實施臨床路徑管理暫行辦法

1、PAGE PAGE 12XX省實施臨床路徑管理暫行辦法目 錄TOC o 1-1 h u HYPERLINK l _Toc17741 第一部分 總 則 PAGEREF _Toc17741 2 HYPERLINK l _Toc1101 第二部分 組織管理 PAGEREF _Toc1101 2 HYPERLINK l _Toc28566 第三部分臨床路徑文本管理 PAGEREF _Toc28566 5 HYPERLINK l _Toc30420 第四部分重點環(huán)節(jié)管理 PAGEREF _Toc30420 6 HYPERLINK l _Toc32767 第五部分 評價考核 PAGEREF _Toc327

2、67 9 HYPERLINK l _Toc22843 第七部分 附 則 PAGEREF _Toc22843 10第一部分 總 則第一條為進一步規(guī)范臨床診療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，制定本辦法。第二條全省二級及以上醫(yī)院應(yīng)積極開展臨床路徑管理工作，按照衛(wèi)健委制定的臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）和本辦法組織實施。第二部分 組織管理第三條省衛(wèi)健委負責(zé)全省臨床路徑管理的組織、指導(dǎo)、評估與監(jiān)督管理；各市州衛(wèi)健行政部門負責(zé)本轄區(qū)臨床路徑管理的組織、監(jiān)督、指導(dǎo)與評估工作。省衛(wèi)健委委托省醫(yī)學(xué)會成立臨床路徑學(xué)科專業(yè)技術(shù)審核專家工作組，負責(zé)全省二級及以

3、上醫(yī)院本學(xué)科專業(yè)臨床路徑修改文本的審核，參與臨床路徑實施效果評估與分析，開展臨床路徑管理相關(guān)研究與培訓(xùn)工作，定期向省衛(wèi)健委報告本專業(yè)臨床路徑管理工作開展情況及相關(guān)信息等。各市州衛(wèi)健行政部門也可委托學(xué)會協(xié)會承擔(dān)本轄區(qū)臨床路徑管理的相關(guān)工作。第四條全省二級及以上醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院病種和學(xué)科專業(yè)的情況開展臨床路徑管理工作。醫(yī)院應(yīng)成立臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組和臨床路徑管理工作技術(shù)指導(dǎo)小組。具體實施臨床路徑管理工作的臨床科室應(yīng)當(dāng)成立臨床路徑管理工作實施小組。第五條醫(yī)院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)由院長任組長，分管院長任副組長，由各專業(yè)二級科室和醫(yī)務(wù)、護理、臨床藥學(xué)、信息統(tǒng)計、病案管理、經(jīng)濟管理和后勤管理等部門負

4、責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組履行以下職責(zé)：（一）制訂本醫(yī)院臨床路徑管理工作實施的規(guī)劃、方案和相關(guān)制度；（二）協(xié)調(diào)臨床路徑管理工作實施過程中遇到的問題；（三）確定醫(yī)院實施臨床路徑管理的科室與病種；（四）審查臨床科室提出的病種臨床路徑修改文本；（五）組織臨床路徑管理相關(guān)的培訓(xùn)工作；（六）審核臨床路徑管理工作的評價結(jié)果與督促落實改進措施。第六條醫(yī)院臨床路徑管理工作技術(shù)指導(dǎo)小組應(yīng)由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，護理部主任任副組長，醫(yī)務(wù)、護理、臨床藥學(xué)、財務(wù)、信息、病案等部門負責(zé)人和院內(nèi)相關(guān)學(xué)科專家為成員，由醫(yī)務(wù)、護理部門組成聯(lián)合辦公室，承擔(dān)具體日常工作。指導(dǎo)小組履行以下職責(zé)：（一）制訂醫(yī)院臨床路徑管理工作實施方

5、案；（二）制訂臨床路徑管理工作的評價指標(biāo)和評價程序；（三）組織對臨床路徑管理的實施效果進行評價和分析；（四）定期總結(jié)臨床路徑管理工作并提出改進措施；（五）審查臨床科室提交的臨床路徑修改文本；（六）提交臨床路徑管理的階段總結(jié)報告；（七）指導(dǎo)臨床科室實施臨床路徑管理。第七條醫(yī)院臨床科室實施小組由科室主任任組長，護士長任副組長，醫(yī)療、護理、臨床藥學(xué)和相關(guān)科室人員為成員。實施小組履行以下職責(zé)：（一）負責(zé)選擇擬實施臨床路徑管理的病種；（二）負責(zé)提出實施臨床路徑管理病種進入路徑的第一診斷標(biāo)準(zhǔn)；（三）負責(zé)提出臨床路徑文本的修改建議；（四）負責(zé)臨床路徑管理工作相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（五）參與臨床路徑管理

