第二章第二節(jié)顱腦損傷的康復課件

1、第二章第二節(jié)顱腦損傷的康復第二章第二節(jié)顱腦損傷的康復優(yōu)選第二章第二節(jié)顱腦損傷的康復優(yōu)選第二章第二節(jié)顱腦損傷的康復病史患者xx，女，34歲，因“昏迷、運動障礙6月余”入院。6個月前因車禍致昏迷，頭顱CT示“腦挫傷、原發(fā)性腦干損傷、顱底骨折、蛛網膜下腔廣泛出血、腦室內出血”，當時GCS評分3分，經清創(chuàng)縫合、防治腦水腫等治療，患者昏迷20余天后清醒。查體言語不清，記憶力、定向力、計算力、注意力下降，雙上肢肌力+ ，雙下肢近端肌力+，遠端肌力。雙側指鼻試驗不準確，閉目難立征陽性。功能狀態(tài)獨立完成床上翻身、臥坐轉移，坐位平衡2級，坐站轉移不能，不能站立，不能步行，雙側跟腱攣縮，左足下垂、內翻，ADL小部

2、分自理。病 例病史患者xx，女，34歲，因“昏迷、運動障礙6月余”入院。6問 題1、入院診斷2、主要存在的問題3、康復訓練方法4、康復治療的長期目標問 題1、入院診斷主 要 內 容顱腦損傷概述康復評定康復治療預后主 要 內 容顱腦損傷概述發(fā)生率男性多于女性，兩者比例為21；男性TBI死亡率是女性的34倍.年齡分布顱腦損傷可以發(fā)生在各年齡組，其分布呈兩極分化，即1524歲青少年（200/10萬人口），6575歲老年人（200/10萬人口）居多原因半數TBI與交通事故有關 另50由墜落、遭人打劫和其他原因所致，如賽車、 拳擊等。一、概述 2、發(fā)病情況 發(fā)生率男性多于女性，兩者比例為21；男性TBI

3、死亡率是女性的按損傷方式分開放性顱腦損傷閉合性顱腦損傷 前者是指頭皮、顱骨和硬腦膜三層同時破損，腦組織與外界溝通者； 后者是指頭皮、顱骨和硬腦膜的任何一層保持完整，腦組織不與外界溝通者。3 、分類 一、概述 按損傷方式分3 、分類 一、概述 按損傷病理機制分原發(fā)性顱腦損傷繼發(fā)性顱腦損傷 前者是頭部受到撞擊后立即發(fā)生的損傷，主要是神經組織和腦血管的損傷； 后者是由原發(fā)性損傷造成，反過來又可以加重顱腦損傷的病理改變，如腦水腫等。3 、分類 一、概述 按損傷病理機制分3 、分類 一、概述 失語癥運動性失語左側大腦半球額下回后部病變患者不能表達自己的意圖在沒有專門心理人員的情況下，可按行為障礙常見的臨

4、床表現來評定。多為彌漫性、多灶性損害；常因額葉和腦干高位受損。多為彌漫性、多灶性損害；以運動療法為主的綜合康復治療昏迷或朦朧狀態(tài)期間的評定額葉攻擊（frontal aggressive）行為查體言語不清，記憶力、定向力、計算力、注意力下降，雙上肢肌力+ ，雙下肢近端肌力+，遠端肌力。額葉攻擊（frontal aggressive）行為腦震蕩受傷后出現短暫昏迷，逆行性健忘和頭疼，頭暈，無力，記憶力障礙，一般預后良好。簡短而明確的指令也有助于患者。下面介紹一些簡單實用、無論在醫(yī)院還是在患者回家后都可進行的康復方法。患者出院回家或重返工作崗位后，如仍遺留有認知功能障礙，環(huán)境的改良可能是最有效的康復策

