肺血栓栓塞癥(PTE)的診療和治療進(jìn)展培訓(xùn)課件

1、肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）指以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或 臨床綜合癥的總稱。2肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）指以各06.5.83肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展06.5.83肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展06.5.184肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展06.5.184肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展06.10.125肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展06.10.125肺血栓栓塞癥（

2、PTE）的診療和治療進(jìn)展06.11.66肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展06.11.66肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展07.7.57肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展07.7.57肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展07.7.58肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展07.7.58肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展07.7.129肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展07.7.129肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展主要分類肺血栓栓塞癥 (pulmonary thromboembolism ,PTE)脂肪栓塞綜合癥羊水栓塞空氣栓塞其他（癌栓、菌栓等）10肺血栓栓塞癥

3、（PTE）的診療和治療進(jìn)展主要分類肺血栓栓塞癥10肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn) 肺栓塞主要來源于血栓，占82.8%。 其中：深靜脈血栓41%，右房右室附壁血 栓30%。脂肪栓3.3%羊水栓1.1%其他栓子，如空氣栓等11肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展 肺栓塞主要來源于血栓，占82.8%。11肺血栓栓塞癥（PT肺血栓栓塞癥（PTE）PE的常見類型，是臨床常見的危重病癥,為繼冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和腦卒中后的第3大死因。深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是PTE的主要病因，約有7090的PTE的血栓來源于下腔靜脈系統(tǒng)，以股靜脈及髂靜脈多見。12

4、肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展肺血栓栓塞癥（PTE）PE的常見類型，是臨床常見的危重病癥,PTE和/或DVT危險(xiǎn)因素DVT和PTE是同一疾病過程的不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式；DVT,PTE共屬于靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism ,VTE)，危險(xiǎn)因素同VTE 。13肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展PTE和/或DVT危險(xiǎn)因素DVT和PTE是同一疾病過程的不同危險(xiǎn)因素 原發(fā)危險(xiǎn)因素 ：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A變異；先天性纖溶異常等14肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治

5、療進(jìn)展危險(xiǎn)因素 原發(fā)危險(xiǎn)因素 ：14肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和危險(xiǎn)因素繼發(fā)危險(xiǎn)因素 ：高齡 惡性腫瘤 血栓性靜脈炎 制動(dòng)靜脈曲張 妊娠和服用避藥 外科手術(shù) 結(jié)締組織病 骨折和創(chuàng)傷 肥胖 心肺腦血管疾病 吸煙 腎病綜合癥 糖尿病 長(zhǎng)途旅行 植入人工假體等 部分病人未能發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素15肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展危險(xiǎn)因素繼發(fā)危險(xiǎn)因素 ：15肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治 腫瘤合并肺栓塞 癌癥能增加肺栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)性，根據(jù)尸檢資料：胰腺癌患者35% 胃癌16%肺癌20% 乳腺癌15%泌尿道癌19% 結(jié)腸癌19% 惡性腫瘤患者易發(fā)生肺栓塞的原因可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)16肺血栓栓塞癥（P

6、TE）的診療和治療進(jìn)展 腫瘤合并肺栓塞 癌癥能增Virkows Triad (1847)靜脈血液淤滯靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷血液高凝狀態(tài)往往有一個(gè)以上因素疊加參與血栓的形成。17肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展Virkows Triad (1847)17肺血栓栓塞癥（ 血栓部分或完全脫落進(jìn)入循環(huán)的 高 危 因 素A：最主要的是血栓所在的部位（髂、股靜脈 最易發(fā)生 ）； B：血栓尾部是否游離而飄浮血中；C：可使靜脈內(nèi)壓發(fā)生急劇變化或靜脈血流量 急劇增加的有關(guān)因素 ，如長(zhǎng)期臥床后下 床 活動(dòng)、用力排便或局部擠壓 。 18肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展 血栓部分或完全脫落進(jìn)入循環(huán)的 肺栓塞解剖

