胃脘痛（慢性胃炎）診療方案

1、 胃脘痛（慢性胃炎）診療方案一、概述：慢性胃炎是胃黏膜的慢性炎性病變，分非萎縮性胃炎、慢性萎縮性胃炎。臨床可見胃脘脹滿或脹痛，噯氣，嘈雜，納少，消瘦等。該病缺乏特異性癥狀，且癥狀的輕重與胃鏡所見的病變程度往往不一致，部分患者可無癥狀，相當于中醫(yī)學(xué)“胃痛”“胃痞”等范疇。二、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標準：參照“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見”“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識意見”及中藥X藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002年）主要癥狀：不同程度和性質(zhì)的胃脘部疼痛。次要癥狀：可兼有胃脘部脹滿、脹悶、暖氣、吐酸、納呆、脅脹腹脹等。本病可見于任何年齡段，以中老年多見，常反復(fù)發(fā)作。2、西醫(yī)診斷標準：參照“中國

2、慢性胃炎共識意見”（中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會全國第二屆慢性胃炎共識會議，2006，XX）慢性胃炎常見上腹部疼痛，腹脹，早飽，食欲減低，飲食減少，或伴有燒心泛酸等。癥狀缺乏特異性，確診依賴于胃鏡及內(nèi)鏡下病理。（1）內(nèi)鏡診斷淺表性胃炎：內(nèi)鏡下可見紅斑（點狀、條狀、片狀）、黏膜粗糙不平、出血點或出血斑、黏膜水腫或滲出。萎縮性胃炎：內(nèi)鏡下可見黏膜紅白相間、以白為主、黏膜皺襞變平甚至消失、黏膜血管顯露、黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)樣。如伴有膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等，描述為萎縮性胃炎或淺表性胃炎伴膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等。（2）病理診斷根據(jù)需要可取25塊活檢組織，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材的部位、內(nèi)鏡檢查結(jié)果

3、和簡要病史。病理醫(yī)師應(yīng)報告每一塊活檢標本的組織學(xué)變化，對Hp、慢性炎癥、活動性炎癥、萎縮、腸上皮化生和異型增生應(yīng)予以分級。慢性胃炎活檢顯示有固有腺體的萎縮，即可診斷為萎縮性胃炎，不必考慮活檢標本的萎縮塊數(shù)與程度，臨床醫(yī)師可結(jié)合病理結(jié)果和內(nèi)鏡所見，做出病變范圍與程度的判斷。（二）證候診斷參照“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見”、“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識意見”及中藥X藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002年）1、肝胃氣滯證：胃脘脹滿或脹痛，脅肋脹痛，癥狀因情緒因素誘發(fā)或加重，暖氣頻作，胸悶不舒，舌苔薄白，脈弦。2、肝胃郁熱證：胃脘饑嘈不適或灼痛，心煩易怒，嘈雜反酸，口干口苦，大便干燥，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦或弦

4、數(shù)。3、脾胃濕熱證：脘腹痞滿，食少納呆，口干口苦，身重困倦，小便短黃，惡心欲。嘔，舌質(zhì)紅，苔黃膩脈滑或數(shù)。4、脾胃氣虛證：胃脘脹滿或胃痛隱隱，餐后明顯，飲食不慎后易加重或發(fā)作，納呆，疲倦乏力，少氣懶言，四肢不溫，大便溏薄，舌淡或有齒印，苔薄白，脈沉弱。5、脾胃虛寒證：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐XX，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱。6、胃陰不足證：胃脘灼熱疼痛，胃中嘈雜，似饑而不欲食，口干舌燥，大便干結(jié)，舌紅少津或有裂紋，苔少或無，脈細或數(shù)。7、胃絡(luò)瘀阻證：胃脘痞滿或痛有定處，胃痛拒按，X便，面色暗滯，舌質(zhì)暗紅或有瘀點、瘀斑，脈弦澀。三、

