突發(fā)性聾診斷和治療課件

1、突發(fā)性聾診斷和治療突發(fā)性聾診斷和治療突發(fā)性聾診斷和治療突發(fā)性聾診斷和治療突發(fā)性聾診斷和治療突發(fā)性聾診斷和治療新版突聾指南增加了依據(jù)聽力曲線的分型，并進(jìn)一步細(xì)化了不同類型突聾的治療方案，為臨床醫(yī)生提供了更加具體的指導(dǎo)意見，對突聾的規(guī)范診療必將起到推進(jìn)作用2新版突聾指南增加了依據(jù)聽力曲線的分型，并進(jìn)一步細(xì)化了不同類型一、關(guān)于突發(fā)性聾的規(guī)范名稱：突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015)（以下簡稱指南）中明確提出：急性特發(fā)性感音神經(jīng)性聽力損失，也稱突發(fā)性聾或特發(fā)性突聾，為了規(guī)范名稱，避免混淆，本指南統(tǒng)一命名為突發(fā)性聾(簡稱突聾)。3一、關(guān)于突發(fā)性聾的規(guī)范名稱：突發(fā)性聾診斷和治療指南(201二、定義72h內(nèi)突

2、然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降20dBHL。注：原因不明是指還未查明原因，一旦查明原因，就不再診斷為突發(fā)性聾，此時突發(fā)性聾只是疾病的一個癥狀。4二、定義72h內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至三、分型根據(jù)聽力損失累及的頻率和程度，分為：1、高頻下降型2、低頻下降型3、平坦下降型4、全聾型(含極重度聾)。注：中頻下降型突發(fā)性聾(聽力曲線1000 Hz處有切跡)我國罕見，可能為骨螺旋板局部供血障礙造成Coni器缺氧損傷所致，多及遺傳因素相關(guān)，目前暫不單獨(dú)分型(可納入低頻下降型)。5三、分型根據(jù)聽力損失累及的頻率和程度，分為：5 頻率（Hz）分型25

3、050010002000300040008000低頻下降型至少250、500 Hz處聽力損失20 dBHL。高頻下降 型至少4 000、8000 Hz處聽力損失20 dBHL。平坦下降型平均聽閾80 dBHL全聾型平均聽閾81 dBHL6 頻率（Hz）250500100020003一個值得思考的問題“聽力下降20dBHL”！下降20dBHL是指的是及正常聽閾值（正常025dB）的差值，還是及健側(cè)同頻率的聽閾對比的差值？我理解是后者，如果健側(cè)聽力異常，則考慮前者。7一個值得思考的問題“聽力下降20dBHL”！7四、病因及發(fā)病機(jī)制常見的病因包括：血管性疾病、病毒感染、自身免疫性疾病、傳染性疾病、腫

4、瘤等一般認(rèn)為，精神緊張、壓力大、情緒波動、生活不規(guī)律、睡眠障礙等可能是突聾的主要誘因。目前較公認(rèn)的可能發(fā)病機(jī)制包括：內(nèi)耳血管痙攣、血管紋功能障礙、血管栓塞或血栓形成、膜迷路積水以及毛細(xì)胞損傷等。8四、病因及發(fā)病機(jī)制常見的病因包括：血管性疾病、病毒感染、自身五、臨床表現(xiàn)1突然發(fā)生的聽力下降。2耳鳴(約90)。3耳悶脹感(約50)。4眩暈或頭暈(約30)。5聽覺過敏或重聽。6耳周感覺異常(全聾患者常見)。7部分患者會出現(xiàn)精神心理癥狀，如焦慮、睡眠障礙等，影響生活質(zhì)量。9五、臨床表現(xiàn)1突然發(fā)生的聽力下降。9六、檢查（一）、必須進(jìn)行的檢查1耳科檢查：尤其要注意耳周皮膚及外耳道內(nèi)有無皰疹、紅腫；2音叉檢

5、查；3純音測聽；4聲導(dǎo)抗檢查；5伴有眩暈時，應(yīng)進(jìn)行自發(fā)性眼震檢查，并根據(jù)病史選擇性地進(jìn)行床旁Dix-hallpike試驗(yàn)和或R0LL試驗(yàn)。10六、檢查（一）、必須進(jìn)行的檢查10（二）、可能需要進(jìn)一步完善的檢查(應(yīng)根據(jù)具體情況選擇)1其他聽力學(xué)檢查：2影像學(xué)檢查：包含內(nèi)聽道的顱腦或內(nèi)耳MRI，應(yīng)注意除外聽神經(jīng)瘤等橋小腦角病變；根據(jù)病情需要可酌情選擇顳骨cT檢查。3實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化(血糖、血脂、同型半胱氨酸等)、凝血功能(纖維蛋白原等)、c反應(yīng)蛋白等。4病原學(xué)檢查：支原體、梅毒、皰疹病毒、水痘病毒、HIV等。5對伴有眩暈需要進(jìn)一步明確診斷和治療的患者，應(yīng)根據(jù)其具體情況選擇進(jìn)行前庭和平衡功

