結(jié)直腸癌診療規(guī)范培訓(xùn)課件

1、結(jié)直腸癌診療規(guī)范結(jié)直腸癌診療規(guī)范結(jié)直腸癌TNM分期美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）/國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)（2010年第七版）2結(jié)直腸癌診療規(guī)范結(jié)直腸癌TNM分期美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）/國(guó)際抗癌聯(lián)原發(fā)腫瘤（T）Tis 原位癌，局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1 腫瘤侵犯黏膜T2 腫瘤侵犯固有肌層T3 腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a 腫瘤穿透腹膜臟層T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)3結(jié)直腸癌診療規(guī)范原發(fā)腫瘤（T）Tis 原位癌，局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有區(qū)域淋巴結(jié)（N）N1 有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a 有1枚區(qū)域淋巴結(jié)

2、轉(zhuǎn)移N1b 有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c 漿膜下、腸系膜、無(wú)腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植, 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a 4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b 7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4結(jié)直腸癌診療規(guī)范區(qū)域淋巴結(jié)（N）N1 有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝，肺，卵巢，非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移5結(jié)直腸癌診療規(guī)范遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5結(jié)直腸癌診療規(guī)范分期和Dukes關(guān)系 T N M期 1-2 0 0(Dukes A) 期 3-4b 0 0(Duk

3、es B) 期 1-4 1-2 0(Dukes C)期 任何 任何 1 (Dukes D)6結(jié)直腸癌診療規(guī)范分期和Dukes關(guān)系 T結(jié)直腸癌診斷臨床表現(xiàn)及體檢實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)窺鏡檢查 取病理影像檢查 CT MR 鋇灌腸7結(jié)直腸癌診療規(guī)范結(jié)直腸癌診斷臨床表現(xiàn)及體檢實(shí)驗(yàn)室檢查7結(jié)直腸癌診療規(guī)范鑒別診斷結(jié)腸癌鑒別 潰結(jié) 闌尾炎 腸結(jié)核 血吸蟲性肉芽腫 阿米吧肉芽腫直腸癌鑒別 痔 肛瘺 阿米巴腸炎8結(jié)直腸癌診療規(guī)范鑒別診斷結(jié)腸癌鑒別8結(jié)直腸癌診療規(guī)范開腹探查經(jīng)各種診斷手段尚不能確診而高度懷疑本病出現(xiàn)腸梗阻，保守治療無(wú)效可疑腸穿孔保守治療無(wú)效的消化道大出血9結(jié)直腸癌診療規(guī)范開腹探查經(jīng)各種診斷手段尚不能確診而

4、高度懷疑本病9結(jié)直腸癌診療結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范 全面探查，由遠(yuǎn)至近，記錄重要臟器探查結(jié)果。切除足夠腸管，清掃區(qū)域淋巴，整塊切除。10結(jié)直腸癌診療規(guī)范結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范 全面探查，由遠(yuǎn)至近，記錄重要臟器探查結(jié)銳性分離技術(shù)處理腫瘤滋養(yǎng)血管從遠(yuǎn)及近切除后更換手套器械等如無(wú)出血、梗阻、穿孔，失去根治機(jī)會(huì)，不提倡姑息切除原發(fā)灶。11結(jié)直腸癌診療規(guī)范銳性分離技術(shù)11結(jié)直腸癌診療規(guī)范早期結(jié)腸癌，建議局切 根部切緣有浸潤(rùn)則行規(guī)范根治術(shù)直徑超過(guò)2.5cm絨毛狀腺瘤癌變率高，推薦規(guī)范根治術(shù)12結(jié)直腸癌診療規(guī)范早期結(jié)腸癌，建議局切 根部切緣有浸潤(rùn)則行規(guī)范根治術(shù)12 進(jìn)展期結(jié)腸癌，應(yīng)區(qū)域性清掃場(chǎng)旁，中間，系膜根部淋

5、巴結(jié)。對(duì)遺傳性非息肉的結(jié)腸癌可行更廣泛腸切除腫瘤侵犯周圍器官，建議聯(lián)合整塊切除結(jié)腸新生物高度懷疑惡性者，而無(wú)法得到病理，建議剖腹探查13結(jié)直腸癌診療規(guī)范 進(jìn)展期結(jié)腸癌，應(yīng)區(qū)域性清掃場(chǎng)旁，中間，系膜根部淋巴結(jié)。行腹腔鏡輔助（滿足如下條件）有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師原發(fā)灶不在橫結(jié)腸無(wú)影響手術(shù)的腹腔粘連無(wú)急性梗阻或穿孔保證能行全腹腔探查14結(jié)直腸癌診療規(guī)范行腹腔鏡輔助（滿足如下條件）14結(jié)直腸癌診療規(guī)范引起梗阻的可切除結(jié)腸癌 推薦期切除吻合，或切除腫塊，近端造口,遠(yuǎn)端閉合?；蛑苯釉殳?。期切除，如腫瘤晚期切除困難，不能耐受手術(shù)，建議解決腸梗阻。15結(jié)直腸癌診療規(guī)范引起梗阻的可切除結(jié)腸癌 15結(jié)直腸癌診療規(guī)范直腸