5、略。格拉斯哥預后分級（GOS）建立恒定的每日活動常規(guī)，讓患者不斷重復和練習；5級（恢復良好）盡管仍遺留有輕微的神經癥狀和體征，但已恢復原來的生活和工作。額葉攻擊（frontal aggressive）行為按損傷部位分局部顱腦損傷彌漫性顱腦損傷損傷廣泛3 、分類 一、概述 失語癥運動性失語左側大腦半球額下回后部病變患者不能表達自按損傷性質分腦震蕩受傷后出現短暫昏迷，逆行性健忘和頭疼，頭暈，無力，記憶力障礙，一般預后良好。腦挫傷與腦裂傷;不同外力與方向作用下腦任何部位出現腦組織斷裂，表現為具有特征性的腦組織損害。顱內出血可能發(fā)生血腫。3 、分類 一、概述 按損傷性質分3 、分類 一、概述 按損傷病

6、情分輕型中型重型采用GCS進行分類。3 、分類 一、概述 按損傷病情分3 、分類 一、概述 輕型：總分13-15分，傷后昏迷20分鐘以內者中型：總分9-12分，傷后昏迷20分鐘-6小時重型：總分6-8分，傷后昏迷或再次昏迷持續(xù)6小時以上特重型：總分3-5分GCS能簡單、客觀、定量評定昏迷及其深度，而且對預后也有估測意義。根據昏迷時間長短，將顱腦損傷分為四型：輕型：總分13-15分，傷后昏迷20分鐘以內者根據昏迷時間長1、一般癥狀2、局灶性癥狀肢體癱瘓單癱或偏癱提示對側大腦半球中央前區(qū)或內囊病變。失語癥運動性失語左側大腦半球額下回后部病變患者不能表達自己的意圖 感覺性失語左側大腦半球顳上回后部病

7、變不能理解他人語言、語無倫次 遺忘癥等4 、臨床表現 一、概述 1、一般癥狀4 、臨床表現 一、概述 顱腦損傷與腦卒中的不同之處 腦卒中顱腦損傷發(fā)病原因腦出血、腦栓塞、蛛網膜下腔出血外傷前提條件高血壓、動脈硬化、腦血管畸形、心臟病病變性質有較局限的好發(fā)部位；局部腦血供障礙和腦組織收壓多為彌漫性、多灶性損害；原發(fā)的和繼發(fā)的合并癥發(fā)生率非常高癥狀常有典型偏癱障礙多種多樣，常有精神、情感異常和認知及行為障礙康復治療以運動療法為主的綜合康復治療以認知功能訓練為主的綜合康復治療 顱腦損傷與腦卒中的不同之處 腦卒中顱腦損傷發(fā)病原因腦出血了解功能障礙的程度，判斷預后以此為依據制定合理的康復方案，判斷康復治療

8、的療效早期評定，正確評價，恰當地使用評價工具二康 復 評 定康復評定的意義二康 復 評 定康復評定的意義無誤后改用兩個不透明的杯子，操作同上。讓患者分清重點，先記住最必須的事，不去記憶一些無關的瑣事。原發(fā)的和繼發(fā)的合并癥發(fā)生率非常高特點是對細小的誘因或挫折發(fā)生過度的反應，其行為直接針對誘因。回答無誤后，再訓練他尋找特殊的消息，如可問他兩個球隊比賽的比分如何？某電影院上映的電影如何？回答無誤后，再訓練他尋找一些需要他作出決定的消息。再改寫字母的順序和規(guī)定要刪的字母，反復進行數次。另50由墜落、遭人打劫和其他原因所致，如賽車、 拳擊等。常因額葉和腦干高位受損。輕型：總分13-15分，傷后昏迷20分

9、鐘以內者負性行為障礙（negative behavioural disorder）藥物之外，可考慮以下刺激的方法，以助催醒。GCS能簡單、客觀、定量評定昏迷及其深度，而且對預后也有估測意義。在日常生活中應采用的方法判斷和解決問題能力降低，對將來缺乏現實的計劃肢體癱瘓單癱或偏癱提示對側大腦半球中央前區(qū)或內囊病變。主要采用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）。發(fā)作時間短，發(fā)作后有自責感。編故事法把要記憶的內容按自己的習慣和愛好編成一個小故事，有助于記憶。注意力和集中力的訓練失語癥運動性失語左側大腦半球額下回后部病變患者不能表達自己的意圖（一）腦損傷嚴重程度的評定（二）認

