糖尿病腎病的診療和治療培訓課件

1、糖尿病的微血管合并癥臨床表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿，腎小球濾過率進行性下降是糖尿病病人的重要死亡原因DN導致的ESRD占透析病人的首位（美國，40%）1997年糖尿病腎病伴ESRD的費用超過156億美元, 糖尿病腎病透析費用約為51000美元，比非DM高12000美元。糖尿病的微血管合并癥糖尿病腎病定義糖尿病腎病 (DN，DKD）: 是指糖尿病（DM）患者出現(xiàn)持續(xù)白蛋白尿（200g/min 或300 mg/24h）；且伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變，臨床及實驗室檢查排除腎臟或尿路其它疾病。 這一定義對1型和2型糖尿病均適用。 DNDKD， Diabetic Kidney Disease糖尿病腎病定義糖尿病腎病的診

2、斷DM病程在10年以上持續(xù)進展的尿（白）蛋白排出持續(xù)進展的血壓增高腎小球濾過率進行性下降直至ESRD常伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變除外其他的腎臟疾病DM + 蛋白尿 DN ！糖尿病腎病的診斷DM病程在10年以上DM + 蛋白尿 D2型DM合并其他腎小球疾病合并原發(fā)性腎小球疾?。篗sPGN, MN, IgAN, MCD etc合并繼發(fā)性腎小球疾病：淀粉樣變，HBV-GN，HSP-GN，小血管炎合并腎小管間質(zhì)疾病2型DM合并其他腎小球疾病合并原發(fā)性腎小球疾?。篗sPGN,2型DM合并非糖尿病腎損害患者特點DM病程常短于5年大量蛋白尿或腎功能不全時血壓正常急性腎功能衰竭血尿明顯腎臟病變與視網(wǎng)膜病變明顯不平行

3、2型DM合并非糖尿病腎損害患者特點DM病程常短于5年糖尿病腎病患病率和發(fā)病率T1DM T2DM微量白蛋白尿患病率蛋白尿發(fā)病率蛋白尿患病率累計蛋白尿發(fā)病率 診斷后病程（年） 3 5 10 15 20 2510-25 %0.5-3 %/年15-20 %-3.0 %5.2 %8.6 %28.0 %46.0 %15-25 %1-2 %/年10-25 %3.0 %-6.0 %10.0 %28.0 %56.0 %糖尿病腎病患病率和發(fā)病率T1DM T2DM微量白蛋白尿患病率DN導致ESRD幾乎所有的DN病人都將進展至ESRDDN的GFR下降速度：2-20ml/min/年，平均12ml/min/年西方國家，D

4、N是導致ESRD的首要原因。美國1999年：42.8%DN導致ESRD幾乎所有的DN病人都將進展至ESRD1型DN預后1型DN病人的相對死亡率（relative mortality)較普通人群高40倍10年累積死亡率50-77%ESRD是首位的死亡原因，占59-66%心血管疾?。–VD）也是重要的死亡原因，約占15-25%1型DN預后1型DN病人的相對死亡率（relative mo2型DN的預后蛋白尿可使死亡率增加3.5倍；如同時合并高血壓則增加7倍10年累積死亡率70%（正常白蛋白尿的2型DM為45%）CVD是首位的死亡原因2型DN的預后蛋白尿可使死亡率增加3.5倍；如同時合并高血壓糖尿病腎

5、病患者直接死亡原因分析糖尿病腎病患者直接死亡原因分析無腎病微量白蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或腎臟替代治療死 亡糖尿病腎病各期年進展率0.1%0.1%0.3%2.0%2.0%2.8%1.4%3.0%4.6%19.2%無腎病微量白蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或死 亡糖 糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系 分 期 GFR UAE 血壓 主要病理改變 期 腎小球高濾過期 正常 正常 腎小球肥大 期 間斷白蛋白尿期 或 休息正常 多數(shù) 腎小球系膜基質(zhì) 正常 運動后 正常 增寬，GBM增厚 期 早期糖尿病腎病期 大致 持續(xù) 正常 上述病變加重 正常 尿蛋白(-) 或 期 臨床糖尿病腎病期 漸 尿蛋白(+)

