老年癌痛治療的藥物選擇課件

1、1老年癌痛治療的藥物選擇譚 巍2010年12月3日1老年癌痛治療的藥物選擇譚 巍老年腫瘤更加依賴姑息治療老年腫瘤患者的特點(diǎn)：腫瘤發(fā)現(xiàn)晚，分期晚，病情重基礎(chǔ)病多，器官功能差身體內(nèi)環(huán)境脆弱，穩(wěn)定性差對抗癌治療順應(yīng)性差對姑息治療依賴性大2老年腫瘤更加依賴姑息治療老年腫瘤患者的特點(diǎn)：23老年癌痛的治療原則3老年癌痛的治療原則4老年癌痛的治療WHO基本原則 按階梯給藥 口服（無創(chuàng)）給藥 按時(shí)給藥 個(gè)體化 注意具體細(xì)節(jié) NCCN指南 按階梯給藥 二階梯弱化 口服（無創(chuàng)）給藥 按時(shí)給藥 短效阿片滴定靈活 個(gè)體化 注意具體細(xì)節(jié)提供社會(huì)心理支持4老年癌痛的治療WHO基本原則 NCCN指南提供社會(huì)心理支持5 全方

2、位的疼痛 (總疼痛)總疼痛軀體的：與癌癥治療有關(guān)：化療后栓塞性靜脈炎中毒性周圍神經(jīng)病變放射性皮炎軀體的：癌癥本身引起80%社會(huì)-心理因素：恐懼：死亡焦慮：抑郁：孤獨(dú)：軀體的：與癌癥相關(guān)：衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等與癌癥無關(guān)：骨關(guān)節(jié)炎、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等。5 全方位的疼痛 (總疼痛)總疼痛軀體的：軀體的：社會(huì)-心理6阿片類藥物癌痛常用的阿片類藥物為嗎啡、芬太尼和羥考酮。三種藥物均具有良好的鎮(zhèn)痛效果，使用控釋嗎啡片和羥考酮片時(shí)要考慮老年患者的肝腎及胃腸功能。芬太尼貼劑鎮(zhèn)痛時(shí)間長可達(dá)72h，非口服給藥，對有胃腸功能紊亂的病人有特別明顯優(yōu)勢。老年人應(yīng)避免使用激動(dòng)拮抗劑。阿片類三階梯藥物可覆蓋二

3、階梯6阿片類藥物癌痛常用的阿片類藥物為嗎啡、芬太尼和羥考酮。阿片7無創(chuàng)給藥老年人胃酸分泌減少，Ph值升高，藥物吸收減少;胃排空速度下降，延遲藥物到達(dá)小腸，使藥物吸收速度減慢，有效血濃度到達(dá)時(shí)間推遲;小腸有效吸收面積下降約30%，腸運(yùn)動(dòng)減弱，藥物與腸吸收表面接觸時(shí)間延長，理論上藥物吸收增多;老年人易有胃腸功能紊亂，藥物口服吸收不良。老年患者口服藥物吸收不穩(wěn)定7無創(chuàng)給藥老年人胃酸分泌減少，Ph值升高，藥物吸收減少;老年8無創(chuàng)給藥芬太尼透皮貼劑經(jīng)皮給藥：不依賴消化道吸收，沒有肝臟首過效應(yīng)，對消化道阿片受體作用少療效確切：其等效鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的75-100倍，持續(xù)鎮(zhèn)痛作用72 h。不良反應(yīng)少：便秘惡心

4、嘔吐發(fā)生率低于口服強(qiáng)阿片藥物代謝產(chǎn)物無活性：肝腎功能狀態(tài)對其影響不大胃腸功能紊亂或梗阻的中重度癌痛病人8無創(chuàng)給藥胃腸功能紊亂或梗阻的中重度癌痛病人9腎功能不全患者需慎用嗎啡研究顯示，腎衰患者服用嗎啡后腦脊液中的M6G是正常患者的15倍 J Pain Symptom Manage. 1997 Apr;13(4):241-4 腎功能不全患者服用嗎啡過度鎮(zhèn)靜、器質(zhì)性腦功能失調(diào)的癥狀代謝產(chǎn)物M6G升高9腎功能不全患者需慎用嗎啡研究顯示，腎衰患者服用嗎啡后腦脊液10腎損傷與鎮(zhèn)痛藥物選擇 牛津臨床姑息治療手冊 ，第六章 對癥治療 ，P233藥物輕度中度重度肌酐150-300mmol/L肌酐300-700m

5、mol/L肌酐700mmol/LGRF20-50ml/minGRF20-50ml/minGRF10ml/min對乙酰氨基酚常量常量50-1000mg q8hNSAIDs盡量避免盡量避免避免嗎啡75%常量2.5-5mg q6-8h1.25-2.5mg q6-8h羥考酮小劑量開始避免避免芬太尼常量75%常量50%常量10腎損傷與鎮(zhèn)痛藥物選擇藥物輕度中度重度肌酐150-300m在控緩釋阿片藥物中，芬太尼透皮貼劑便秘發(fā)生率最低11便秘發(fā)生的倍數(shù)相對于芬太尼透皮貼劑N=514N=721Staat. Southern Medical Journal. 97(2):129-134 ,Feb 2004 N=6