6、能檢查。11（二）、可能需要進(jìn)一步完善的檢查(應(yīng)根據(jù)具體情況選擇)11七、診斷依據(jù)1在72 h內(nèi)突然發(fā)生的，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降20 dBHL的感音神經(jīng)性聽力損失，多為單側(cè)，少數(shù)可雙側(cè)同時或先后發(fā)生。2未發(fā)現(xiàn)明確病因(包括全身或局部因素)。3可伴耳鳴、耳悶脹感、耳周皮膚感覺異常等。4可伴眩暈，惡心、嘔吐。12七、診斷依據(jù)1在72 h內(nèi)突然發(fā)生的，至少在相鄰的兩個頻率八、鑒別診斷首先需要排除腦卒中、鼻咽癌、聽神經(jīng)瘤等嚴(yán)重疾病，其次需除外常見的局部或全身疾病，如梅尼埃病、各種類型的中耳炎、病毒感染如流行性腮腺炎、耳帶狀皰疹(Hunt綜合征)等。雙側(cè)突發(fā)性聾需考慮全身因素，如免疫性疾病(自身

7、免疫性內(nèi)耳病、Cogan綜合征等)、內(nèi)分泌疾病(甲狀腺功能低下等)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(顱內(nèi)占位性病變、彌散性腦炎、多發(fā)性硬化等)、感染性疾病(腦膜炎等)、血液系統(tǒng)疾病(紅細(xì)胞增多癥、白血病、脫水癥、鐮狀細(xì)胞貧血等)、遺傳性疾病(大前庭水管綜合征、usher綜合征、Pendred綜合征等)、外傷、藥物中毒、噪聲性聾等。13八、鑒別診斷首先需要排除腦卒中、鼻咽癌、聽神經(jīng)瘤等嚴(yán)重疾病，九、治療中國突發(fā)性聾多中心臨床研究數(shù)據(jù)顯示：根據(jù)聽力曲線分型對突發(fā)性聾的治療和預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義；改善內(nèi)耳微循環(huán)藥物和糖皮質(zhì)激素對各型突聾均有效，合理的聯(lián)合用藥比單一用藥效果要好；低頻下降型療效最好，平坦下降型次之，而高

8、頻下降型和全聾型效果不佳。14九、治療中國突發(fā)性聾多中心臨床研究數(shù)據(jù)顯示：14（一）、基本治療建議1突聾急性發(fā)作期(3周以內(nèi))多為內(nèi)耳血管病變，建議采用：糖皮質(zhì)激素+血液流變學(xué)治療 (包括血液稀釋、改善血液流動度以及降低黏稠度纖維蛋白原，具體藥物有銀杏葉提取物、巴曲酶等)。2糖皮質(zhì)激素的使用：（1）、口服給藥：潑尼松每天1mgkg(最大劑量建議為60 mg)，晨起頓服；連用3 d，如有效，可再用2d后停藥，不必逐漸減量，如無效可以直接停藥。（2）、激素也可靜脈注射給藥，按照潑尼松劑量類比推算，甲潑尼龍40 mg或地塞米松10mg，療程同口服激素。15（一）、基本治療建議15激素治療首先建議全身

9、給藥，局部給藥可作為補(bǔ)救性治療，包括鼓室內(nèi)注射或耳后注射。鼓室內(nèi)注射可用地塞米松5 mg或甲強(qiáng)龍20 mg，隔日1次，連用45次。耳后注射可以使用甲強(qiáng)龍2040mg，或者地塞米松5一10 mg，隔日1次，連用45次。如果患者復(fù)診困難，可以使用復(fù)方倍他米松2mg(1 m1)，耳后注射1次即可。對于有高血壓、糖尿病等病史的患者，在征得其同意，密切監(jiān)控血壓、血糖變化的情況下，可以考慮全身酌情使用糖皮質(zhì)激素或者局部給藥。16激素治療首先建議全身給藥，局部給藥可作為補(bǔ)救性治療，包括鼓室3突發(fā)性聾可能會出現(xiàn)聽神經(jīng)繼發(fā)性損傷，急性期及急性期后可給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物(如甲鈷胺、神經(jīng)營養(yǎng)因子等)和抗氧化劑(如硫辛酸

