ESCST段抬高心肌梗死治療指南

1、ESCST段抬高心肌梗死治療指南STEMI的病理生理不穩(wěn)定斑塊 斑塊破裂 阻塞性血栓 透壁性缺血=STEACS 透壁壞死 Q波心梗肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高或正常NSTEACS STEACS2003 ESC STEMI 治療指南主要思想仍未改變: 早期診斷及分診盡早開始再灌注治療優(yōu)化二級(jí)預(yù)防與2003年指南的主要差異二、直接PCI與溶栓治療選擇的標(biāo)準(zhǔn)一、院前處理及診療網(wǎng)絡(luò)三、未接受直接PCI患者的造影四、聯(lián)合應(yīng)用的抗栓治療五、二級(jí)預(yù)防院前處理 Ambulance癥狀符合 STEMIEMSGP/cardiologistSelf-decision院前診斷、分診及處理Private transport

2、ationTransfer*有條件進(jìn)行PCI的醫(yī)院不具備PCI條件的醫(yī)院EMS: 急診醫(yī)療體系; STEMI: 急性ST段抬高的心肌梗死; GP: 一般執(zhí)業(yè)醫(yī)生;PCI: 經(jīng)皮冠脈介入治療粗線：適宜的患者診療流程 ; 虛線：應(yīng)當(dāng)避免 * 24/7 service與2003年指南的主要差異二、直接PCI與溶栓治療選擇的標(biāo)準(zhǔn)一、院前處理及診療網(wǎng)絡(luò)三、未接受直接PCI患者的造影四、聯(lián)合應(yīng)用的抗栓治療五、二級(jí)預(yù)防治療建議ClassLOE所有胸部疼痛/不適的患者，起病12小時(shí)，如果臨床癥狀和/或ECG提示缺血持續(xù)存在，應(yīng)考慮進(jìn)行再灌注治療對(duì)癥狀出現(xiàn)12-24小時(shí)之間的穩(wěn)定的患者進(jìn)行再灌注（PCI）對(duì)癥狀

3、出現(xiàn)24小時(shí)，無缺血癥狀的穩(wěn)定的患者進(jìn)行完全閉塞的梗死相關(guān)血管的PCIIIIaIIbIIIACBB再灌注治療10/7/2022STEMI 直接 PCI vs 院內(nèi)溶栓治療 Keeley and Grines Lancet. 2003.Frequency, %504030201002520151050死亡死亡（除外SHOCK研究的資料）非致命性心梗復(fù)發(fā)缺血總卒中出血性卒中嚴(yán)重出血死亡、非致命性再?；蜃渲虚L(zhǎng)期療效短期療效P = 0.0019P = 0.0053P 0.0001P 0.0001P 0.0001P = 0.0002P = 0.0003P 0.0001P 0.0001P 0.0001P

4、= 0.0032P 0.0001P = 0.0004-PCI溶栓治療死亡死亡（除外SHOCK研究的資料）非致命性心梗復(fù)發(fā)缺血總卒中出血性卒中嚴(yán)重出血死亡、非致命性再?；蜃渲?0/7/2022PCI (n = 1466)溶栓治療 (n = 1443)STEMI 就地溶栓 vs 轉(zhuǎn)運(yùn) PCI死亡非致命心?？傋渲谐鲅宰渲兴劳觥⒎侵旅栽俟；蜃渲?0151050Frequency , %P = 0.057P 0.0001P = 0.049P = 0.25P 170 minAm J Cardiol 2004;94:772-774Fibrin-specificAll RCTSK時(shí)間的重要性Boersma

5、 E. et al. Eur Heart J 2006 27:779-788PCI vs. Lysis:時(shí)間的重要性21項(xiàng)隨機(jī)研究的資料Odds of Death with FibrinolysisPCI BetterFibrinolysis BetterPinto et al. Circulation, 2006PCI vs. Lysis:時(shí)間的重要性NRMI 2,3 及 4 注冊(cè)的資料Prehospital Delay (min)19.5175.2969.81241.77416.11920.42410.614PCI Related Delay (DB-DN) Where PCI and F

6、ibrinolytic Mortality Are Equal (Min)3.739Pinto et al. Circulation, 2006PCI vs. Lysis: 臨床表現(xiàn)與延遲和患者基礎(chǔ)條件的重要性 NRMI 2,3 及 4 注冊(cè)的資料 PCI更應(yīng)減少延誤的情況：年輕者前壁梗死者院前延誤少者治療建議ClassLOE 如果能在患者首次求醫(yī)后盡快由有經(jīng)驗(yàn)的小組進(jìn)行，直接PCI應(yīng)視為首選再灌注治療措施 患者首次就醫(yī)至球囊擴(kuò)張事件均應(yīng)2小時(shí)，對(duì)于發(fā)病早期（2小時(shí)）大面積心肌梗死且出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者應(yīng) 24 h - 30 days)155330 (1.9)22 (1.4) 8 (0.5) 4

