受免疫抑制劑治療347.17 發(fā)病前60天內(nèi)外周血中性粒細(xì)胞減少持續(xù)10天173.59 實(shí)體器官移植術(shù)后173.59 發(fā)病時外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)10天142.95 骨髓移植術(shù)后30.63 不存在以上免疫缺陷32568.57 474例肺真菌病患者中的免疫缺陷狀況基礎(chǔ)狀況病例數(shù)%發(fā)病時已三種常見肺真菌病合并免疫缺陷的情況比較肺隱球菌病合并免疫缺陷的比例低于其他各組P0.01三種常見肺真菌病合并免疫缺陷的情況比較肺隱球菌病合并免疫缺陷三種常見肺真菌病合并基礎(chǔ)疾病的總體情況比較肺念珠菌病合并慢性基礎(chǔ)疾病的比例最高（與其他各組比較有顯著差異，P

13、0.01）肺隱球菌病合并慢性基礎(chǔ)疾病的比例最低（與其他各組比較有顯著差異，P0.01）三種常見肺真菌病合并基礎(chǔ)疾病的總體情況比較肺念珠菌病合并慢性常見肺真菌病的主要基礎(chǔ)疾病比較序號肺念珠菌病肺曲霉病肺隱球菌病所有肺真菌病基礎(chǔ)疾病%基礎(chǔ)疾病%基礎(chǔ)疾病%基礎(chǔ)疾病%1腦血管疾病23.5 肺結(jié)核20.0 結(jié)締組織病8.1惡性實(shí)體瘤14.3 2惡性實(shí)體瘤22.8結(jié)構(gòu)性肺病15.6 肺結(jié)核5.4COPD11.2 3糖尿病21.6 惡性實(shí)體瘤12.2 糖尿病5.4肺結(jié)核10.8 4COPD21.0 COPD7.8惡性實(shí)體瘤5.4糖尿病10.3 5冠心病17.9 糖尿病6.1 -腦血管疾病8.9 6腎功能不全

14、15.4 惡性血液病6.1 -冠心病8.6 7心功能不全8.0 -腎功能不全8.6 8惡性血液病7.4 -結(jié)構(gòu)性肺病7.6 9肺結(jié)核5.6 -惡性血液病5.7 常見肺真菌病的主要基礎(chǔ)疾病比較序號肺念珠菌病肺曲霉病肺隱球菌三種常見肺真菌病患者的抗生素使用史肺念珠菌病發(fā)病前使用抗生素的比例顯著高于肺曲霉病與或肺隱球菌病, P0.01三種常見肺真菌病患者的抗生素使用史肺念珠菌病發(fā)病前使用抗生素罹患危險因素：體內(nèi)導(dǎo)管留置情況發(fā)生肺真菌病時體內(nèi)導(dǎo)管留置情況病例數(shù)%未留置體內(nèi)導(dǎo)管36375.63 胃管8116.88 留置尿管7515.63 中心靜脈插管6012.50 經(jīng)口氣管內(nèi)插管275.63 氣管切開套

15、管255.21 經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管112.29 其他留置導(dǎo)管265.42 罹患危險因素：體內(nèi)導(dǎo)管留置情況發(fā)生肺真菌病時體內(nèi)導(dǎo)管留置情況肺念珠菌病：體內(nèi)留置導(dǎo)管更常見中心靜脈插管：49例(30.2%) vs 2例(1.1%)留置尿管：58例(35.8%) vs 4例(2.3%)留置胃管：69例(42.6%) vs 1例(0.6%)兩組間比較有顯著差異（P0.01） 肺念珠菌?。后w內(nèi)留置導(dǎo)管更常見中心靜脈插管：49例(30.2罹患危險因素：機(jī)械通氣肺念珠菌病更多患者接受過有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，與其他兩組比較P5cm的軟組織影大多數(shù)患者缺乏罹患真菌病的危險因素6%) vs 1例(0.典型的空氣新月征和暈征并

16、不常見細(xì)支氣管炎或支氣管肺炎254（38%）例經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)患有肺炎Recent history of neutropenia (10 days) temporally related to the onset of fungal disease腫塊：直徑5cm的軟組織影發(fā)病時外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)5cm的軟組織影肺切除或胸腔鏡活檢9例67%為直徑介于5cm和1cm間的結(jié)節(jié)男性，41歲,體檢發(fā)現(xiàn)雙下肺陰影結(jié)節(jié)影3年,抗生素治療無效，免疫功能持續(xù)低下：血管侵襲性改變免疫功能持續(xù)低下：血管侵襲性改變大多數(shù)肺曲霉患者并無嚴(yán)格意義上的免疫缺陷2%留置中心靜脈插管，35.Clin Infect Di