10、、銀杏葉提取物等)。4同種類型的藥物，不建議聯(lián)合使用。5高壓氧的療效國內(nèi)外尚有爭議，不建議作為首選治療方案。如果常規(guī)治療效果不佳，可考慮作為補(bǔ)救性措施。6療程中如果聽力完全恢復(fù)可以考慮停藥，對于效果不佳者可視情況延長治療時間。對于最終治療效果不佳者待聽力穩(wěn)定后，可根據(jù)聽力損失程度，選用助聽器或人工耳蝸等聽覺輔助裝置。173突發(fā)性聾可能會出現(xiàn)聽神經(jīng)繼發(fā)性損傷，急性期及急性期后可給（二）、分型治療推薦方案全聾型、高頻下降型、平坦下降型的痊愈率較低，尤應(yīng)盡早積極治療。1低頻下降型：由于可能存在膜迷路積水，故需要限鹽，輸液量不宜過大，最好不用生理鹽水。平均聽力損失30 dB者，自愈率較高，可口服給藥，

11、包括糖皮質(zhì)激素、甲磺酸倍他司汀、改善靜脈回流藥物(如馬栗種子提取物)等，也可考慮鼓室內(nèi)或耳后注射糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍、地塞米松或復(fù)方倍他米松等)； 聽力損失30 dB者，可采用銀杏葉提取物+糖皮質(zhì)激素靜脈給藥。少部分患者采用的方案治療無效，和或耳悶加重，可給予降低纖維蛋白原(如巴曲酶)及其他改善靜脈回流的藥物治療。建議方案：糖皮質(zhì)激素；5葡萄糖250 ml+金納多875mg靜脈滴注，連用10 d。18（二）、分型治療推薦方案182高頻下降型：改善微循環(huán)藥物(如銀杏葉提取物等)+糖皮質(zhì)激素；離子通道阻滯劑(如利多卡因)對于減輕高調(diào)耳鳴效果較好；可考慮使用營養(yǎng)神經(jīng)類藥物(如甲鈷胺等)。建議方案：糖

12、皮質(zhì)激素；9生理鹽水250ml+金納多105.0mg靜脈滴注，連用10 d；9生理鹽水250ml +2利多卡因10 ml靜脈滴注，連用10 d。192高頻下降型：193全頻聽力下降者(包括平坦下降型和全聾型)：降低纖維蛋白原藥物(如巴曲酶)；糖皮質(zhì)激素；改善內(nèi)耳微循環(huán)藥物(如銀杏葉提取物等)。建議盡早聯(lián)合用藥治療。建議方案：糖皮質(zhì)激素；9生理鹽水100ml+巴曲酶510 Bu，隔日1次， 巴曲酶首次10 Bu，之后每次5 Bu，共5次，每次輸液時間不少于lh，每次使用前檢查血纖維蛋白原，如果低于1 gL，則暫停1d后再次復(fù)查，高于1 gL方可繼續(xù)使用；09生理鹽水250 ml+金納多105.0

13、 mg靜脈滴注，連用10 d。203全頻聽力下降者(包括平坦下降型和全聾型)：20十、療效判定 療效分級1痊愈：受損頻率聽力恢復(fù)至正常，或達(dá)健耳水平，或達(dá)此次患病前水平。2顯效：受損頻率聽力平均提高30 dB以上。3有效：受損頻率聽力平均提高1530 dB。21十、療效判定 療效分級21十一、預(yù) 后1低頻下降型預(yù)后較好，全聾型和高頻下降型預(yù)后較差。2聽力損失的程度越重，預(yù)后越差。3發(fā)病一開始就全聾或接近全聾者，預(yù)后差。4開始治療的時間越早，預(yù)后越好。5復(fù)發(fā)主要出現(xiàn)在低頻下降型。6伴有眩暈的全聾型患者預(yù)后不佳。注：突聾有一定的自愈率，文獻(xiàn)報(bào)告為32一65，但臨床經(jīng)驗(yàn)表明該數(shù)據(jù)可能被高估。相關(guān)研究

