結(jié)直腸肛門(mén)疾病診療規(guī)范課件

1、結(jié)直腸肛門(mén)疾病診療規(guī)范結(jié)直腸肛門(mén)疾病診療規(guī)范結(jié)直腸癌【病史采集】排便習(xí)慣改變和大便帶血；腹痛和腹部不適；腹部腫塊；急、慢性腸梗阻癥狀；貧血等慢性消耗性表現(xiàn)；急性結(jié)腸穿孔和腹膜炎表現(xiàn)；必要時(shí)有無(wú)慢性腹瀉、息肉、血吸蟲(chóng)感染、膽囊切除術(shù)病史；有無(wú)結(jié)腸癌家族史。結(jié)直腸癌【病史采集】【體格檢查】全身檢查：有無(wú)消瘦、貧血、浮腫、淺表淋巴結(jié)腫大等；腹部檢查：注意有無(wú)腹脹、腹部腫塊、肝腫大、腹水等；如發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，須明確腫塊位置、形態(tài)、大小、質(zhì)地、光滑度及活動(dòng)度；直腸指檢：如捫及腫塊，應(yīng)確定腫塊性狀、部位、范圍及與前列腺或陰道子宮的關(guān)系，指套有無(wú)染上血跡。【體格檢查】【輔助檢查】大便常規(guī)加隱血試驗(yàn)；測(cè)定；鋇灌

2、腸檢查；纖維結(jié)腸鏡和直腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)異常作病理學(xué)檢查；型超聲檢查，了解腹內(nèi)腫塊及肝轉(zhuǎn)移情況；檢查：了解腹腔內(nèi)淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移情況；必要時(shí)檢查，了解骨轉(zhuǎn)移情況；普外手術(shù)前常規(guī)檢查。【輔助檢查】【診斷】根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，一般可明確診斷，纖維結(jié)腸鏡活檢可獲病理學(xué)診斷?！捐b別診斷】應(yīng)與以下疾病鑒別診斷：慢性結(jié)腸炎、克隆病等；慢性痢疾；闌尾周圍膿腫；腸腔內(nèi)良性腫瘤和息肉。結(jié)直腸癌臨床病理分期：我國(guó)目前采用的分期是年全國(guó)腸癌會(huì)議上對(duì)分期的基礎(chǔ)上補(bǔ)充后形成的。【診斷】期：癌腫局限于腸壁內(nèi)，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。又可分為三個(gè)亞期：（）期：癌腫局限于粘膜內(nèi)；（）期：穿透粘膜肌層達(dá)粘膜下層；（）期：累及肌

3、層但未穿透漿膜者。期：癌腫穿透腸壁漿膜層，或侵犯漿膜外鄰近的周圍組織，但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；期：癌腫穿破腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；又可分為兩個(gè)亞期：（）期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移限于癌腫附近者，如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁系膜；（）期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至系膜血管根部者。期：癌腫已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。期：癌腫局限于腸壁內(nèi)，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。又可分為三個(gè)亞期：【治療原則】手術(shù)適應(yīng)證：手術(shù)是大腸癌唯一可獲治愈的治療手段，因此，除全身情況極差不能耐受手術(shù)打擊的晚期病例外，均應(yīng)積極手術(shù)探查，爭(zhēng)取切除腫瘤；術(shù)前準(zhǔn)備，一般準(zhǔn)備，糾正貧血與水電解質(zhì)紊亂，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況；腸道準(zhǔn)備、術(shù)前天開(kāi)始少渣半流飲食，術(shù)前天改流質(zhì)飲食；術(shù)前天開(kāi)始口服鏈霉素，滅滴靈及維生素