10、知功能的評定 （三）行為評定 （四）情緒障礙的評定（五）言語障礙的評定（六）運動障礙的評定 （七）ADL評定（八）功能預后的評定康復評定的內容無誤后改用兩個不透明的杯子，操作同上。（一）腦損傷嚴重程度的（一）腦損傷嚴重程度的評定1. 昏迷或朦朧狀態(tài)期間的評定 主要采用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）。2. 清醒后的評定 用Russel所提出的根據傷后遺忘（posttraumatic amnesia， PTA）的期間長短進行評定，較簡單易行，有條件時可進行HalsteadReitan神經心理學評定。（一）腦損傷嚴重程度的評定1. 昏迷或朦朧狀態(tài)期間的評定GCS量表

11、GCS量表（二）認知功能的評定可分別對記憶、注意、思維等進行評定，但常采用韋氏成人智力量表（WAIS）。認知功能障礙嚴重程度分級采用Rancho los Amigos Hospital的RLA標準。失認癥的評定失用癥的評定記憶的評定思維的評定嚴重認知障礙的評定認知障礙的成套測驗HRB; LOCTA Rancho Los Amigos（RLA)認知障礙分級韋氏成人智力量表（WAIS) （二）認知功能的評定可分別對記憶、注意、思維等進行評定，但常RLA 認知功能水平量表1.無反應對任何刺激均無反應2籠統的反應有限的、不恒定的、無目的的反應，往往只對疼痛才發(fā)生3.局部反應有目的的反應，可遵循簡單的命

12、令，由于不適，可能拔去維持生命的管子4.錯亂、焦躁的反應活動增強狀態(tài)；錯亂、失定向；攻擊性行為；不能自理；不認識當時的事；焦躁似乎與內部錯亂有關5.錯亂、非焦躁但不合適的反應表現警覺、不焦躁，對命令有反應；注意力分散；不能集中在作業(yè)上；對外部刺激反應急躁，言語不恰當，不能學習新信息6.錯亂但合適的反應行為有良好針對性，需要提示；能學習舊的熟練的諸如日常生活活動的技能，有嚴重的記憶障礙，有一些自知力7.自動的、合適的反應外表恰當，能定向、機器人樣正確二機械的行為；錯亂沒有或極少；記憶膚淺；自知力增強；但對環(huán)境狀況缺乏洞察力；判斷和解決問題能力降低，對將來缺乏現實的計劃8.有目的的、合適的反應警覺

13、、能定向，可回想和綜合過去的事情；能學習新的作業(yè)，不用監(jiān)督；在家中和生活技能方面能獨立；缺乏對應激的耐受；判斷、抽象推理的缺陷仍存在；可能要求低的社會生活中起作用RLA 認知功能水平量表1.無反應對任何刺激均無反應2籠統的（三）行為評定在沒有專門心理人員的情況下，可按行為障礙常見的臨床表現來評定。1. 發(fā)作性失控（episodic dyscontrol）2. 額葉攻擊（frontal aggressive）行為3. 負性行為障礙（negative behavioural disorder）（三）行為評定在沒有專門心理人員的情況下，可按行為障礙常見的1. 發(fā)作性失控（episodic dysco

14、ntrol）往往是顳葉內部損傷的結果，發(fā)作時腦電圖有陣發(fā)異常，是一種突然無誘因、無預謀、無計劃的發(fā)作，直接作用于最近的人或物，如打破家具，向人吐唾液、抓傷他人、放縱地進行其他狂亂行為等。發(fā)作時間短，發(fā)作后有自責感。1. 發(fā)作性失控（episodic dyscontrol）往2. 額葉攻擊（frontal aggressive）行為因額葉受損引起。特點是對細小的誘因或挫折發(fā)生過度的反應，其行為直接針對誘因。2. 額葉攻擊（frontal aggressive）行為因3. 負性行為障礙（negative behavioural disorder）常因額葉和腦干高位受損。特點是精神運動遲滯、感情淡漠