6、01在控緩釋阿片藥物中，芬太尼透皮貼劑便秘發(fā)生率最低11便秘發(fā)生12 選擇阿片類藥物的注意嗎啡控釋片：禁用于呼吸抑制、阻塞性肺疾患、急性肝病、腦外傷、顱內(nèi)壓增高、支氣管哮喘、肺源性心臟病、急性酒精中毒者，孕婦、哺乳婦女。肝腎功能障礙，阻塞性腸道疾患慎用。羥考酮控釋片：禁用于麻痹性腸梗阻、急腹癥、胃排空延遲、慢性阻塞性呼吸道疾病、肺源性心臟病、慢性支氣管哮喘、高碳酸血癥、已知對羥考酮過敏，禁用于中重度肝功能障礙、重度腎功能障礙（肌酐清除率10ml/分鐘）、慢性便秘。12 選擇阿片類藥物的注意嗎啡控釋片：13 選擇阿片類藥物的注意芬太尼透皮貼劑：多瑞吉禁用于已知對芬太尼或?qū)Ρ举N劑中粘附劑敏感的患者

7、。 發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱等，會(huì)加速藥物的釋放，應(yīng)盡量避免。13 選擇阿片類藥物的注意芬太尼透皮貼劑：透皮芬太尼導(dǎo)致的便秘發(fā)生率低透皮芬太尼脂溶性高,分子量小,易透過皮膚屏障,在真皮層和皮下吸收入血,生物利用度達(dá)92%透皮芬太尼因藥物無胃腸道和肝臟首過，芬太尼在胃腸道濃度與腦脊液相仿，臨床研究表明其導(dǎo)致便秘作用低于口服速釋或控緩釋嗎啡或羥考酮或氫嗎啡酮芬太尼高血漿蛋白結(jié)合率保證了藥物在血液中濃度穩(wěn)定,發(fā)揮長時(shí)間鎮(zhèn)痛作用透皮芬太尼導(dǎo)致的便秘發(fā)生率低透皮芬太尼脂溶性高,分子量小,易15老年癌痛病人的藥物選擇 小結(jié)盡量選擇無創(chuàng)和低副作用的藥物。非甾體抗炎藥應(yīng)慎用并避免長期大劑量使用。老年人使用阿片

8、類藥物應(yīng)從小劑量起始,緩慢加量。起始劑量一般是年輕人的50%-75%。隨著疼痛強(qiáng)度的改變，應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行評估和調(diào)整。所有阿片類藥物均可引起相似的不良反應(yīng),后者在老年患者中更常見, 要特別細(xì)心關(guān)注。虛弱的老年患者易出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜和認(rèn)知障礙,應(yīng)用阿片類藥物時(shí)應(yīng)同時(shí)盡量停用中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物。15老年癌痛病人的藥物選擇 小結(jié)盡量選擇無創(chuàng)和低副作用多瑞吉（骨架型）仿制品（儲庫型）骨架型多瑞吉更小，更薄，貼用更舒適骨架型多瑞吉 的技術(shù)優(yōu)勢規(guī)格儲庫型面積骨架型多瑞吉面積25ug/h18.7cm210.5cm250ug/h34cm2 21cm2多瑞吉（骨架型）仿制品（儲庫型）骨架型多瑞吉更小，更薄，貼用骨架型多瑞吉

9、：結(jié)構(gòu)更精簡仿制品（儲庫型透皮貼劑）5層背膜保護(hù)膜藥物儲池芬太尼溶解于凝膠中控釋膜粘附層多瑞吉（骨架型透皮貼劑）3層 :背膜保護(hù)膜固體含藥粘附層:包含并釋放芬太尼 (溶解狀態(tài))同時(shí)具有粘附功能.骨架型多瑞吉 的技術(shù)優(yōu)勢骨架型多瑞吉：結(jié)構(gòu)更精簡仿制品（儲庫型透皮貼劑）多瑞吉（骨架骨架型多瑞吉：結(jié)構(gòu)更精簡藥物與粘附層“合二為一”，易于藥劑科管理 骨架型多瑞吉無藥物儲池，減低了藥物泄漏的風(fēng)險(xiǎn)； 骨架型多瑞吉增加了從貼劑中提取芬太尼的復(fù)雜性，從而降低了濫用的可能性骨架型多瑞吉 的技術(shù)優(yōu)勢骨架型多瑞吉：結(jié)構(gòu)更精簡藥物與粘附層“合二為一”，易于藥劑科有獎(jiǎng)問答？19有獎(jiǎng)問答？19一. GRF在什么范圍的時(shí)候避免使用羥考酮？2020二.羥考酮的便秘發(fā)生率是多瑞吉的多少倍？2121經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Po