4、，術(shù)前天中午開(kāi)始口服瀉劑（番瀉葉或篦麻油），術(shù)前晚或術(shù)晨清潔灌腸；手術(shù)日晨置胃管、尿管；【治療原則】手術(shù)方式：（）根治性切除術(shù)，適于癌腫可完全切除，包括有孤立的肝轉(zhuǎn)移病例：結(jié)腸癌：切除范圍包括腫瘤及其兩側(cè)不少于的正常腸段和其相應(yīng)的腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)；根據(jù)腫瘤在不同的結(jié)腸部位可選用右半結(jié)腸切除，左半結(jié)腸切除，橫結(jié)腸切除或乙狀結(jié)腸切除。直腸癌：切除范圍應(yīng)包括癌腫近端以上，遠(yuǎn)端以上正常腸管，及相應(yīng)系膜，腸系膜下動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)；對(duì)于腹膜反折以下的、期腫瘤尚應(yīng)清掃盆側(cè)壁淋巴結(jié)。根據(jù)癌腫距肛門(mén)的距離以及局部情況，可選用以腹前切除術(shù)（術(shù)），經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（術(shù)）經(jīng)腹肛門(mén)切除結(jié)腸肛管套式吻合術(shù)（術(shù)）或全盆腔

5、臟器切除術(shù)。手術(shù)方式：（）姑息性手術(shù)：對(duì)已有廣泛轉(zhuǎn)移、不可能根治的晚期病例，可爭(zhēng)取做姑息性手術(shù)以減輕瘤負(fù)荷，或短路手術(shù)、結(jié)腸造瘺術(shù)以解除梗阻癥狀。（）急診手術(shù)：適于合并腸梗阻，經(jīng)胃腸減壓無(wú)效或結(jié)腸穿孔合并彌漫性腹膜炎的病例，右半結(jié)腸癌可一期切除吻合，左半結(jié)腸直腸癌可視病人一般情況，術(shù)中腹腔污染及腸管充血水腫情況，行一期切除吻合或先行橫結(jié)腸造瘺，個(gè)月后行二期切除術(shù)。（）輔助治療：輔助化療，適宜于、期病例及姑息性切除術(shù)后；方案可選用左旋咪唑、或方案。輔助放療：術(shù)前放療適于癌腫較大、固定或浸潤(rùn)較深的潰瘍型直腸癌，可有利于提高手術(shù)切除率、減少?gòu)?fù)發(fā)率和醫(yī)療性播散。術(shù)后放療適于切除不徹底或術(shù)后病理證實(shí)切緣

6、有腫瘤殘留者。（）姑息性手術(shù)：對(duì)已有廣泛轉(zhuǎn)移、不可能根治的晚期病例，可爭(zhēng)取【療效標(biāo)準(zhǔn)】治愈：根治性切除手術(shù)，切口愈合。好轉(zhuǎn)：姑息性切除手術(shù)，切口愈合，或未作手術(shù)治療腫塊縮小者。未愈：非手術(shù)治療，腫塊未縮小；或未治療?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、切口愈合、病情穩(wěn)定，可出院?！警熜?biāo)準(zhǔn)】痔【病史采集】便血：無(wú)痛性間歇性便后有鮮血是其特點(diǎn)，也是內(nèi)痔早期常見(jiàn)的癥狀。輕者多為大便表面帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血。便血常自行停止，這對(duì)診斷有重要意義。痔核脫垂：常是晚期癥狀，多先有便血，后有脫垂。輕者只在排便時(shí)脫垂，便后可自行回復(fù)，重者需用手推回，更嚴(yán)重者稍加腹壓即脫出肛門(mén)外。疼痛：?jiǎn)渭冃詢?nèi)痔無(wú)疼痛

7、。當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓、栓塞而出現(xiàn)水腫、感染、壞死時(shí)，血栓性外痔、結(jié)締組織外痔感染時(shí)則有不同程度的疼痛。瘙癢：晚期內(nèi)痔、痔核脫垂、結(jié)締組織外痔等，肛周往往有瘙癢不適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，患者極為難受。痔【病史采集】【體格檢查】肛門(mén)視診：除一期內(nèi)痔外，其他三期內(nèi)痔和外痔多可在肛門(mén)視診下見(jiàn)到。對(duì)有脫垂者，在蹲位排便后可清楚地看到痔塊大小、數(shù)目及其部位的真實(shí)情況。特別是診斷環(huán)狀痔時(shí)更有意義。直腸指檢：指檢的主要目的是了解直腸內(nèi)有無(wú)其他病變，特別是要除外直腸癌和息肉。內(nèi)痔無(wú)血栓形成或纖維化時(shí)不易捫出。肛門(mén)鏡檢查：先觀察直腸粘膜有無(wú)充血、水腫、潰瘍和腫抉等，排除其他直腸疾患后，再觀察齒線上有無(wú)痔，若有，