14、對于突聾基本上沒有分型，勢必會影響自愈率的結(jié)果m 3。從本次突聾多中心研究結(jié)果可以看出，各種不同聽力曲線類型的突聾預(yù)后差異很大，低頻下降型痊愈率可達(dá)到7816，而全聾型只有1429。因此必須進(jìn)行分型，根據(jù)各型所占比例，才可能推算出總體自愈率。22十一、預(yù) 后1低頻下降型預(yù)后較好，全聾型和高頻下降型預(yù)后較附：舒血寧注射液相關(guān)說明【規(guī)格】 我院為每支2ml，折合銀杏葉提取物為7.0mg(含總黃酮醇苷1.68mg；含銀杏內(nèi)酯0.28mg)。23附：舒血寧注射液相關(guān)說明【規(guī)格】 23【用法用量】 肌內(nèi)注射：一次24ml(2/54/5支)，一日12次。 靜脈滴注：每日20ml(10支)，用5%葡萄糖注射

15、液稀釋250ml或500ml后使用，或遵醫(yī)囑。24【用法用量】 24【不良反應(yīng)】 1過敏反應(yīng)：潮紅、皮疹、瘙癢、蕁麻疹，過敏性皮炎、血管神經(jīng)性水腫、喉頭水腫、呼吸困難、哮喘、憋氣、心悸、紫紺、血壓下降、過敏性休克等。2全身性損害：寒戰(zhàn)、高熱、發(fā)熱。疼痛、多汗、過敏性紫癜、昏迷等。3呼吸系統(tǒng)：呼吸急促、咳嗽等。4心腦血管系統(tǒng)：心悸、胸悶、心率加快、血壓升高等。及其他抗血小板或抗凝藥合用時，有顱內(nèi)出血的病例報(bào)告。5消化系統(tǒng)：口干、食欲減退、惡心，嘔吐、胃腸道不適、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘，肝臟生化指標(biāo)異常(如轉(zhuǎn)氨酶上升)等。有消化道出血病例報(bào)告。6皮膚及其附件：皮下出血點(diǎn)及瘀斑等。7精神及神經(jīng)系統(tǒng)：

16、頭暈、頭痛、抽搐、震顫、失眠等。8其他：靜脈炎、眼內(nèi)出血、血尿等。25【不良反應(yīng)】 25【注意事項(xiàng)】 1本品不良反應(yīng)包括過敏性休克，應(yīng)在有搶救條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，用藥后出現(xiàn)過敏反應(yīng)或其他嚴(yán)重不良反應(yīng)須立即停藥并及時救治。2嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，禁止超功能主治用藥。3嚴(yán)格掌握用法用量。按照藥品說明書推薦劑量使用藥品。不超劑量和長期連續(xù)用藥。4本品保存不當(dāng)可能影響產(chǎn)品質(zhì)量，應(yīng)避免受凍和高溫。用藥前和配制后應(yīng)認(rèn)真檢查本品及滴注液，發(fā)現(xiàn)藥液出現(xiàn)渾濁、沉淀，變色、結(jié)晶等藥物性狀改變以及瓶身有漏氣，裂紋等現(xiàn)象時。均不得使用。5嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。本品應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌及其他藥品混合配

17、伍使用。如確需要聯(lián)合使用其他藥品時，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮及本品的間隔時間、輸液容器的清洗以及藥物相互作用等問題。26【注意事項(xiàng)】266到目前為止，已確認(rèn)本品不能及氨茶堿、阿昔洛韋、注射用奧美拉唑鈉配伍使用。7用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問患者情況、用藥史和過敏史。過敏體質(zhì)者、心力衰竭者、嚴(yán)重心臟疾患者、肝腎功能異?；颊?、凝血機(jī)制或血小板功能障礙者、有出血傾向者、初次使用中藥注射劑的患者應(yīng)慎重使用，如確需使用請遵醫(yī)囑，并加強(qiáng)監(jiān)測。8不建議孕婦使用此藥。目前尚無兒童應(yīng)用本品的系統(tǒng)研究資料，不建議兒童使用。老人、哺乳期婦女應(yīng)慎重使用。如確需使用。應(yīng)遵醫(yī)囑。特殊人群用藥應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。9藥品及稀釋液配藥后，應(yīng)堅(jiān)持即配即用，不宜長時間放置。靜脈滴注時，必須稀釋以后使用。嚴(yán)格控制滴注速度和用藥劑量。建議滴速小于40滴/分，一般控制在1530滴/分。首次用藥，宜選用小劑量，慢速滴注。用藥過程中，應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開始30分鐘。發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，采用積極救治措施。救治患者。10