縮窄性心包炎培訓(xùn)課件

1、病例報告女，69歲。反復(fù)胸悶、氣短、浮腫1年，加重10天于2010-06-17入院。 主要表現(xiàn)為1年來逐漸出現(xiàn)上樓、上坡時胸悶、氣短，間斷出現(xiàn)下肢浮腫。間斷夜間不能平臥。縮窄性心包炎10/8/20221病例報告女，69歲。反復(fù)胸悶、氣短、浮腫1年，加重10天于2病例報告先后2次于外院住院治療，診斷：缺血性心肌病，心功能3級；高血壓病3級（很高危）；房顫。經(jīng)強(qiáng)心、利尿、降壓治療好轉(zhuǎn)出院，但很快復(fù)發(fā)。 縮窄性心包炎10/8/20222病例報告先后2次于外院住院治療，診斷：缺血性心肌病，心功能3病例報告入院查體：血壓150/110mmHg，半臥位，雙側(cè)頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及細(xì)濕羅音。

2、心率112次/分，律不齊，無雜音。全身高度浮腫，腹膨隆，腰骶部、雙下肢重度浮腫。 縮窄性心包炎10/8/20223病例報告入院查體：血壓150/110mmHg，半臥位，雙側(cè)頸病例報告心電圖：快速房顫；急查血常規(guī)、血電解質(zhì)、腎功能、心肌酶、白蛋白正常，肌鈣蛋白陰性。血脂：低密度脂蛋白1.16mmol/L。D-二聚體1mg/L。血氣分析：PH 7.422,PCO2 34.3mmHg,PO2 69mmHg,SO2 97%。 縮窄性心包炎10/8/20224病例報告心電圖：快速房顫；縮窄性心包炎10/3/20224病例報告B超：下腔靜脈擴(kuò)張，膽囊結(jié)石，雙側(cè)胸腔積液。BNP 108pg/ml。外周靜脈壓

3、25cm水柱。胸片：肺淤血，左下肺感染，雙側(cè)胸腔積液。穿刺證實胸腔積液為漏出液?？s窄性心包炎10/8/20225病例報告B超：下腔靜脈擴(kuò)張，膽囊結(jié)石，雙側(cè)胸腔積液?？s窄性心病例報告心臟彩超：左心室舒張末39mm,室間隔9mm,左室后壁9mm，EF 58%。左、右心房擴(kuò)大，左室側(cè)壁、后壁、下壁搏幅減低，運動不協(xié)調(diào)。 縮窄性心包炎10/8/20226病例報告心臟彩超：左心室舒張末39mm,室間隔9mm,左室后病例特點患者以“雙房大、雙室不大的正常EF的全心衰”為特點，“心力衰竭”以“右心衰”為重。“右心衰”表現(xiàn)為全身高度浮腫，頸靜脈怒張、外周靜脈壓增高、腔靜脈擴(kuò)張、胸腔積液?？s窄性心包炎10/8/

4、20227病例特點患者以“雙房大、雙室不大的正常EF的全心衰”為特點，病例特殊性一、EF正常，BNP正常。排除收縮功能不全性心力衰竭；二、在無肺動脈高壓和右心室擴(kuò)大基礎(chǔ)上卻出現(xiàn)嚴(yán)重的“右心衰”表現(xiàn)（高度浮腫，高靜脈壓）；三、無腎功能不全和低蛋白血癥；縮窄性心包炎10/8/20228病例特殊性一、EF正常，BNP正常。排除收縮功能不全性心力衰病例報告雙房大、雙室不大的正常EF的心力衰竭可能原因：考慮為心室舒張、充盈受限導(dǎo)致循環(huán)淤血。病因：限制型心肌病（可由心肌淀粉樣變、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥等）、縮窄性心包炎等。 縮窄性心包炎10/8/20229病例報告雙房大、雙室不大的正常EF的心力衰竭可能原因：

5、縮窄性病例報告CT：雙側(cè)胸腔積液，以右側(cè)為著，右側(cè)中葉炎性病變并右下肺局限性膨脹不全。心影增大，心包鈣化。明確診斷：縮窄性心包炎。 縮窄性心包炎10/8/202210病例報告CT：雙側(cè)胸腔積液，以右側(cè)為著，右側(cè)中葉炎性病變并右病例報告患者當(dāng)時拒絕手術(shù)，住院17天好轉(zhuǎn)出院。1個月內(nèi)再次浮腫加重，額部可見明顯擴(kuò)張的靜脈。 縮窄性心包炎10/8/202211病例報告患者當(dāng)時拒絕手術(shù)，住院17天好轉(zhuǎn)出院。1個月內(nèi)再次浮病例報告8月14日行心包剝脫術(shù)。術(shù)中見縱隔胸膜與心包廣泛粘連，臟、壁層心包廣泛粘連，心尖及左室疏松粘連，右室流出道及右室前壁下部粘連較重，心包增厚，較重處心包增厚約5-8mm。部分有鈣化