6、工作的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)實施情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。第八條實施臨床路徑管理的科室要設(shè)立個案管理員，由科室業(yè)務(wù)能力強、工作認真負責(zé)、熱愛臨床路徑管理工作的高年資主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師擔(dān)任。個案管理員履行以下職責(zé)：（一）負責(zé)指導(dǎo)科室臨床路徑管理診療項目的實施；（二）負責(zé)指導(dǎo)下級醫(yī)師分析、處理患者變異、出徑，加強與患者的溝通；（三）負責(zé)定期匯總、分析本科室實施臨床路徑管理的情況；（四）負責(zé)收集對臨床路徑文本修改的建議；（五）負責(zé)督促經(jīng)治醫(yī)師記錄變異、出徑的原因與理由。第三部分臨床路徑文本管理第九條正式采用的臨床路徑文本應(yīng)遵循以下原則：（一）醫(yī)院在衛(wèi)健委已正式公布的專業(yè)病

7、種范圍內(nèi)選擇適合本醫(yī)院臨床科室的病種開展臨床路徑管理工作；（二）臨床科室以衛(wèi)健委發(fā)布的臨床路徑文本為基本框架，可根據(jù)臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范和國家基本藥物目錄等，結(jié)合本科室實際，對文本內(nèi)容提出修改建議。臨床路徑修改的內(nèi)容可以細化到每一個診療方法、診療項目、診療環(huán)節(jié)等，以及該病種的臨床護理路徑；（三）醫(yī)院也可以按照衛(wèi)健委下發(fā)的正式文本實施臨床路徑管理；（四）醫(yī)院實施的經(jīng)修改的臨床路徑文本，須經(jīng)過省衛(wèi)健委醫(yī)政處確認。第十條臨床路徑文本修改的程序為：（一）實施臨床路徑的科室按照選擇的病種，XX護理、臨床藥學(xué)、臨床檢驗、影像、財務(wù)等部門提出臨床路徑文本修改建議；（二）醫(yī)院臨床路徑管理工作技術(shù)指導(dǎo)

8、小組收集臨床科室的文本修改建議，并召集有關(guān)科室和本院專家進行充分討論，必要時征求院外專家意見，確定修改的文本樣稿；（三）醫(yī)院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組對提交的文本修改樣稿討論后，以醫(yī)院的名義報送省醫(yī)學(xué)會；（四）省醫(yī)學(xué)會在3個工作日內(nèi)將醫(yī)院上報的文本修改樣稿交設(shè)在各學(xué)科專業(yè)委員會的臨床路徑學(xué)科專業(yè)技術(shù)審核專家工作組；（五）臨床路徑學(xué)科專業(yè)技術(shù)審核專家工作組在15個工作日內(nèi)審核后，提出審核意見交省醫(yī)學(xué)會；（六）省醫(yī)學(xué)會在接到審核意見后，按技術(shù)審核專家工作組的意見對文本進行修改定稿，在3個工作日內(nèi)報省衛(wèi)健委醫(yī)政處審查后，由省衛(wèi)健委醫(yī)政處確認。第四部分重點環(huán)節(jié)管理第十一條醫(yī)院應(yīng)按照臨床路徑入徑標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確

9、、嚴格把握入徑管理病例。（一）對入院第一診斷符合確定病種的所有病例，都應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師XX科室個案管理員進行臨床路徑的準(zhǔn)入評估；（二）對經(jīng)評估可以進入路徑的病例，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)按照臨床路徑確定的診療流程實施診療；（三）對進入臨床路徑管理的病例，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)口頭向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組。第十二條醫(yī)院應(yīng)嚴格按照退出標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確、客觀地做好出徑管理。（一）進入臨床路徑管理的患者出現(xiàn)以下情況之一時，可以退出該臨床路徑：1、在實施臨床路徑管理的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；2、在實施臨床路徑管理的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而