7、病理血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔栓塞部位多發(fā)多于單發(fā), 雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)19肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展肺栓塞解剖病理血栓來源19肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療DVT-PTE的病理演變20肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展DVT-PTE的病理演變20肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治肺栓塞病理生理呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥21肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展肺栓塞病理生理呼吸生理生理死腔通氣受限表面活性通氣/血流比肺栓塞病理生理血流動(dòng)力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加肺動(dòng)脈高壓急性右

8、心衰心輸出量下降心率加快血壓下降22肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展肺栓塞病理生理血流動(dòng)力學(xué)肺血管床血管阻力肺動(dòng)脈急性心輸出量肺栓塞病理生理神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動(dòng)脈高壓加重血管通透性增加23肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展肺栓塞病理生理神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性TXA2、5-HT、組胺PTE流行病學(xué)特征高發(fā)病率（常見病、多發(fā)?。?； 高病死率（如未及時(shí)診治）；高致殘率（如未及時(shí)診治，心肺功能損害不能完全恢復(fù)）；高漏診率 高誤診率（臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，從無癥狀休克、猝死）。24肺血栓栓塞癥（

9、PTE）的診療和治療進(jìn)展PTE流行病學(xué)特征高發(fā)病率（常見病、多發(fā)?。?24肺血栓在美國尸體解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大約有60%死于肺栓塞，其誤診率高達(dá)70%。肺栓塞在我國一直被認(rèn)為是少見病,近10年來有關(guān)臨床流行病學(xué)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)病例數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢(shì),應(yīng)引起臨床醫(yī)生警惕。心臟瓣膜并伴心力衰竭者約有1/2-2/3發(fā)生肺栓塞；老年骨折死亡患者中，高達(dá)50%-70%并發(fā)肺栓塞；肺栓塞中80%-90%為40歲以上患者。25肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展在美國尸體解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大約有60%死臨床表現(xiàn)深靜脈血栓形成時(shí)期，表現(xiàn)為DVT的癥狀和體征：栓子脫落栓塞肺動(dòng)脈時(shí)

10、期，為肺動(dòng)脈栓塞期癥狀和體征 肺通氣和換氣功能障礙癥候群 肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全癥候群 體循環(huán)低灌注癥候群：即循環(huán)性虛脫 栓塞后期，表現(xiàn)為梗塞期癥狀和體征26肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展臨床表現(xiàn)深靜脈血栓形成時(shí)期，表現(xiàn)為DVT的癥狀和體征：26肺臨床表現(xiàn)典型癥狀：呼吸困難、胸痛和咯血，稱為肺梗死三聯(lián)征。呼吸困難發(fā)生率高達(dá)60% , 為勞力性呼吸困難，應(yīng)注意呼吸困難的誘因、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間，以胸憋悶為主訴的呼吸困難須與勞力性心絞痛鑒別胸痛發(fā)生率17%。多為胸膜痛,為肺梗死累及到胸膜所致,少數(shù)病人表現(xiàn)為“心絞痛樣痛”,可能由于冠狀動(dòng)脈痙攣或右心室肥厚缺血所致。27肺血栓栓塞癥（PT

11、E）的診療和治療進(jìn)展臨床表現(xiàn)典型癥狀：呼吸困難、胸痛和咯血，稱為肺梗死三聯(lián)征。2咯血發(fā)生率3%,血量不多,鮮紅色,數(shù)日后變?yōu)榘导t色,提示有肺梗死。其他癥狀有咳嗽,多表現(xiàn)為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。當(dāng)大塊肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓時(shí),可引起一時(shí)性腦缺血,表現(xiàn)為暈厥,可為肺梗死的首發(fā)癥狀。常誤診為心源性或腦血管疾病。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是,臨床表現(xiàn)為典型肺梗死三聯(lián)征的患者不足20%?？梢虬l(fā)熱、血象高、肺部陰影誤診為肺部感染。28肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展咯血發(fā)生率3%,血量不多,鮮紅色,數(shù)日后變?yōu)榘导t色,提示有肺DVT臨床表現(xiàn)患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著