5、治療方案（一）辨證選擇口服中藥和中成藥1、肝胃氣滯證治法：疏肝理氣方藥：柴胡疏肝散加減。選用柴胡10g、香附6g、白術(shù)10g、陳皮6g、白芨10g、烏賊骨10g、甘草3g。2、肝胃郁熱證 治法：疏肝清熱方藥：加減清化飲。選用綿茵陳15g，黃連6g，大黃3g，枳實10g，佩蘭10g，白芨10g，烏賊骨10g，三七3g（沖服），柴胡6g。3、脾胃濕熱證治法：清熱化濕方藥：黃連溫膽湯加減。選用黃連6g、陳皮10g、枳實10g、竹茹10g、黃芩10g、滑石10g、烏賊骨10g。4、脾胃氣虛證治法：健脾益氣方藥：抗萎協(xié)定方。選用生黃芪10g， 生白術(shù)10g， 茯苓10g， 佛手10g，陳皮10g，丹參1

6、0g，當歸10g。中成藥：香砂六君丸。5、脾胃虛寒證治法：溫中健脾。方藥：黃芪建中湯。選用黃芪15g、干姜5g、白術(shù)6g、陳皮10g、黨參10g、三七3g、白芨10g。6、胃陰不足證治法：養(yǎng)陰益胃。方藥：沙參麥冬湯加減。選用北沙參6g、麥冬6g、玉竹6g、烏藥10g、佛手10g、生甘草3g。7、胃絡(luò)瘀阻證治法：活血通絡(luò)，扶正化積。方藥：扶正化積方。選用生黃芪10g，炒白術(shù)10g，絞股藍10g，當歸10g，白花蛇舌草6g，三七1g（研粉沖服），穿山甲1g（研粉沖服），生蒲黃（包煎）6g，五靈脂6g（包煎）。 （二）中醫(yī)外治法根據(jù)病情，選擇應(yīng)用體針、腹針、平衡針灸等治療方法。1、針灸：針刺取內(nèi)關(guān)、

7、公孫、中脘、足三里等穴。肝氣犯胃者加太沖、期門、章門等穴；情志抑郁者加神門穴；食滯者加解溪穴；長期消化不良者加胃俞、脾俞等穴。灸法選用中脘、足三里、胃俞、脾俞等穴，用艾條灸或隔姜灸。 2、推拿：掌摩胃脘部及天樞、氣海、關(guān)元等穴位，按摩足三里、脾俞、胃俞等穴，拿肩井穴。（三）其他療法根據(jù)病情需要，可選用穴位注射、背腧穴拔罐、中藥穴位貼敷、中藥TDP離子導(dǎo)入、胃腸動力治療儀等療法。（四）護理根據(jù)不同證型進行辨證施食、飲食指導(dǎo)、情志調(diào)攝及健康教育等。四、難點分析及解題思路慢性胃炎的難點在于病情遷延、難以根治和藥物治療不易阻斷腸上皮化生與非典型增生。難點之一：病情遷延、難以根治慢性胃炎患者往往在服藥期

8、間上消化道癥狀可減輕或緩解，但停藥后癥狀又作，不少患者認為本病不能根治，有的醫(yī)生也認為要終生根治確實困難。分析原因可能是因為飲食不潔、幽門螺桿菌沒有根除或重X感染，精神緊張，胃腸動力障礙，十二指腸液反流沒糾正，破壞胃黏膜屏障，這些因素致胃黏膜炎癥逐漸加重甚或腺體萎縮、腸上皮化生或非典型增生，病情加重。但臨床上有的病人癥狀的嚴重與胃黏膜炎癥的程度并不吻合，癥狀發(fā)作、緩解與炎癥程度亦無密切關(guān)系，炎癥并不是引起臨床癥狀的惟一原因，很大程度還與胃的動力障礙和容納性張力、對胃內(nèi)容物敏感性增加等有關(guān)。所以在治療上除了要根除Hp保護胃黏膜，制酸減少H+彌散外。安定病人情緒、調(diào)整胃腸動力也顯得非常重要。理論上