6、 上述病變更重 大量蛋白尿 部分腎小球硬化 期 腎功能衰竭期 大量蛋白尿 腎小球硬化荒廢 逐漸 注 GFR: 腎小球濾過率； UAE：尿白蛋白排泄率； GBM：腎小球基底膜 糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系臨床表現(xiàn)GFR增高確診時已存在，并一直持續(xù)到出現(xiàn)蛋白尿,GFR增高是腎小球濾過過度，可能加速糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展臨床表現(xiàn)GFR增高2. 蛋白尿糖尿病腎病最重要的表現(xiàn)早期為微量白蛋白尿,尿白蛋白排出量在20-200ug/分鐘（30-300mg/24h）臨床糖尿病腎病 尿白蛋白排出量200ug/分鐘（300mg/24h）2. 蛋白尿糖尿病腎病最重要的表現(xiàn)3. 腎病綜合征約占10%，尿蛋白3g/24

7、h，血清蛋白降低，浮腫，預后差，二年生存率50%左右。4. 高血壓是晚期表現(xiàn)，但在早期就出現(xiàn)升高趨勢，高血壓可加速腎病的發(fā)展。3. 腎病綜合征約占10%，尿蛋白3g/24h，血清蛋白降5. 腎功能衰竭出現(xiàn)蛋白尿后GFR呈進行性下降，每月下降1ml/min。年輕患者多死于尿毒癥，老年患者多死于冠心病。5. 腎功能衰竭出現(xiàn)蛋白尿后GFR呈進行性下降，每月下降1m 一旦出現(xiàn)臨床蛋白尿，絕大多數(shù)患者的腎功能逐漸減退，最終出現(xiàn)腎功能不全。而在腎衰進展過程中，尿蛋白排泄量并不減少，與腎病綜合征同時存在，患者常合并貧血、營養(yǎng)不良，內(nèi)科治療非常困難。 一旦出現(xiàn)臨床蛋白尿，絕大多數(shù)患者的腎功能逐漸減退 6.其它

8、表現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變（95%以上）神經(jīng)病變（外周神經(jīng)和植物神經(jīng)）心血管病變壞疽 6.其它表現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變（95%以上）尿常規(guī)蛋白（+）臨床腎病重復1次MAU檢測蛋白（-）開始治療2次/3-6月內(nèi)MAU重復1次( - )(+)1/year(+)(-)(-)(-)(+)(+)T2DM的DN篩查開始治療尿常規(guī)蛋白（+）臨床腎病重復1次MAU檢測蛋白（-）開始治療DM病人發(fā)生DN的危險因素微量白蛋白尿男性家族聚集高血壓及其易患因素種族血糖控制差存在高濾過高膽固醇血癥糖尿病視網(wǎng)膜病變DM病人發(fā)生DN的危險因素微量白蛋白尿 糖尿病腎病的處理 : 早期-預防(積極,主動) 中期-防治(必需,強勁) 晚期

9、-治療(有效,無奈) 糖尿病腎病的處理 : 發(fā)病機制治療人類的療效高血糖高血壓腎小球高濾過脂質(zhì)/膽固醇AGEs氧化應激蛋白激酶CTGF 醛糖還原酶/山梨醇GH/IGF-1嚴格控制血糖降壓藥ACEI, ARB低蛋白飲食降脂藥氨基胍抗氧化劑（如VitE）PKC抑制劑TGF 抗體？PKC抑制劑醛糖還原酶抑制劑（如Tolrestat）無明確治療已證明已證明已證明重要的輔助治療正在試驗正在試驗尚不清楚尚不清楚有疑問不清楚糖尿病腎病的預防與治療發(fā)病機制治療人類的療效高血糖嚴格控制血糖已證明糖尿病腎病的預糖尿病腎病的降血糖治療糖尿病腎病的降血糖治療研究1. Malmo StudyPirart StudySt

10、eno StudiesKroc StudyAarhus StudyDallas StudyKumamoto StudyUKPDS 研究1. Malmo Study以上資料清楚地表明：良好的控制血糖能有效地預防糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展糖尿病治療需要強化控制血糖以上資料清楚地表明：糖尿病腎病的降血壓治療 糖尿病腎病的降血壓治療 糖尿病伴高血壓的治療：SBPDBP目標先作行為治療（至多3個月）行為治療+藥物130130-1391408080-8990行為治療包括：運動、降低體重，戒煙， 低鹽飲食，適量飲酒糖尿病伴高血壓的治療：SBPDBP目標13080行為治療 ACEI在糖尿病患者使用的優(yōu)點減少UAE