12、行走后患肢易疲勞或腫脹加重DVT也可完全無癥狀、體征29肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展DVT臨床表現(xiàn)患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛29肺血栓栓塞癥體查可發(fā)現(xiàn)96%患者有呼吸加快58%患者可聞干啰音、濕啰音53%患者可聞到高音調(diào)的第二心音44%患者有心動(dòng)過速（100/min）43%的患者有發(fā)熱（37.8 C）36%患者有出汗32%患者有血栓性靜脈炎的癥狀和體征24%患者有下肢水腫23%患者有心臟雜音30肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展體查可發(fā)現(xiàn)30肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展心動(dòng)過速和血壓下降通常提示肺動(dòng)脈主干栓塞，大塊肺栓塞；發(fā)紺提示病情嚴(yán)重。胸部檢查可無任何異常體征；

13、如果一側(cè)肺栓塞范圍較大,肺容積縮小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔積液、肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭體征。重癥慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓可并發(fā)心包積液。頸靜脈充盈和異常搏動(dòng)有診斷和鑒別診斷意義。31肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展心動(dòng)過速和血壓下降通常提示肺動(dòng)脈主干栓塞，大塊肺栓塞；31肺為什么容易誤診?癥狀體征無特異性醫(yī)師的對(duì)此病的意識(shí)性不強(qiáng)缺乏規(guī)范化的診療流程缺乏必要的診療設(shè)施32肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展為什么容易誤診?32肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展以下情況時(shí)，須警惕PTE的發(fā)生：突發(fā)的原因不明的呼吸困難，同時(shí)伴以下四項(xiàng)之一者：有一側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性的下肢腫脹；呼吸困難與

14、肺部體征不相稱，難以用基礎(chǔ)肺部疾病解釋；患者可以平臥；手術(shù)后突然出現(xiàn)。突發(fā)的暈厥或休克。突然出現(xiàn)的急性右心室負(fù)荷增加33肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展以下情況時(shí)，須警惕PTE的發(fā)生：突發(fā)的原因不明的呼吸困難，同目前檢測(cè)D-D方法有半定量乳膠凝集法，一般可作為定性半定量觀察，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院采用乳膠凝集法。酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA ），包括經(jīng)典及快速ELISA 法，一般用于精確測(cè)定D-Dimer。Boneu6認(rèn)為ELISA法敏感性、特異性均優(yōu)于乳膠凝集法；歐洲急性肺栓塞診斷和治療指南指出：傳統(tǒng)乳膠及全量乳膠凝集法敏感性低，不能用來除外肺栓塞。 34肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展目前

15、檢測(cè)D-D方法有半定量乳膠凝集法，一般可作為定性半定量觀診斷基本診斷檢查（一）血漿D-二聚體（D-dimer）含量增高提示體內(nèi)呈高凝狀態(tài)及微血栓形成。急性PTE 發(fā)作時(shí)，其血漿中D-二聚體常 500g/L；但感染, 腫瘤, 外傷及其它炎癥狀態(tài)時(shí)也可使含量增高。D-二聚體對(duì)中低危急性PTE 有較大的排除診斷價(jià)值，500g/L是排除中低危PTE的篩選指標(biāo)之一。注意假陰性結(jié)果；療效判斷及新舊血栓判斷指標(biāo)。血漿中D-二聚體常1.5mm；胸前導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)左移至V5導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓（0.5,而Doppler示三尖瓣返流流速峰值2.5m.s-1,這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來診斷PE，敏感性為93%，而特異性為81%

