危重患者護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)

1、關(guān)于危重患者護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)第1頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)13分，星期四護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的意義溝通信息提供教學(xué)和科研資料提供評(píng)價(jià)依據(jù)提供法律依據(jù)第2頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)13分，星期四護(hù)理文書(shū)的記錄原則寫(xiě)你所做的做你所寫(xiě)的記錄患者陳述的寫(xiě)你觀察到的第3頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)13分，星期四護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)要求及時(shí)、準(zhǔn)確、完整簡(jiǎn)明扼要用詞規(guī)范字跡清楚符合格式符合法律要求第4頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)13分，星期四護(hù)理文書(shū)記錄重點(diǎn)能反映病情變化與治療護(hù)理的過(guò)程能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑的過(guò)程護(hù)理行為是記錄的重點(diǎn)（護(hù)理措施、護(hù)理觀察、

2、護(hù)患溝通、健康指導(dǎo)、執(zhí)行醫(yī)囑等），不應(yīng)將執(zhí)行醫(yī)囑作為核心內(nèi)容記錄。搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，加以注明，記錄搶救時(shí)間具體到分鐘。第5頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)13分，星期四護(hù)理記錄中反映的問(wèn)題：患者病情變化與治療護(hù)理過(guò)程。護(hù)理人員病情觀察的客觀資料。采取修正的護(hù)理措施。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)理過(guò)程。實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理措施后的效果評(píng)價(jià)。（如無(wú)處理，可寫(xiě)觀察到的體征，不可寫(xiě)“通知醫(yī)生，未作處理”）第6頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)13分，星期四護(hù)理記錄不應(yīng)包括的內(nèi)容：對(duì)病情、治療效果的主觀判斷。觀察內(nèi)容有疑問(wèn)的記錄。須連續(xù)觀察的內(nèi)容不做常規(guī)記錄。（無(wú)異常變化，階段性記錄

3、）第7頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)13分，星期四須本班完成的護(hù)理記錄項(xiàng)目：新入院患者一級(jí)護(hù)理以上的患者手術(shù)前一天的患者，手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第一天的患者有侵入性檢查和治療的患者第8頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)13分，星期四住院患者的護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的層次：針對(duì)首次護(hù)理記錄中護(hù)理診斷的病情觀察、治療、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)。病情變化患者的主訴發(fā)生病情變化的生命體征針對(duì)病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果重要的健康教育內(nèi)容、效果第9頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)13分，星期四護(hù)理觀察項(xiàng)目如何記錄：每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目：如首次記錄正常，無(wú)變化無(wú)需描述；有異常變化需記錄，

4、直至穩(wěn)定或正常；隨時(shí)變化隨時(shí)記錄。（如：深靜脈置管）時(shí)間性護(hù)理操作如病情穩(wěn)定，可在每班交接班前進(jìn)行總結(jié)性的書(shū)寫(xiě)。（如：引流管）臨時(shí)用藥應(yīng)及時(shí)記錄。（如：口服消心痛）第10頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)13分，星期四手術(shù)患者護(hù)理記錄：麻醉方式，手術(shù)時(shí)間、回病房后的情況（如：生命體征、傷口敷料、輸液、輸血、引流液、特殊用藥等）。次日手術(shù)者：手術(shù)前的準(zhǔn)備、用藥、健康教育指導(dǎo)。轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄：患者當(dāng)時(shí)的一般情況（生命體征、陽(yáng)性體征、主要不適等癥狀）；正在進(jìn)行的治療和護(hù)理措施；將轉(zhuǎn)入科室的名稱(chēng)。第11頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)13分，星期四記錄內(nèi)容內(nèi)容重點(diǎn)不突出：未記錄發(fā)

5、現(xiàn)病情變化及搶救的措施；照抄醫(yī)療記錄，為體現(xiàn)因人施護(hù)、因病施護(hù)的特點(diǎn)。記錄內(nèi)容缺乏完整性、預(yù)見(jiàn)性。護(hù)理記錄與醫(yī)生搶救記錄不一致；病情觀察不詳細(xì)、描述不準(zhǔn)確。主觀描述多、客觀內(nèi)容少、缺少量化。 護(hù)理記錄現(xiàn)狀分析：第12頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)13分，星期四專(zhuān)科內(nèi)容少，缺少專(zhuān)科特點(diǎn)。未按照護(hù)理程序記錄。書(shū)寫(xiě)缺陷：數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤、漏簽名、用語(yǔ)不規(guī)范、有涂改。第13頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)13分，星期四 病史簡(jiǎn)介患者 男 31歲 車(chē)禍致胸腹部及四肢多發(fā)傷CT提示：多發(fā)肋骨骨折，肺挫傷，肝破裂，胰腺頭體部挫裂傷全麻下行“肝破裂清創(chuàng)修補(bǔ)+胰頭修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU氣管插

6、管 機(jī)械通氣腹腔引流大量暗紅色血性液體大劑量升壓藥維持無(wú)創(chuàng)血壓80/60mmHg無(wú)尿第14頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)13分，星期四腹部閉合性損傷：肝破裂 胰腺頭體部挫裂傷 胃竇部十二指腸球部漿肌層挫裂傷 肝臟十二指腸韌帶挫裂傷 胸部閉合性損傷：多發(fā)肋骨骨折 創(chuàng)傷性濕肺 血?dú)庑?急性呼吸窘迫綜合癥失血性休克 多臟器功能不全液體復(fù)蘇，輸血，止血升壓：多巴胺 去甲腎上腺素CRRT第15頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)13分，星期四 入院基本情況鎮(zhèn)靜血壓低 意識(shí)不清1血壓低使用升壓藥無(wú)尿皮膚濕冷、花斑引流液為血性休克2自主呼吸差輔助通氣血氧飽和度差呼吸衰竭3腹部手術(shù)切口右上胸

7、壁7*8cm破潰右下肢傷口滲血多處創(chuàng)傷4第16頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)13分，星期四早期護(hù)理診斷相關(guān)因素：腹部手術(shù)、軟組織損傷、VAP、手術(shù)切口引流管相關(guān)因素：出血相關(guān)因素：鎮(zhèn)靜、胸腔積液 ARDS、肺水腫低效型呼吸狀態(tài)2低灌注1感染3第17頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)13分，星期四化驗(yàn)檢查休克腹部情況粘膜顏色引流液皮膚 T、P、R、BP尿量出血 護(hù)理措施觀察出血的情況藥物的反應(yīng) 中心靜脈壓第18頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)13分，星期四第19頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)13分，星期四患者的護(hù)理記錄該如何書(shū)寫(xiě)患者的一般情況：（神志、心率、呼吸、血壓、出入量）患者的各種管道：（胃管、氣管插管、深靜脈置管、引流管、尿管）各種特殊用藥：（靜脈內(nèi)外、持續(xù)泵入藥）