6、癌的外科治療手術(shù)探查及處理原則同結(jié)腸癌16結(jié)直腸癌診療規(guī)范直腸癌的外科治療手術(shù)探查及處理原則同結(jié)腸癌16結(jié)直腸癌診直腸癌經(jīng)肛門切除條件如下 侵犯肛周徑30% T1腫瘤 腫瘤3cm，活動(dòng)不固定 距肛緣8cm以內(nèi) 內(nèi)鏡下切除息肉，病理學(xué)不確定。 高中分化17結(jié)直腸癌診療規(guī)范直腸癌經(jīng)肛門切除條件如下 侵犯肛周徑30% T1腫瘤1進(jìn)展期直腸癌 遵循全系膜切除原則 銳性分離 系膜遠(yuǎn)切緣5cm 腸壁遠(yuǎn)切除2cm 在根治腫瘤的前提下盡可能保持正常 功能18結(jié)直腸癌診療規(guī)范進(jìn)展期直腸癌 遵循全系膜切除原則18結(jié)直腸癌診療規(guī)范引起梗阻可切除直腸癌 行期切除，或Hartmann術(shù)先造瘺后期切除19結(jié)直腸癌診療規(guī)范

7、引起梗阻可切除直腸癌 行期切除，或Hartmann術(shù)19結(jié)腫瘤較晚不能切除，或不能耐受手術(shù)，可行姑息性治療 。20結(jié)直腸癌診療規(guī)范腫瘤較晚不能切除，或不能耐受手術(shù)，可行姑息性治療 。20結(jié)直直腸癌輔助放化療術(shù)前放療，化療推薦氟尿嘧啶類距肛緣12cm直腸癌，臨床診斷為/直腸癌推薦術(shù)前放療化療姑息性放療適用于不能切除的腫塊不能耐受手術(shù)或有強(qiáng)烈保肛意愿者試行根治性放療術(shù)后病理證實(shí)低分化神經(jīng)侵犯或有癌栓淋巴轉(zhuǎn)移切緣陽(yáng)性，提倡術(shù)后放療21結(jié)直腸癌診療規(guī)范直腸癌輔助放化療術(shù)前放療，化療推薦氟尿嘧啶類21結(jié)直腸癌診療結(jié)直腸癌診療規(guī)范培訓(xùn)課件結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療原則23結(jié)直腸癌診療規(guī)范結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療原則23

8、結(jié)直腸癌診療規(guī)范定義： 同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移-在原發(fā)灶確診時(shí)同時(shí)發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，或原發(fā)灶根治術(shù)后六月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移-術(shù)后六個(gè)月后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移 24結(jié)直腸癌診療規(guī)范定義： 同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移-在原發(fā)灶確診時(shí)同時(shí)結(jié)直腸癌確診時(shí)肝轉(zhuǎn)移治療25結(jié)直腸癌診療規(guī)范結(jié)直腸癌確診時(shí)肝轉(zhuǎn)移治療25結(jié)直腸癌診療規(guī)范 手術(shù)同時(shí)切除肝轉(zhuǎn)移是治愈最佳方法。26結(jié)直腸癌診療規(guī)范 手術(shù)同時(shí)切除肝轉(zhuǎn)移是治愈最佳方法。26結(jié)直腸癌診療規(guī)范適應(yīng)癥：全身癥狀允許原發(fā)灶能徹底切除保留肝臟50%同時(shí)切除原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶，條件是肝轉(zhuǎn)移灶小,位于周邊或局限于半肝，切除量低于50%27結(jié)直腸癌診療規(guī)范適應(yīng)癥：全身癥狀允許原發(fā)灶能徹底切除保留肝臟50

9、%同時(shí)禁忌癥：原發(fā)灶不能徹底切除、全身狀況不允許、術(shù)后殘余肝臟容積不夠 28結(jié)直腸癌診療規(guī)范禁忌癥：原發(fā)灶不能徹底切除、全身狀況不允許、術(shù)后殘余肝臟容 先切除原發(fā)灶，4-6周后再行肝轉(zhuǎn)移切除 急診手術(shù)不推薦同時(shí)切除 可根治復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌建議分階段切除29結(jié)直腸癌診療規(guī)范 先切除原發(fā)灶，4-6周后再行肝轉(zhuǎn)移切除29結(jié)直腸癌診療規(guī)范結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移治療 原發(fā)灶無(wú)復(fù)發(fā) 肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除 肝切除低于70%（無(wú)肝硬化者） 可先行新輔助治療30結(jié)直腸癌診療規(guī)范結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移治療 原發(fā)灶無(wú)復(fù)發(fā)30結(jié)直腸癌診療規(guī)范結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移外科治療原則 原發(fā)灶必須徹底切除后 聯(lián)合化療 肺切除后必須維持足夠功能 3

10、1結(jié)直腸癌診療規(guī)范結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移外科治療原則 原發(fā)灶必須徹底切除后31結(jié)直結(jié)直腸癌輔助化療期應(yīng)當(dāng)確認(rèn)有無(wú)以下高危因素：組織學(xué)分化差,T4血管淋巴結(jié)浸潤(rùn)術(shù)前腸穿孔檢出淋巴結(jié)不足12枚 如無(wú)高危因素建議隨訪，或單用氟尿嘧啶類32結(jié)直腸癌診療規(guī)范結(jié)直腸癌輔助化療期應(yīng)當(dāng)確認(rèn)有無(wú)以下高危因素：32結(jié)直腸癌診-期奧沙利鉑+氟尿嘧啶+四氫葉酸伊立替康+氟尿嘧啶+四氫葉酸奧沙利鉑+卡培他濱伊立替康+卡培他濱化療時(shí)限不超過(guò)6個(gè)月期 推薦聯(lián)合靶向治療，西妥昔單抗或貝伐珠單抗33結(jié)直腸癌診療規(guī)范-期33結(jié)直腸癌診療規(guī)范結(jié)直腸癌術(shù)后隨訪二年內(nèi)三月一次復(fù)查體檢CEA CA-199 肝B超 胸片二年后半年一次五年后一年一次腹盆腔CT或MR一年一次腸鏡一年一次，無(wú)異?？?-3年一次34結(jié)直腸癌診療規(guī)范結(jié)直腸癌術(shù)后隨訪二年內(nèi)三月一次復(fù)查體檢CEA CA-199病理