16、。右心室局部性收縮功能異常對(duì)于PE的診斷更具特異性，敏感性77%，特異性達(dá)90%。右心室射血方式(加速時(shí)間60ms)嚴(yán)重紊亂，對(duì)于肺動(dòng)脈壓嚴(yán)重升高（經(jīng)三尖瓣返流法60mmHg）者，診斷PE的敏感性只有48%，但特異性高達(dá)98%。但這些新的征象尚有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。48肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展右心室擴(kuò)張，右心室/左心室比例增加，近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張，三尖瓣返UCG及Doppler分析既不能確診亦不能排除PE，但是卻因此在一定程度上區(qū)別病情嚴(yán)重程度、急性與亞急性PE，并可以作為療效的觀察手段。右心室負(fù)荷過重只是間接提示PE，只有在近端肺動(dòng)脈看見栓子才能確診PE。一般經(jīng)食道超聲（TEE）能夠做

17、到這一點(diǎn)。但由于TEE時(shí)，左肺動(dòng)脈近端圖象缺失，故早期TEE常報(bào)道右肺動(dòng)脈內(nèi)血栓及左肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓子。49肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展UCG及Doppler分析既不能確診亦不能排除PE，但是卻因螺旋CT敏感性高于TEE（97.5%比79%），但二者特異性則相當(dāng)（TEE100%，SCT90%），而且與螺旋CT相比，TEE具有快速、簡(jiǎn)便，能在床旁操作，并且沒有放射性，不需注射對(duì)比劑等優(yōu)點(diǎn)。 50肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展螺旋CT敏感性高于TEE（97.5%比79%），但二者特異性確定診斷方法（一）通氣/灌注掃描（Ventilationperfusion scanning, V/

18、Q）傳統(tǒng)的一線診斷方法，安全，無創(chuàng)傷，敏感性高，特異性低，需密切結(jié)合臨床進(jìn)行判斷。陽性標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上呈肺段分布的灌注缺損區(qū)，或出現(xiàn)呈亞段分布的灌注缺損；肺通氣顯像基本正常，灌注缺損區(qū)通氣顯像有明顯的放射性充填，即V/Q不匹配；多數(shù)同時(shí)存在下肢深靜脈顯像異常。51肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展確定診斷方法51肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展（二）CT肺動(dòng)脈造影（CT arteriography，CTPA）最特征性的征象是與血管壁成銳角的充盈缺損。還可顯示PTE的間接征象,如局限性肺血管紋理纖細(xì),與相對(duì)正常密度肺組織鑲嵌形成“馬賽克”征、肺梗塞、肺動(dòng)脈高壓改變,呈“殘根征”

19、，右心室增大、胸腔積液。52肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展（二）CT肺動(dòng)脈造影（CT arteriography，CT直接征象：半月型、環(huán)型充盈缺損（附壁），完全梗塞及軌道征；間接征象：主肺動(dòng)脈、左、右肺動(dòng)脈擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小、缺支，肺灌注期馬賽克征，肺梗死灶等。螺旋CT正常不能除外亞段水平 的梗塞。53肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展直接征象：半月型、環(huán)型充盈缺損（附壁），完全梗塞及軌道征；5（三）磁共振肺動(dòng)脈造影（magnetic resonance pulmonary angiography，MRPA）MRPA是另一種無創(chuàng)性檢查方法，其診斷價(jià)值與CTPA相似。因無放射性損害

20、, 很少引起對(duì)比劑過敏反應(yīng), 適用于碘過敏患者。54肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展（三）磁共振肺動(dòng)脈造影（magnetic resonance近年來應(yīng)用MR技術(shù)診斷PE隨著設(shè)備性能不斷提高，尤其是造影增強(qiáng)MRA，其診斷效果越來越好。造影增強(qiáng)首次通過MRA可將肺動(dòng)脈7-8級(jí)分支清楚地顯示，可以顯示分布于肺動(dòng)脈小分支內(nèi)的栓子，其診斷能力已達(dá)DSA水平并可顯示外周肺動(dòng)脈血栓。部分學(xué)者認(rèn)為MRA+CTA將共同取代X線肺動(dòng)脈造影而成為PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 55肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展近年來應(yīng)用MR技術(shù)診斷PE隨著設(shè)備性能不斷提高，尤其是造影增（四）肺動(dòng)脈造影(pulmanary ar