11、，防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)生或發(fā)展增強胰島素敏感性，降低胰島素抵抗，改善糖代謝阻止腎內(nèi)AT-II生成，擴張出球小動脈，降低腎小球內(nèi)動脈壓，改善腎血流動力學ACEI抑制AT-II，從而抑制腎組織局部多種細胞因子如TGF-，PDGF（與腎病有關）抑制腎小球基底膜增厚，防止硫酸肝素蛋白聚糖等負電荷丟失，減低膜通透性，減少UAE不影響性功能和自主神經(jīng)功能 ACEI在糖尿病患者使用的優(yōu)點減少UAE，防止或延緩糖尿病ACEIACEI: SCr 3mg/dl,血鉀mmol/L治療中：Sr上升50%主要指標：尿總蛋白，尿白蛋白下降ACEIACEI: SCr 3mg/dl,血鉀mmo血管緊張素II受體阻滯劑（A

12、RB）主要拮抗AT-II的AT1受體AT1的主要病理生理作用： 交感神經(jīng)興奮，血管收縮 促進Ald分泌，鈉潴留血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）主要拮抗AT-II的AT1降壓治療原則 首選ACEI和或ARB配合小劑量利尿劑治療，即肌酐清除率25ml/min(血肌酐3mg/dl)時需用袢利尿劑，輕度排鈉利尿可提高ACEI及ARB的降壓療效，但必須注意勿導致脫水。降壓治療原則 首選ACEI和或ARB配合小劑量利尿劑治療降壓治療原則 ACEI和或ARB可用到最大推薦劑量。若此基礎治療不能使血壓達標，則應再配伍下列降壓藥物：鈣通道阻滯劑（CCB）；如仍效差，心率快者加受體阻斷劑或及受體阻斷劑，心率慢者

13、改非雙氫吡啶類CCB為雙氫吡啶類CCB；如降壓還不滿意，最后加受體阻斷劑 降壓治療原則 ACEI和或ARB可用到最大推薦劑降壓藥物對血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥種類 對血脂影響 對血糖影響 對血尿酸影響 利尿藥 ACEI AT1RA *受體阻滯劑受體阻滯劑 注 鈣通道阻滯劑、血管擴張藥及中樞降壓藥對上述代謝無影響?降壓藥物對血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥種類 蛋白攝入限制低蛋白飲食糖尿病腎病患者應進低蛋白飲食低蛋白飲食實施方案： 腎功能正常 0.81.0g/kg/d CCr25ml/min 0.6g/kg/d CCr25ml/min 0.3g/kg/d + 開同 熱量均需達3035kcal/

14、kg/d 蛋白攝入限制低蛋白飲食 戒煙吸煙是心血管疾病危險因素，也是T2DM腎病的獨立危險因素，加速腎功能惡化，單一戒煙就可使腎病進展的危險性下降30%。 戒煙吸煙是心血管疾病危險因素，也是T2DM腎病的獨立危糾正血脂異常DM尤其伴腎病者血脂異常多見,一組薈萃分析（13項研究，253例DM）顯示他汀類能降低尿蛋白、保護GFR，其機制不能完全用膽固醇改變來解釋。靶目標值如下： TC HDL-C TG LDL-C理想 1.1 1.5 2.5 尚可 4.5 1.10.9 2.2 2.54.5 差 6.0 4.5糾正血脂異常DM尤其伴腎病者血脂異常多見,一組薈萃分析（13腎臟替代治療早，GFR15ml

15、/min存在下列情況時可以更早：低血容量血壓難以控制嚴重的胃腸道癥狀營養(yǎng)不良腎臟替代治療早，GFR15ml/minHD or PD?病人的血管條件、心腦血管合并癥、血壓等臨床狀況醫(yī)生習慣、病人及家庭支持情況衛(wèi)生費用償付政策US：75% HD，7% PD， 17% 移植HD or PD?病人的血管條件、心腦血管合并癥、血壓等臨床HD or PD?多數(shù)研究認為病人預后、生存質(zhì)量在HD與PD之間無差異有部分研究認為PD病人前2年的生存率優(yōu)于HD有學者發(fā)現(xiàn)先PD后改為HD者比一直進行HD者長期生存率高，因此推薦DN-ESRD病人首選PDHD or PD?多數(shù)研究認為病人預后、生存質(zhì)量在HD與PD100 50無癥狀進展 延緩停止進展恢復或逆轉(zhuǎn)腎臟替代療法病程：年數(shù) GFR 0 10 (ml/min) CKD的自然過程與干預100 50無癥狀進展 延緩停