7、(0.3)26 (1.7)157139 (2.5)35 (2.2) 4 (0.3)21 (1.3)19 (1.2)0.300.090.24 75 歲的患者開始時(shí)給予維持量氯吡格雷IIIIaBBB溶栓治療: 聯(lián)合抗栓治療治療建議ClassLOE 聯(lián)合抗栓治療 使用 阿替普酶,瑞替普酶和 替奈普酶： 給予依諾肝素靜脈負(fù)荷量，15分鐘后開始首次皮下注射；對(duì)于75歲的患者，不給予負(fù)荷量，給予減量的首次皮下負(fù)荷劑量 沒有依諾肝素時(shí)：按體重調(diào)整，靜脈給予負(fù)荷劑量的肝素，然后按照體重調(diào)整劑量給予靜脈維持輸注，3小時(shí)后進(jìn)行第一次 aPTT監(jiān)測(cè)IIAA溶栓治療: 聯(lián)合抗栓治療治療建議ClassLOE 聯(lián)合抗栓治

8、療 使用 鏈激酶: 靜脈給予負(fù)荷劑量璜達(dá)肝癸鈉，24小時(shí)后開始皮下注射或給予依諾肝素靜脈負(fù)荷量，15分鐘后開始首次皮下注射；對(duì)于75歲的患者，不給予負(fù)荷量，給予減量的首次皮下負(fù)荷劑量 或按體重調(diào)整劑量靜脈給予肝素并按照體重調(diào)整劑量給予維持輸注IIaIIaIIaBBC溶栓治療: 聯(lián)合抗栓治療治療建議ClassLOE抗血小板治療未曾口服阿司匹林者，給予口服（溶解或嚼服/非腸溶）或靜脈使用阿司匹林 口服劑量的氯吡格雷IIAB未進(jìn)行再灌注治療時(shí)的抗栓治療 治療建議ClassLOE抗凝治療 璜達(dá)肝癸鈉靜脈負(fù)荷，24h后開始皮下注射 無璜達(dá)肝癸鈉時(shí)：給予依諾肝素靜脈負(fù)荷量，15分鐘后開始首次皮下注射；對(duì)于

9、75歲的患者，不給予負(fù)荷量，給予減量的首次皮下負(fù)荷劑量或按體重調(diào)整劑量靜脈給予肝素并按照體重調(diào)整劑量給予維持輸注，3小時(shí)后開始首次aPTT監(jiān)測(cè)者IIIBBB未進(jìn)行再灌注治療時(shí)的抗栓治療 與2003年指南的主要差異二、直接PCI與溶栓治療選擇的標(biāo)準(zhǔn)一、院前處理及診療網(wǎng)絡(luò)三、未接受直接PCI患者的造影四、聯(lián)合應(yīng)用的抗栓治療五、二級(jí)預(yù)防治療建議ClassLOE抗凝治療 對(duì)于不耐受阿司匹林和氯吡格雷的患者，口服抗凝劑，使INR 2-3 有抗凝適應(yīng)癥的患者(如房顫、左室血栓、機(jī)械瓣植入后)口服抗凝劑，使INR在建議范圍內(nèi)高危血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)的患者，口服抗凝劑 (INR 2-3)并聯(lián)用小劑量阿司匹林 (7

10、5-100 mg)IIaIIIaBAB長(zhǎng)期藥物治療治療建議ClassLOE抗凝治療在阿司匹林和氯吡格雷基礎(chǔ)上口服抗凝劑 (近期接受過支架植入且有口服抗凝指征的患者)*在阿司匹林或氯吡格雷基礎(chǔ)上口服抗凝劑 (近期接受過支架植入且有口服抗凝指征的出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者)IIbIIbCC*有長(zhǎng)期抗凝指征的患者最好接受金屬裸支架植入而不是藥物支架，這可以縮短患者需要接受三重抗栓治療的時(shí)間，從而降低出血風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期藥物治療治療建議ClassLOE抗血小板治療無阿司匹林過敏的患者，終生服用阿司匹林 (75 - 100 mg /日) 無論患者急性期接受過何種治療，均服用12個(gè)月氯吡格雷 (75 mg /日) 有阿司匹林使用禁忌的患者，服用氯吡格雷 (75 mg/日)IIIaIACB長(zhǎng)期藥物治療治療建議ClassLOE阻滯劑 所有能耐受且無禁忌癥的的患者，無論血壓或心功能情況，應(yīng)接受口服阻滯劑ACE-I and ARB 所有無禁忌癥的患者，無論血壓或心功能情況， 應(yīng)接受ACE-I 不耐受ACE-I的患者，如無禁忌癥，無論血壓或心功能情況，應(yīng) 接受ARBIIIaIIaAAC長(zhǎng)期藥物