21、teriography, PAG)PAG是診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著CT 和MR 技術(shù)的發(fā)展，有創(chuàng)性的導(dǎo)管法肺動(dòng)脈造影技術(shù)在診斷PTE 方面的地位正不斷削弱。目前主要用于肺血管病鑒別診斷及獲取血流動(dòng)力學(xué)資料。56肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展（四）肺動(dòng)脈造影(pulmanary arteriograp指征：需要明確診斷，但是無創(chuàng)性檢查不能明確者，即使對(duì)一些具有高度出血危險(xiǎn)的患者，肺動(dòng)脈造影仍適用；對(duì)于那些不能溶栓抗凝的患者肺動(dòng)脈造影同樣適用。禁忌癥：無絕對(duì)禁忌，僅有一些造影的相對(duì)禁忌癥。57肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展指征：57肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展肺動(dòng)脈造影

22、診斷局限性盡管肺動(dòng)脈造影一直作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但并非肺動(dòng)脈造影結(jié)果確鑿無疑： （1）對(duì)亞段水平血管栓塞尚難以顯示； （2）另有一項(xiàng)研究表明，840名臨床疑有肺栓塞，但肺動(dòng)脈造影正常的患者，對(duì)其隨訪3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)有16名患者發(fā)生深靜脈血栓。因此對(duì)于有胸部癥狀，但肺動(dòng)脈造影正常的患者應(yīng)適當(dāng)抗凝。 58肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展肺動(dòng)脈造影診斷局限性盡管肺動(dòng)脈造影一直作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但并非診斷思路參數(shù) 評(píng)分 臨床DVT癥狀體征 3.0與其它診斷相比，PTE有同樣的可能性或可能性更大* 3.0心率（HR）100次/分 1.5制動(dòng)（臥床大于連續(xù)3天）或之前4周行手術(shù) 1.5有以前診斷DVT或PTE

23、的客觀依據(jù) 1.5咯血 1.0腫瘤 1.0PTE臨床可能性預(yù)測(cè)評(píng)分總分2.0分為低度可能性；2.0-6.0分為中度可能性 ；6.0分為高度可能性 *該項(xiàng)無法嚴(yán)格定義，醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用臨床病史，體檢，胸片，心電圖，以及上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果綜合分析。59肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展診斷思路參數(shù) 評(píng)分 臨床DVT癥狀體征 3.0與其它診斷相比 可疑PTE診斷流程60肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展 可疑PTE診斷流程60肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)診斷方案 診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一者即可確診肺血管造影陽性即肺動(dòng)脈造影陽性或CTPA陽性；肺核素通氣灌注顯像高度可疑；肺核素通氣灌注顯像中

24、度可疑脈管彩色 Doppler檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT；臨床表現(xiàn)高度可疑彩色Doppler檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT； 肺動(dòng)脈造影目前仍為PTE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 61肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展診斷方案 診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一者即可確診61鑒別診斷肺炎；胸膜炎；肺部腫瘤；冠心?。ü跔顒?dòng)脈供血不足、心內(nèi)膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常的暈厥或猝死）；主動(dòng)脈夾層；急腹癥等 62肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展鑒別診斷肺炎；62肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展肺栓塞的嚴(yán)重程度及危險(xiǎn)分層（ 2008ESC指南）“肺栓塞的嚴(yán)重程度”應(yīng)依據(jù)肺栓塞早期死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，而不是依據(jù)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形