6、，嵌入心肌。測中心靜脈壓由手術(shù)前的17mmHg降至12mmHg。術(shù)后6天中心靜脈壓20cm水柱，浮腫明顯消退。 縮窄性心包炎10/8/202212病例報告8月14日行心包剝脫術(shù)。術(shù)中見縱隔胸膜與心包廣泛粘連心包心包由臟層和壁層組成，二者之間為心包腔心包腔內(nèi)含少量（50ml）液體縮窄性心包炎10/8/202213心包心包由臟層和壁層組成，二者之間為心包腔縮窄性心包炎10/ 縮窄性心包炎（constrictive pericarditis）縮窄性心包炎： 指心臟被致密厚實的纖維化心包所包圍，使心臟舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的臨床病征； 協(xié)和醫(yī)院90-2004年手術(shù)確診83例?？s窄性心包炎1

7、0/8/202214 縮窄性心包炎（constric縮窄性心包炎縮窄性心包炎10/8/202215縮窄性心包炎縮窄性心包炎10/3/202215心包縮窄、鈣化縮窄性心包炎10/8/202216心包縮窄、鈣化縮窄性心包炎10/3/202216CT心包鈣化縮窄性心包炎10/8/202217CT心包鈣化縮窄性心包炎10/3/202217病因縮窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎病因以結(jié)核性占首位，其次為化膿性、創(chuàng)傷性少數(shù)與心包腫瘤、急性非特異性、放射性心包炎等有關(guān)縮窄性心包炎10/8/202218病因縮窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎縮窄性心包炎10/3/202病理心包增厚粘連、臟壁層融合鈣化有時被纖維組織完全填塞

8、成為一個纖維疤痕組織外殼心臟大小正常，偶有縮小，心肌可萎縮心包透明樣變性-非特異性結(jié)核性肉芽組織或干酪樣病變-結(jié)核性縮窄性心包炎10/8/202219病理心包增厚粘連、臟壁層融合鈣化縮窄性心包炎10/3/202病理生理心室充盈異常，靜脈壓升高，心排量下降臨床表現(xiàn)：肺循環(huán)淤血；體循環(huán)淤血Kussmaul征：吸氣時頸靜脈更明顯擴(kuò)張縮窄性心包炎10/8/202220病理生理心室充盈異常，靜脈壓升高，心排量下降縮窄性心包炎10臨床表現(xiàn)急性縮窄，一年以內(nèi)發(fā)生縮窄者慢性縮窄，一年以上發(fā)生縮窄者癥狀早期表現(xiàn)為心慌、勞力性呼吸困難后期表現(xiàn)為肝腫大、下肢浮腫、腹水和胸水縮窄性心包炎10/8/202221臨床表現(xiàn)

9、急性縮窄，一年以內(nèi)發(fā)生縮窄者縮窄性心包炎10/3/2臨床表現(xiàn)頸靜脈怒張Kusmauls征，肝臟腫大、腹水及下肢水腫、脈壓變小心濁音界正常或稍增大心包叩擊音心率較快、心房顫動、心房撲動縮窄性心包炎10/8/202222臨床表現(xiàn)頸靜脈怒張縮窄性心包炎10/3/202222實驗室檢查心導(dǎo)管檢查特征性表現(xiàn)：肺毛細(xì)血管壓力、肺動脈舒張壓力、右心室舒張末期壓力、右心房壓力均升高并在同一高水平。右心室壓力曲線呈現(xiàn)收縮壓輕度升高，舒張早期下陷和舒張后期的高原波即開方根號曲線?？s窄性心包炎10/8/202223實驗室檢查縮窄性心包炎10/3/202223X線： 1. 1/2心影不大或1/4輕度增大，右心房增大；

10、 2. 心緣變直，呈“三角形”，“怪異狀”； 3. 心緣搏動減弱或消失； 4. 心包“蛋殼樣”鈣化，(12.315.6%)； 5. 上腔靜脈擴(kuò)張，肺淤血。胸膜粘連。影 像 學(xué) 征 象縮窄性心包炎10/8/202224X線：影 像 學(xué) 征 象縮窄性心包炎10/3/202224超聲所見：北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科36例縮窄性心包炎中，左心室大小均在正常范圍,左心室射血分?jǐn)?shù)低于55%者3例(8%) ,所有病例下腔靜脈增寬。左心房增大33例(92% ) ,右心房增大14例(39%) ,右心室增大3 例( 8% ) , 右心室壁運動減弱3 例(8% ) ?？s窄性心包炎10/8/202225超聲所見：北京大學(xué)