8、則可見(jiàn)內(nèi)痔向肛門(mén)鏡內(nèi)突出，呈暗紅色結(jié)節(jié)，此時(shí)應(yīng)注意其數(shù)目、大小及部位?！倔w格檢查】【診斷】根據(jù)病史及肛管直腸檢查可明確痔的診斷。根據(jù)痔的所在部位不同分為下列三類：內(nèi)痔：位于齒線上方，表面由粘膜覆蓋，由內(nèi)痔靜脈叢形成。常見(jiàn)于左側(cè)正中，右前和右后三處。常有便血和脫垂史。內(nèi)痔分四期。第一期：無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，僅于排便時(shí)出現(xiàn)帶血、滴血或噴血現(xiàn)象，出血較多。無(wú)痔塊脫出肛門(mén)外。肛門(mén)鏡檢查，在齒線上見(jiàn)直腸柱擴(kuò)大，呈結(jié)節(jié)狀突起。第二期：排便時(shí)間歇性帶血、滴血或噴血，出血量中等。排便時(shí)痔塊脫出肛門(mén)外，排便后自行回納。第三期：排便時(shí)痔核脫出，或在勞累后、步行過(guò)久、咳嗽時(shí)脫出。內(nèi)痔脫出后不能自行回納，必須用手托入，或

9、臥床休息后方可回納。出血少。第四期：痔塊長(zhǎng)期在肛門(mén)外，不能回納或回納后又立即脫出。痔發(fā)展到后三期多成混合痔?！驹\斷】外痔：位于齒線下方，表面由皮膚覆蓋，由外痔靜脈叢形成。常見(jiàn)的有血栓性外痔、結(jié)締組織外痔（皮垂）、靜脈曲張性外痔和炎性外痔。混合痔：在齒線附近，為皮膚粘膜交界組織覆蓋，由內(nèi)痔靜脈和外痔靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈所形成，具有內(nèi)痔和外痔兩種特性。外痔：位于齒線下方，表面由皮膚覆蓋，由外痔靜脈叢形成。常見(jiàn)【鑒別診斷】直腸癌：臨床上常將直腸癌誤診為痔，延誤治療，誤診的主要原因是未進(jìn)行直腸指診及肛管鏡檢查。因此在痔診斷中一定要做上述兩種檢查，直腸癌為高低不平腫塊或邊緣隆起的潰瘍，質(zhì)脆、易出

10、血。直腸息肉：低位帶蒂的直腸息肉若脫出肛門(mén)外，有時(shí)會(huì)誤診為痔脫垂，但患者多見(jiàn)于兒童，息肉為圓形，實(shí)質(zhì)性，有蒂，活動(dòng)性大。肛管直腸脫垂：有時(shí)誤診為環(huán)狀痔，但直腸脫垂粘膜呈環(huán)形，表面平滑，括約肌松弛；后者粘膜呈梅花瓣?duì)?，括約肌不松弛。【鑒別診斷】【治療原則】痔的治療重在減輕或消除其主要癥狀，而非痔根治術(shù)。因此，解除痔的癥狀較痔的大小變化更有意義，并被視為治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)癥狀的痔不需治療，只需注意飲食，保持大便通暢，保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。只有并發(fā)出血、脫垂、血栓形成和嵌頓等才需要治療。內(nèi)痔各種非手術(shù)療法的目的都旨在促進(jìn)痔靜脈閉塞和痔周圍組織纖維化，將脫垂的肛管直腸粘膜固定在直腸壁的肌層

11、，以固定松弛的肛墊，從而達(dá)到止血及防止脫垂的目的。當(dāng)保守療法失敗或三、四期內(nèi)痔周圍支持的結(jié)締組織被廣泛破壞時(shí)、血栓性外痔、結(jié)締組織外痔感染時(shí)才考慮手術(shù)?！局委熢瓌t】痔治療方法很多，可以根據(jù)病情來(lái)選擇。保守療法：（）內(nèi)服藥；（）栓劑；（）熏洗劑；（）外用藥；（）擴(kuò)肛療法。痔治療方法很多，可以根據(jù)病情來(lái)選擇。手術(shù)療法：（）枯痔法：適應(yīng)證：各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證：各種急性疾病嚴(yán)重慢性疾病、肛門(mén)直腸急性炎癥、腹瀉、痢疾、出血者；（）注射法：適應(yīng)證：無(wú)并發(fā)癥的內(nèi)痔，都可用注射療法。一期內(nèi)痔，主訴便血無(wú)脫垂者，最適宜于注射治療，對(duì)控制出血效果明顯。二、三期內(nèi)痔注射后可防止或減輕脫垂，痔術(shù)后再