10、需退出臨床路徑的；3、在實施臨床路徑管理的過程中，因患者合并癥或檢查發(fā)現(xiàn)其他疾病，需轉(zhuǎn)科治療、增加檢查治療內(nèi)容而需要退出臨床路徑的；4、發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑管理的；5、患者因經(jīng)費、藥物使用等方面的原因主動要求退出臨床路徑的；6、其他嚴重影響臨床路徑管理實施的情況。（二）醫(yī)院對進入臨床路徑管理的病種應(yīng)當(dāng)設(shè)立緊急情況警告值管理制度。當(dāng)患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療，并作出徑處理；（三）經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)XX個案管理員對出徑病例進行分析、處理，并做好記錄，在3日內(nèi)將出徑病例情況報告醫(yī)院臨床路徑管理工作技術(shù)指導(dǎo)小組；第十三條醫(yī)院應(yīng)

11、按照變異管理原則與處理標(biāo)準(zhǔn)，及時發(fā)現(xiàn)處理好變異情形。臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：（一）及時發(fā)現(xiàn)臨床路徑實施過程中出現(xiàn)的變異，并將出現(xiàn)的變異報告給科主任，經(jīng)確認為變異情形后，科主任應(yīng)組織相關(guān)人員及時分析原因并加以處理；（二）醫(yī)院應(yīng)建立臨床路徑變異記錄單，內(nèi)容包括:病例標(biāo)識，變異的時間、內(nèi)容、原因，變異對臨床路徑實施的影響，分析意見，處理結(jié)果等；（三）經(jīng)治醫(yī)生與責(zé)任護士應(yīng)在臨床路徑變異記錄單上如實記錄有關(guān)變異情形和分析意見、處理結(jié)果。并在5個工作日內(nèi)將變異記錄單報醫(yī)院臨床路徑管理工作技術(shù)

12、指導(dǎo)小組；（四）醫(yī)院臨床路徑管理工作技術(shù)指導(dǎo)小組應(yīng)及時討論引起變異的原因，并分析同一變異的發(fā)生率、變異處理是否得當(dāng)，并分析該變異是否會影響該病種臨床路徑管理的實施，以決定是否要修改臨床路徑。并將每月的變異統(tǒng)計、分析結(jié)果報醫(yī)院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組；（五）正變異情形的病例原則上不作出徑處理；（六）如變異情形是由于醫(yī)院的各個部門之間溝通協(xié)調(diào)發(fā)生障礙，或與醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度、技術(shù)水平、醫(yī)務(wù)人員和病人交流的技巧相關(guān)，醫(yī)院須在10日內(nèi)提出整改意見，并明確落實整改的責(zé)任人與時限。第五部分 評價考核第十四條各級衛(wèi)健行政部門定期對轄區(qū)內(nèi)實施臨床路徑管理的醫(yī)院進行檢查、督導(dǎo)、分析、評估，定期召開工作會議，就工

13、作開展情況進行研討，交流經(jīng)驗。第十五條醫(yī)院臨床路徑管理工作實施小組須每月統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報醫(yī)院技術(shù)指導(dǎo)評價小組。技術(shù)指導(dǎo)評價小組每季度對病種臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出分析報告與工作建議，每季度要將醫(yī)院實施臨床路徑管理的專業(yè)、病種、病例數(shù)、出徑率、變異率報省衛(wèi)健委醫(yī)政處。第十六條各醫(yī)院應(yīng)建立獎懲制度。根據(jù)實施臨床路徑管理工作科室、實施小組、個案管理員的工作開展情況給予相應(yīng)獎懲。第十七條各級衛(wèi)健行政部門應(yīng)將臨床路徑管理工作納入到對醫(yī)院工作業(yè)績考核中，并作為醫(yī)院評先評優(yōu)的基本指標(biāo)，對臨床路徑管理工作推動不力、工作不落實的醫(yī)院要給予通報指評，醫(yī)院主要負責(zé)人年終不得評先評優(yōu)。第十八條各級衛(wèi)健行政部門將臨床路徑管理工作納入到對醫(yī)療質(zhì)量的評價指標(biāo)中，在醫(yī)療質(zhì)量檢查中，要將其作為必查項目，抽查開展臨床路徑病種的病例，對應(yīng)進入臨床路徑管理而沒有進入，或出徑、變異退出不嚴格、不規(guī)范的病例，病歷質(zhì)量評價應(yīng)視為有重大質(zhì)量缺陷。第十九條省衛(wèi)健委將臨床路徑管理納入到醫(yī)院評審評價的內(nèi)容，并作為醫(yī)院申報重點?？?、推薦優(yōu)