15、、失去主動性，即使日常生活中最簡單、最常規(guī)的活動也不愿完成。3. 負性行為障礙（negative behavioural（四）情緒障礙的評定腦損傷后常表現為抑郁或焦慮。可分別用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和焦慮自評量表（SAS）進行評定。（四）情緒障礙的評定腦損傷后常表現為抑郁或焦慮?？煞謩e用（五）言語功能障礙評定 顱腦損傷后患者言語的特點是言語錯亂、構音障礙、命名障礙、失語等。 失語的評定可采用北京醫(yī)科大學漢語失語癥成套測驗（aphasia battey of Chinese，ABC）和中國康復研究中心版的失語癥檢查法（CRRCAE）;構音障礙的功能評定可用我國河北省人民醫(yī)院康復中心張清麗、

16、王潔等修改的Frenchay評定法，或中國康復研究中心的評定法。（五）言語功能障礙評定（七）日常生活能力的評定功能獨立性評定（FIM） 顱腦損傷患者多有認知障礙，宜采用含認知項目的評定方法。（ FIM ：不僅包含了軀體功能，而且還評定了交流認知和社會功能）（七）日常生活能力的評定功能獨立性評定（FIM）（八）功能預后的評定常用格拉斯哥預后量表（Glasgow outcome scale，GOS）。其他評估預后的指標體感誘發(fā)電位檢查瞳孔有無反射前庭眼反射（八）功能預后的評定常用格拉斯哥預后量表（Glasgow o輕型：總分13-15分，傷后昏迷20分鐘以內者達到要求后改為一邊與患者交談，一邊讓患

17、者進行上述訓練，使患者盡量控制自己不因交談而分散注意力。失語癥運動性失語左側大腦半球額下回后部病變患者不能表達自己的意圖在日常生活中應采用的方法（七）日常生活能力的評定5級（恢復良好）盡管仍遺留有輕微的神經癥狀和體征，但已恢復原來的生活和工作。成功后增加字母的行數和難度。額葉攻擊（frontal aggressive）行為發(fā)作時間短，發(fā)作后有自責感。錯亂、非焦躁但不合適的反應常因額葉和腦干高位受損。（三）后遺癥期康復治療腦震蕩受傷后出現短暫昏迷，逆行性健忘和頭疼，頭暈，無力，記憶力障礙，一般預后良好。警覺、能定向，可回想和綜合過去的事情；對記憶受損的最好方法，是使用能代償其記憶的輔助器具。對負

18、性行為障礙，采用行為療法，如負懲罰法、成型法、代幣法等。簡短而明確的指令也有助于患者。腦出血、腦栓塞、蛛網膜下腔出血輕型：總分13-15分，傷后昏迷20分鐘以內者將常用的工具放在最容易見到和拿到的地方。（二）制定康復計劃的原則表1 格拉斯哥預后量表1.死亡2.植物狀態(tài)：無意識，伴有覺醒，可有睜眼、吸吮、哈欠與局部運動反應3.嚴重殘疾：有意識，但認知、言語和軀體運動有嚴重障礙，患者24小時需要人照顧4.中度殘疾：在日常生活、家庭與社會活動上均能獨立。但仍有殘疾?；颊弑憩F為記憶或性格改變、輕偏癱、吞咽困難、共濟失調、繼發(fā)性癲癇或顱神經麻痹5.恢復良好：患者能重新進入正常社交生活，并能恢復工作，但可

19、能有輕度后遺癥輕型：總分13-15分，傷后昏迷20分鐘以內者表1 格拉斯哥三、康 復 治 療 （一）康復目標（二）制定康復計劃的原則 （三）分期康復治療三、康 復 治 療 （一）康復目標（一）康復目標閉合性顱腦損傷隨嚴重程度的不同而可能有GOS的不同結局?？祻湍繕耸鞘怪匦湍X損傷病人盡量達到表中第4項結局，使輕型腦損傷病人盡量達到第5項結局。 （一）康復目標閉合性顱腦損傷隨嚴重程度的不同而可能有GOS的（二）制定康復計劃的原則應因人而異。在有短期計劃的同時要有長期計劃。 應制定長期康復的目標。如同時有行為、情緒、認知方面的障礙，必須首先處理，否則患者可能抗拒、抵制、消極對待康復治療，或因注意力、