17、s， 2008, 46:1813-1821將近一半患者（36/74）因懷疑肺癌接受了外科手術(shù)啟示之三：肺曲霉病并非免疫缺陷患者的專利病變肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)染色或細(xì)胞化學(xué)染色方法檢出菌絲和(或肺曲霉病并非免疫缺陷患者的專利大多數(shù)肺曲霉患者并無嚴(yán)格意義上的免疫缺陷合并肺結(jié)核和結(jié)構(gòu)性肺病的患者較常見37.8%的患者甚至無任何慢性基礎(chǔ)疾病免疫缺陷病例數(shù)%發(fā)病時外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)10天63.33 發(fā)病前60天內(nèi)外周血中性粒細(xì)胞減少持續(xù)10天63.33 發(fā)病時正在接受免疫抑制劑治療105.56 發(fā)病前30天內(nèi)曾經(jīng)接受免疫抑制劑治療95.00發(fā)病時已持續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3周以上105.56 骨髓移植術(shù)后2

18、1.11 實(shí)體器官移植術(shù)后10.56 嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科大手術(shù)后31.67肺曲霉病并非免疫缺陷患者的專利大多數(shù)肺曲霉患者并無嚴(yán)格意義上啟示之四：應(yīng)注意各類肺真菌病臨床表現(xiàn)和影像表現(xiàn)的差異啟示之四：應(yīng)注意各類肺真菌病臨床表現(xiàn)和影像表現(xiàn)的差異474例肺真菌病的臨床癥狀或體征癥狀或體征病例數(shù)%咳嗽39883.97 咯痰34572.78 發(fā)熱(直腸溫度38或腋表37.5)27457.81 肺部濕羅音21545.36 呼吸困難20944.09 咯血15232.07 胸痛9319.62 肺部干鳴音8718.35 紫紺8016.88 喘鳴6714.14 寒戰(zhàn)6513.71 胸腔積液體征6513.71 肺部實(shí)變體

19、征5311.18 胸膜摩擦音51.05 474例肺真菌病的臨床癥狀或體征癥狀或體征病例數(shù)%咳嗽398三種常見肺真菌病的臨床癥狀比較三種常見肺真菌病的臨床癥狀比較三種常見肺真菌病的呼吸系體征比較三種常見肺真菌病的呼吸系體征比較474例肺真菌病的肺部異常影像肺部影像例數(shù)%按葉或段分布的實(shí)變影13227.85 結(jié)節(jié)：直徑介于5cm和1cm間的軟組織影8317.51 磨玻璃樣浸潤影8016.88 空洞6213.08 腫塊：直徑5cm的軟組織影5511.60 單側(cè)胸腔積液5010.55 雙側(cè)胸腔積液479.92 小結(jié)節(jié)：直徑介于1cm和3mm間的病灶388.02 空氣新月征173.59 微小結(jié)節(jié)：直徑小

20、于3mm的粟粒樣病灶51.05 暈征40.84 474例肺真菌病的肺部異常影像肺部影像例數(shù)%按葉或段分布的結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)或腫塊主要見于肺隱球菌病和肺曲霉病結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)或腫塊主要見于肺隱球菌病和肺曲霉病空洞在肺曲霉病中更常見與肺念珠菌病或肺隱球菌病比較有顯著差異, P0.01）空洞在肺曲霉病中更常見與肺念珠菌病或肺隱球菌病比較有顯著差異實(shí)變及胸腔積液在肺念珠菌病中更常見與肺曲菌病或肺隱球菌病比較有顯著差異, P5cm的軟組織影小結(jié)節(jié)：直徑介于1cm和3mm間的病灶發(fā)病前60天內(nèi)外周血中性粒細(xì)胞減少持續(xù)10天典型的空氣新月征和暈征并不常見Prolonged use of corticosteroid

21、s (excluding among patients with allergic bronchopulmonary aspergillosis) at a mean minimum dose of 0.啟示之一：肺念珠菌病可能并非罕見典型的空氣新月征和暈征并不常見典型的空氣新月征和暈征并不常見肺隱球菌病合并免疫缺陷的比例低于其他各組P5cm的軟組織影2614.69 磨玻璃樣浸潤影1910.73 空氣新月征169.04 小結(jié)節(jié)：直徑介于1cm和3mm間的病灶147.91 雙側(cè)胸腔積液137.34 單側(cè)胸腔積液137.34 暈征42.26 微小結(jié)節(jié)：直徑小于3mm的粟粒樣病灶21.13 免疫功能持續(xù)低下：血管侵襲性改變肺曲霉?。嚎諝庑略抡骱蜁炚鞑⒚庖呷毕莼颊叻吻共〉某Ｒ娪跋衩庖吖δ艹掷m(xù)低下：血管侵襲性改變Halo sign肺梗死樣楔形實(shí)變影多發(fā)結(jié)節(jié)免疫功能重建空洞或空氣新月征慢性肺曲霉病Ball hole sign