25、狀、分布及解剖學(xué)負(fù)荷。因此，目前的指南建議替代以往“大面積”、“次大面積”、“非大面積”肺栓塞術(shù)語。依據(jù)危險(xiǎn)分層指標(biāo)對(duì)肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層。危險(xiǎn)分層將有助于針對(duì)不同的患者選擇最佳的診斷措施及治療方案。63肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展肺栓塞的嚴(yán)重程度及危險(xiǎn)分層（ 2008ESC指南）“肺栓塞急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)（ 2008ESC指南）臨床特征 休克 低血壓a右心室功能不全 超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)減弱或 壓力負(fù)荷過重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴(kuò)大 BNP或NT-proBNP升高 RHC（右心導(dǎo)管插入術(shù)）示右心室壓力 增大心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋

26、白T或I陽性ba：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)15分鐘以上除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥。b:心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）是新出現(xiàn)的標(biāo)志物，尚待確認(rèn)。 64肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)（ 2008ESC指南）臨床特征基于肺栓塞早期死亡率的危險(xiǎn)分層（ 2008ESC指南）肺栓塞相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)可能的治療推薦臨床表現(xiàn)（休克或低血壓）右心室功能不全心肌損傷高危15%+（+）a（+）a溶栓或栓子切除術(shù)非高危中危3-15%-+住院治療+-+低危180mmHg）進(jìn)展性肝臟疾病感染性心內(nèi)膜炎活動(dòng)性潰瘍74肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)

27、展肺栓塞溶栓治療的禁忌證（2008ESC指南）絕對(duì)禁忌證a相對(duì)鏈激酶 250 000IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分鐘，繼以100 000IU/h維持12-24小時(shí)快速給藥：150萬IU靜點(diǎn)2小時(shí)尿激酶 4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí) 快速給藥：300萬IU靜點(diǎn)2小時(shí)rt-PA 100mg靜點(diǎn)2小時(shí) 或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg） 已證實(shí)的用于肺栓塞的溶栓藥物（2008ESC指南）75肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展鏈激酶 250 000IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分鐘，繼以1不同藥物的溶栓效果大致相同。相比之下，rt-

28、PA可能更易發(fā)生顱內(nèi)出血；鏈激酶更易發(fā)生過敏反應(yīng)和嚴(yán)重低血壓。而尿激酶則幾乎無過敏或類過敏反應(yīng)，并已成為治療肺栓塞和心肌梗塞的常用藥物。因此在大面積肺栓塞的心肺復(fù)蘇期間，選用尿激酶最為適宜。 76肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展不同藥物的溶栓效果大致相同。76肺血栓栓塞癥（PTE）的診療一旦決定溶栓治療，應(yīng)首次靜脈推注大劑量，以盡快建立肺循環(huán)灌注和降低右室后負(fù)荷。循環(huán)功能仍不穩(wěn)定者，可間隔1020min重復(fù)給藥或連續(xù)靜滴。注射溶栓藥后，要堅(jiān)持繼續(xù)心肺復(fù)蘇，心肺至少維持90min，以便藥物有時(shí)間發(fā)揮作用，有幾份報(bào)告提到，即使雙側(cè)瞳孔散大，繼續(xù)胸外按壓1h以上復(fù)蘇仍獲成功。 負(fù)荷量：尿激酶5

29、萬單位靜脈注射，維持量：20萬40萬/h滴注。一旦循環(huán)功能穩(wěn)定，應(yīng)盡早停藥。 于治療開始后每4小時(shí)復(fù)查凝血酶時(shí)間：為基礎(chǔ)數(shù)值的1.55倍。77肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展一旦決定溶栓治療，應(yīng)首次靜脈推注大劑量，以盡快建立肺循環(huán)灌注肺血栓栓塞癥(PTE)的診療和治療進(jìn)展培訓(xùn)課件（五）抗凝治療1適應(yīng)癥不伴肺動(dòng)脈高壓及血流動(dòng)力學(xué)障礙的非大面積急性PTE；非近端肢體DVT；臨床高度懷疑PTE；肺栓塞溶栓后的抗凝治療序貫治療，鞏固加強(qiáng)溶栓療效，避免栓塞復(fù)發(fā)。79肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展（五）抗凝治療1適應(yīng)癥79肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治禁忌癥活動(dòng)性內(nèi)臟出血；凝血機(jī)制障礙；血