20、記憶力差而使許多再訓練的方法不能生效。認知的康復是長期的，必須教會患者家屬一些能長期在家進行訓練的實用方法。（二）制定康復計劃的原則應因人而異。（三）腦外傷分期康復1.急性期康復3.后遺癥期康復2.恢復期康復1）認知障礙的康復治療2） 行為障礙的康復治療3）言語障礙和運動障礙的康復 4）情緒障礙的康復治療（三）腦外傷分期康復1.急性期康復3.后遺癥期康復2.恢復期康復目標穩(wěn)定病情，提高覺醒能力，促進健忘癥恢復，預防并發(fā)癥，促進功能恢復1. 急性期康復治療1. 急性期康復治療治療方法促神經恢復藥物維持營養(yǎng)、保持水和電解質平衡合理體位催醒治療預防并發(fā)癥治療方法預防并發(fā)癥壓瘡呼吸道感染泌尿道感染關節(jié)

21、攣縮變形深靜脈血栓形成等預防并發(fā)癥壓瘡壓 瘡壓 瘡催醒治療 藥物之外，可考慮以下刺激的方法，以助催醒。1）音樂療法2）親人談話3）肢體運動和皮膚刺激4）按摩和針灸治療5）高壓氧治療催醒治療 藥物之外，可考慮以下刺激的方法，以助催醒。2.1認知障礙的康復治療在國外已廣泛應用計算機進行認知的康復，但在我國還未普及。下面介紹一些簡單實用、無論在醫(yī)院還是在患者回家后都可進行的康復方法。記憶的訓練注意力和集中力的訓練思維的訓練環(huán)境的改良2.1認知障礙的康復治療在國外已廣泛應用計算機進行認知的康復輕型：總分13-15分，傷后昏迷20分鐘以內者發(fā)作時間短，發(fā)作后有自責感?；颊吣苤匦逻M入正常社交生活，并能恢復

22、工作，但可能有輕度后遺癥無誤后改用兩個不透明的杯子，操作同上。后者是由原發(fā)性損傷造成，反過來又可以加重顱腦損傷的病理改變，如腦水腫等。輕型：總分13-15分，傷后昏迷20分鐘以內者可分別用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和焦慮自評量表（SAS）進行評定。對外部刺激反應急躁，言語不恰當，不能學習新信息閉合性顱腦損傷隨嚴重程度的不同而可能有GOS的不同結局。早期評定，正確評價，恰當地使用評價工具前者是頭部受到撞擊后立即發(fā)生的損傷，主要是神經組織和腦血管的損傷；若這點做不到，可使用耳塞。耐心細聲地向患者提問和下命令；發(fā)作時間短，發(fā)作后有自責感。（ FIM ：不僅包含了軀體功能，而且還評定了交流認知和社會

23、功能）對記憶受損的最好方法，是使用能代償其記憶的輔助器具。多為彌漫性、多灶性損害；后者是指頭皮、顱骨和硬腦膜的任何一層保持完整，腦組織不與外界溝通者。（1）記憶的訓練 PQRST法預習提問閱讀陳述檢驗視覺記憶（visual memory）編故事法把要記憶的內容按自己的習慣和愛好編成一個小故事，有助于記憶。作業(yè)療法木工、粘土作業(yè)、鑲嵌、投箭等。在日常生活中應采用的方法 輕型：總分13-15分，傷后昏迷20分鐘以內者（1）記憶的訓視覺記憶（visual memory）先將35張繪有日常用品的圖片卡放在患者面前，告訴患者每卡可以看5秒，然后將卡收去，讓患者用筆寫下所看到的物品的名稱，反復數次，成功后