11、第三醫(yī)院心內(nèi)科36例縮窄性心包炎中，縮窄性超聲所見：所有病例下腔靜脈增寬。24例( 67%)顯示心包增厚4 19mm (正常心包厚度 25% (B) 、下腔靜脈增寬且隨呼吸變異率50% (C)?？s窄性心包炎10/8/202231超聲心動圖的診斷意義：協(xié)和醫(yī)院總結(jié)83例縮窄性心包炎，超聲心超聲心動圖的診斷意義：以上指標(biāo)的診斷敏感性分別為51.8%、55.4%和63.9% ,AB 結(jié)合敏感性為69.9% , AC結(jié)合敏感性為76.0% ,BC結(jié)合敏感性為80.7% , 3項合并的敏感性為94.0% ,此外還有心包增厚、心包鈣化等。超聲心動圖診斷總的敏感性為96.4%。縮窄性心包炎10/8/2022

12、32超聲心動圖的診斷意義：以上指標(biāo)的診斷敏感性分別為51.8%、CT的診斷意義：在縮窄性心包炎在CT的特征性表現(xiàn),1、心包增厚、鈣化，2、上、下腔靜脈、奇靜脈擴(kuò)張，3、房室受壓心臟外形改變，這些征象同時出現(xiàn)2項以上即可診斷?？s窄性心包炎10/8/202233CT的診斷意義：在縮窄性心包炎在CT的特征性表現(xiàn),縮窄性心包診斷與鑒別診斷患者有腹水、肝腫大、頸靜脈怒張及Kussmauls征、靜脈壓顯著增高等體循環(huán)淤血體征，而無顯著心臟擴(kuò)大或瓣膜雜音時，應(yīng)考慮縮窄性心包炎結(jié)合CT、超聲心動圖有助于診斷?？s窄性心包炎10/8/202234診斷與鑒別診斷縮窄性心包炎10/3/202234診斷與鑒別診斷鑒別診

13、斷 限制性心肌病 肝硬化、心力衰竭、結(jié)核性腹膜炎 重視外周靜脈壓測定，提醒超聲醫(yī)生注意縮窄性心包炎特征性表現(xiàn)，尤其是下腔靜脈及呼吸變化率?？s窄性心包炎10/8/202235診斷與鑒別診斷鑒別診斷縮窄性心包炎10/3/202235限制型心肌病與縮窄性心包炎鑒別心室腔縮小、變形心內(nèi)膜增厚心包無增厚和鈣化 縮窄性心包炎表現(xiàn)限制型心肌病縮窄性心包炎10/8/202236限制型心肌病與縮窄性心包炎鑒別心室腔縮小、變形縮窄性心限制型縮窄性心包炎與限制型心肌?。≧CM）：鑒別診斷指標(biāo) 限制型心肌病縮窄性心包炎 體檢 S3奔馬律，二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉不全雜音心包叩擊音（40%） X線胸片偶見心內(nèi)膜鈣化 心包鈣化

14、（40%） 超聲心動圖及多普勒檢查 E峰增高，A峰下降，E/A升高，E峰減速時間縮短 相同呼吸影響 不存在 常存在CT或磁共振成像 心包正常，心內(nèi)膜增厚 心包增厚 心導(dǎo)管檢查 右心室收縮壓50mmHg50mmHgRVEDP/RVSP 0.33 0.33 RVEDP與LVEDP差值 5mmHg 5mmHg 心肌活檢 異常 正常 縮窄性心包炎10/8/202237縮窄性心包炎與限制型心肌?。≧CM）：鑒別診斷指標(biāo) 限制型心治療與預(yù)后外科治療：即心包剝離術(shù)或心包切除術(shù)預(yù)后 縮窄性心包炎多因衰竭、腹水及周圍水腫或嚴(yán)重心臟并發(fā)癥而致殘或死亡 如果能及早進(jìn)行徹底的心包剝離手術(shù)，大部分患者可取得滿意的效果縮

15、窄性心包炎10/8/202238治療與預(yù)后外科治療：即心包剝離術(shù)或心包切除術(shù)縮窄性心包炎10影響預(yù)后的因素術(shù)后：出現(xiàn)急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征或心功能級，高度提示患者預(yù)后不良。術(shù)前：存在心房撲動、心房顫動等心律失常是預(yù)示術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素，意味著心包的病變可能已經(jīng)累及心肌，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性增加。手術(shù)死亡率5.6%19%。縮窄性心包炎10/8/202239影響預(yù)后的因素術(shù)后：出現(xiàn)急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征或術(shù)后心功能改善不佳的原因：手術(shù)方法未能采取心包全切; 術(shù)前心功能差,多為級; 術(shù)前射血分?jǐn)?shù)低,表明心包的長期壓迫,引起心肌變性和萎縮,影響術(shù)后心功能的恢復(fù)?？s窄性心包炎10/8/202240術(shù)后心功能改善不佳的原因：手術(shù)方法未能采取心包全切; 縮窄縮窄性心包炎病因：結(jié)核仍為第一位。在83例縮窄性心包炎術(shù)后病理中，僅兩例有干酪樣壞死,抗酸染色均陰性，顯然不能靠病理檢查來確立結(jié)核病因。對于結(jié)核診斷的依據(jù)多為明確的其他部位結(jié)核的病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)、結(jié)核菌素試驗、