30、小板減少征（100109/L）；嚴(yán)重的未控制的高血壓（180/110mmHg）；亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包滲出、動(dòng)脈瘤；嚴(yán)重肝腎功能不全、肝素過敏及近期手術(shù)史；妊娠頭3個(gè)月，產(chǎn)前6周；消化道潰瘍。但須注意，當(dāng)PTE確診時(shí)，以上即均為相對(duì)禁忌癥。80肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展禁忌癥80肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展常用抗凝治療方案開始時(shí)靜脈泵入普通肝素，然后過渡為口服華法令；開始時(shí)皮下注射低分子肝素，然后過渡為口服華法令；整個(gè)療程一直使用皮下注射低分子肝素。 81肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展常用抗凝治療方案81肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展4用藥方法和用量（

31、1）普通肝素SH用藥原則：快速、足量和個(gè)體化。用藥方案：持續(xù)靜脈泵入，首劑負(fù)荷量80u/kg（或5000-10000u靜推），繼之以18u/kg/h速度泵入；然后根據(jù)APTT調(diào)整劑量（1.5倍為起效劑量，1.52.5倍為抗凝的適當(dāng)范圍，APTT 每6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次）；間隙靜脈滴注：5000u, q4h; 或7500u，q6h靜脈滴注；間隙皮下注射：一般先靜注30005000u，然后按250u/kg，q12h皮下注射。82肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展4用藥方法和用量82肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展（2）低分子肝素（low molecular weight heparin，LMW

32、H）特點(diǎn)：藥物吸收完全、皮下注射、生物利用度高，T1/2較長(zhǎng)， 較少發(fā)生血小板減少，一般不需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，故適用于非大面積肺栓塞治療及PTE和DVT的院外治療。83肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展（2）低分子肝素（low molecular weight 注意事項(xiàng)：由于各種LMWH的抗Xa:a比值不同，藥代動(dòng)力學(xué)、治療作用及安全性也存在一定差異，因此推薦劑量各不相同；各種LMWH并不等效，抗凝治療不能簡(jiǎn)單互換。LMWH在無禁忌癥情況下是安全的，但在重度肥胖者（體重150 kg）或體重過輕者（40 kg）、孕婦或重度腎功能不全者須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血漿抗Xa因子活性（維持在0.4-1.0u/ml），

33、特別是肌酐清除率低于30ml/min時(shí)，應(yīng)慎用。84肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展注意事項(xiàng)：84肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展（3）維生素K拮抗劑用SH/LMWH37天后或達(dá)到治療性APTT水平后都應(yīng)口服維生素K拮抗劑作為長(zhǎng)期抗凝維持治療，防止血栓形成及復(fù)發(fā)。不適用于血栓形成的急性期。常用維生素K拮抗劑方案：華法令：首劑3-5mg 口服，維持量1.5-3.0mg /日；新抗凝片：第一天2-4mg，維持量1-2mg/日；雙香豆素或新雙香豆素：第一天200mg、第二天100mg，維持量25-75mg/日。85肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)展（3）維生素K拮抗劑85肺血栓栓塞癥（PTE）的診療和治療進(jìn)特點(diǎn)：口服5天后效果最明顯，最初35天內(nèi)有促凝血可能，應(yīng)在使用肝素稍后（第3天）開始給藥并與肝素合用4-5天，避免沖擊劑量。調(diào)節(jié)劑量使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（intertional normalized raio, INR）達(dá)2.0-3.0（抗磷脂綜合征者INR2.5-3.5），連續(xù)