12、度出血或脫垂亦可注射。對(duì)年老體弱、嚴(yán)重高血壓病，有心、肝、腎等疾患者，都可考慮用注射治療。禁忌證：對(duì)任何外痔及有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如栓塞、感染或潰爛等）都不宜用注射治療；（）結(jié)扎法：適應(yīng)證：各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證：各種急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、肛門(mén)直腸急性炎癥、有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如栓塞、感染或潰爛等）、腹瀉、痢疾、出血者；（）套扎法：適應(yīng)證：各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證：各種急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、肛門(mén)直腸急性炎癥、有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如栓塞、感染或潰爛等）、腹瀉、痢疾、出血者；（）切除法：適應(yīng)證：適用于二、三、四期內(nèi)痔，特別是以外痔為主的混和痔。禁忌證：各種急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、

13、肛門(mén)直腸急性炎癥、腹瀉、痢疾、出血者；（）冷凍法；（）激光切除法。手術(shù)療法：【療效標(biāo)準(zhǔn)】治愈：經(jīng)治療后，癥狀、體征消失，無(wú)并發(fā)癥。好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后，癥狀、體征改善。未愈：未經(jīng)治療，癥狀、體征無(wú)改善。【出院標(biāo)準(zhǔn)】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者?！警熜?biāo)準(zhǔn)】肛裂【病史采集】疼痛：因排便引起周期性疼痛為肛裂的主要癥狀。排便時(shí)，糞塊刺激潰瘍創(chuàng)面的神經(jīng)未梢，立即感到肛門(mén)灼痛，但排便后數(shù)分鐘疼痛緩解。以后因內(nèi)括約肌痙攣，又產(chǎn)生劇痛，可持續(xù)半小時(shí)到數(shù)小時(shí)，直至括約肌疲勞后，肌肉松弛，疼痛才緩解。上述現(xiàn)象在臨床上稱肛裂疼痛周期。便秘：因肛門(mén)疼痛不愿排便，久而引起便秘，糞便更為干硬，便秘又可使肛裂加重，如此形成惡

14、性循環(huán)。便血：排便時(shí)常在糞便表面或便紙上見(jiàn)有少量新鮮血跡或便后滴鮮血。大出血少見(jiàn)。肛周瘙癢、有分泌物、腹瀉等。肛裂【病史采集】【體格檢查】全身檢查；局部檢查：急性肛裂發(fā)病時(shí)期較短，色紅、底淺，裂口新鮮、整齊，無(wú)瘢痕形成。慢性肛裂病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，底深、不整齊，上端常有肥大肛乳頭，下端常有前哨痔，一般稱為肛裂三聯(lián)征，在晚期還可并發(fā)肛周膿腫及皮下肛瘺?！据o助檢查】手術(shù)前常規(guī)檢查。【體格檢查】【診斷】根據(jù)排便疼痛史，有典型的疼痛間歇周期和疼痛周期，既不難診斷。局部檢查發(fā)現(xiàn)肛裂“三聯(lián)征”，則診斷明確。若側(cè)方有肛裂，或有多個(gè)裂口，應(yīng)考慮可能是腸道炎性疾?。ㄈ缈寺〔?、結(jié)核及潰瘍性結(jié)腸炎等）、腫瘤或性病的