24、增加卡的數目。視覺記憶（visual memory）先將35張繪有日常在日常生活中應采用下述的方法建立恒定的每日活動常規(guī)，讓患者不斷重復和練習；耐心細聲地向患者提問和下命令；從簡單到復雜進行練習，將整個練習分解成若干小部，先一小部一小部訓練，成功后再逐步聯合；在日常生活中應采用下述的方法建立恒定的每日活動常規(guī)，讓患者利用視、聽、觸、嗅和運動等多種感覺輸入來配合訓練；每次訓練時間要短，記憶正確時要及時頻繁地給以獎勵；讓患者分清重點，先記住最必須的事，不去記憶一些無關的瑣事。 利用視、聽、觸、嗅和運動等多種感覺輸入來配合訓練；（2）注意力和集中力的訓練猜測游戲（shell game）刪除作業(yè)（ca

25、ncellation task）時間感（time sense）作業(yè)療法編織、木工、拼圖練習等。（2）注意力和集中力的訓練猜測游戲（shell game）猜測游戲（shell game）取兩個透明玻璃杯和一個彈球，讓患者注視術者將一個杯覆扣在彈球上，并指出有彈球的杯子，反復數次。無誤后改用兩個不透明的杯子，操作同上。反復數次，成功后改用更多的杯子或更多不同顏色的球，扣上后讓患者分別指出有各種顏色彈球的杯子，移動杯子后再問。猜測游戲（shell game）取兩個透明玻璃杯和一個彈球刪除作業(yè)（cancellation task）在一張白紙上寫幾個大寫的漢語拼音字母如KBLRBPYO（亦可用數字、圖形

26、），讓患者用鉛筆刪除術者指定的字母，如B。再改寫字母的順序和規(guī)定要刪的字母，反復進行數次。成功后增加字母的行數和難度。 刪除作業(yè)（cancellation task）在一張白紙上時間感（time sense）要求患者按術者命令啟動秒表，并于10秒鐘時停止秒表，然后將時間逐漸延長至1分鐘，當誤差小于12秒時，改為不讓患者看表，啟動后讓他心算到10秒時停止，然后將時間延長，到2分鐘時停止，每10秒的誤差不得超過1.5秒。達到要求后改為一邊與患者交談，一邊讓患者進行上述訓練，使患者盡量控制自己不因交談而分散注意力。時間感（time sense）要求患者按術者命令啟動秒表，思維的訓練指出報紙中的消息排

27、列數字分類讓患者將多項物品名稱按物品用途分類、配對等。作業(yè)療法思維的訓練指出報紙中的消息指出報紙中的消息取一張當地的報紙，首先問患者有關報紙首頁的信息如大標題、日期、報紙的名稱名稱等，如回答無誤，再要他指出報紙中的專欄如體育、商業(yè)、分類廣告等。回答無誤后，再訓練他尋找特殊的消息，如可問他兩個球隊比賽的比分如何？某電影院上映的電影如何？回答無誤后，再訓練他尋找一些需要他作出決定的消息。指出報紙中的消息取一張當地的報紙，首先問患者有關報紙首頁的排列數字給患者三張數字卡，讓他由小到大將其排列，然后每次再給他一張卡，讓他根據其數字的大小插進已排好的三張卡之間。正確無誤后，再給他幾個數字卡，問他其中有什

28、么共同之處，如有那些是奇數或偶數、那些可以互為倍數等？排列數字給患者三張數字卡，讓他由小到大將其排列，然后每次再作業(yè)療法圖畫合成、木工等。 訓練是多種多樣的，也并非一天內就把某訓練中的所以步驟都完成。訓練無需特殊用品，出院后在家中還可繼續(xù)進行，因此對患者家屬亦應進行訓練，讓他們也掌握訓練方法作業(yè)療法圖畫合成、木工等。 訓練是多種多樣的，也并非一天內（4）環(huán)境的改良患者出院回家或重返工作崗位后，如仍遺留有認知功能障礙，環(huán)境的改良可能是最有效的康復策略。在注意力訓練方面，使患者處于安靜的環(huán)境中，如關掉收音機和電視機，減少噪音的干擾。若這點做不到，可使用耳塞。簡短而明確的指令也有助于患者。對記憶受損的最好方法，是使用能代償其記憶的輔助器具。例如可教會患者依墻上的日歷、鬧鐘和計時器來安排工作行程。在工作場所貼上工作清單。將常用的工具放在最容易見到和拿到的地方。（4）環(huán)境的