15、早期表現(xiàn)，特別是克隆病更有此特點(diǎn)，必要時(shí)可做活組織檢查。【診斷】【治療原則】治療原則是：軟化大便、保持大便通暢、制止疼痛、解除括約肌痙攣，以中斷惡性循環(huán)，促使創(chuàng)面愈合。具體措施如下。保持大便通暢：口服緩瀉劑或石蠟油，使大便松軟，潤(rùn)滑，增加多纖維食物和培養(yǎng)良好的大便習(xí)慣，逐步糾正便秘。局部坐?。号偶S前后用高錳酸鉀溫水坐浴，保持局部清潔，同時(shí)起到促進(jìn)局部血液循環(huán)和松弛內(nèi)括約肌的作用。肛管擴(kuò)張：適用于不并發(fā)肛乳頭肥大及前哨痔的急、慢性肛裂患者。肛管擴(kuò)張后，可解除肛管括約肌痙攣，故術(shù)后能立即止痛。擴(kuò)肛后，肛裂創(chuàng)面擴(kuò)大并開(kāi)放，引流通暢，淺表創(chuàng)面能很快愈合。但此法可并發(fā)出血、肛周膿腫、痔脫垂及短時(shí)間大便失

16、禁?！局委熢瓌t】手術(shù)療法：對(duì)經(jīng)久不愈、非手術(shù)治療無(wú)效的肛裂可采用以下的手術(shù)治療。（）肛裂切除術(shù)切除前哨痔，肛裂和肥大肛乳頭，并垂直切斷部分內(nèi)括約肌，使之形成一新鮮創(chuàng)面而自愈。（）內(nèi)括約肌切斷術(shù)內(nèi)括約肌痙攣和收縮是造成肛裂疼痛的主要原因，故可用內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療肛裂。內(nèi)括約肌切斷術(shù)的常用方法。（）后位內(nèi)括約肌切斷術(shù)：）側(cè)位開(kāi)放性內(nèi)括約肌切斷術(shù)；）側(cè)位皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù)。手術(shù)療法：【療效標(biāo)準(zhǔn)】治愈：經(jīng)治療后，癥狀消失，創(chuàng)面愈合。好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后，癥狀減輕。未愈：未經(jīng)治療，癥狀無(wú)改善?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)者?！警熜?biāo)準(zhǔn)】肛瘺【病史采集】多數(shù)病人有肛管直腸周圍膿腫病史。肛旁反復(fù)流膿、出血。局部

17、常有瘙癢?！倔w格檢查】肛門(mén)周圍見(jiàn)個(gè)或多個(gè)瘺口，擠壓有少量膿性或黃水樣分泌物溢出，常可捫及一條索狀物進(jìn)入肛管內(nèi)。直腸指檢大多數(shù)于肛管或直腸下方可觸及內(nèi)口，用探針自外口探入，手指可有感覺(jué)，此為完全性肛瘺。肛瘺【病史采集】【輔助檢查】線檢查，胸部透視或照片，以排除有無(wú)肺結(jié)核，如有肺結(jié)核應(yīng)檢查局部是否為結(jié)核性肛瘺，瘺管造影有助于診斷。直腸鏡檢查，注意有無(wú)內(nèi)口和內(nèi)口距肛緣距離。【診斷與鑒別診斷】根據(jù)上述病史，體格檢查或輔助檢查較易作出診斷及鑒別診斷。【輔助檢查】【治療原則】如肛瘺外口有炎癥，可用高錳酸鉀坐浴，每晚和便后各一次，待炎癥消失后手術(shù)治療。手術(shù)治療：應(yīng)找到瘺道內(nèi)口，切除或切開(kāi)全部瘺管，才能根治。（）瘺管切開(kāi)術(shù)：適用于瘺管在提肛肌和肛管直腸環(huán)下方和通過(guò)環(huán)下的瘺管。（）掛線療法：適用于瘺管在肛管直腸環(huán)上方或通過(guò)環(huán)上的肛瘺。（）肛瘺切除術(shù)：適用于低位單純性肛瘺，全部切除瘺管。結(jié)核性肛瘺：先治愈肺結(jié)核后，再行肛瘺的治療，否則手術(shù)后易復(fù)發(fā)?！局委熢瓌t】【療效標(biāo)準(zhǔn)】治愈：去除病灶，癥狀體征消失。切口愈合良好。好轉(zhuǎn)：病因明確，治療后癥狀好轉(zhuǎn)?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到臨床治愈、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，切口愈合，可出院。【療效標(biāo)準(zhǔn)】肛管直腸周圍膿腫【病史采集】肛門(mén)周圍疼痛、發(fā)脹，排便或行走后加重。嚴(yán)