9、，嗎叮啉、西沙比利等胃腸動力藥有促胃動力和調(diào)整腸胃括約肌作用，臨床上也有一定效果。但事實上，不少病人用久了也不奏效，體虛病人用了會有頭暈?；蚋篂a副作用，影響了這部分病人依從性。因此，要發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，以中醫(yī)的健脾養(yǎng)胃、行氣降逆法調(diào)整，守法守方，靈活加減，結(jié)合飲食、起居、精神的調(diào)理。評價療效的標準要重視臨床癥狀緩解與消失與否。不應(yīng)以活檢病理中的炎癥程度輕重作為惟一標準，這樣才能增強病人和醫(yī)生治愈疾病的信心。經(jīng)過相當一段時期的中醫(yī)藥調(diào)整，慢性胃炎是可以徹底治愈的。難點之二：藥物治療不易阻斷腸上皮化生與非典型增生慢性胃炎特別是慢性萎縮性胃炎易伴腸上皮化生與非典型增生，這稱為胃黏膜的癌前病變。腸上皮

10、化生系指胃黏膜及腺管出現(xiàn)腸腺上皮，根據(jù)腸化生上皮分泌黏液所含酶的不同采用生物化學(xué)和組織化學(xué)染色可將其分成小腸型化生和大腸型化生。小腸型化生的上皮分化好而大腸型化生上皮分化差，因此大腸型化生上皮與癌的關(guān)系更密切，可視為癌前病變。非典型性增生系指胃黏膜上皮細胞及腺管結(jié)構(gòu)偏離了正常狀態(tài)，其增生的細胞向不成熟的方向發(fā)展，介于癌前狀態(tài)，尤其是重度非典型增生，有人認為已近胃癌，宣手術(shù)治療。對于上述兩種胃癌前病變目前尚無能明確阻斷其進展的西藥，即使找到導(dǎo)致個體慢性胃炎的原因如針對幽門螺桿菌行殺菌治療，或針對膽汁反流用促胃動力藥物治療，對于降發(fā)的胃癌前病變也無濟于事。因此，開展中醫(yī)藥逆轉(zhuǎn)胃癌前病變的研究顯得非

11、常重要。中醫(yī)學(xué)認為，本病變多因慢性胃炎日久損傷脾胃，在正虛的情況下，氣滯血瘀，內(nèi)毒由生。治療宜益氣養(yǎng)陰行氣活血，祛瘀解毒。正氣充中，陰陽調(diào)和，氣血通暢，癌前病變就會逆轉(zhuǎn)。臨床上常用的益氣藥有黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)等養(yǎng)陰藥有沙參、麥門冬、生地黃、女貞子等：行氣藥有郁金、延胡索、佛手、木香等；祛瘀藥有三棱、莪術(shù)、丹參、桃仁等，解毒藥有半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草等。只有不脫離中醫(yī)辨證論治在辨證施治的基礎(chǔ)上，適當選用上述中藥，胃癌前病變是可以預(yù)防、阻斷和逆轉(zhuǎn)的。五、療效評價（一）評價標準1主要癥狀療效評價標準主要癥狀（胃脘痛及痞滿）的記錄與評價。按癥狀改善百分率=（治療前總積分一治療后總積分）治療前總

12、積分100，計算主要癥狀改善百分率。（1）痊愈：癥狀消失。（2）顯效：癥狀改善百分率80。（3）進步：50癥狀改善百分率80。（4）無效：癥狀改善百分率50。（5）惡化：癥狀改善百分率負值。痊愈和顯效病例數(shù)計算總有效率。2證候療效評定標準采用尼莫地平法計算，療效指數(shù)=（治療前積分一治療后積分）治療前積分100。臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)95。顯效：癥狀、體征明顯改善，70療效指數(shù)95。有效：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30療效指數(shù)70。無效：癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)30。3內(nèi)鏡下胃粘膜療效評定分別對胃鏡下紅斑、糜爛、出血、膽汁反流，花斑、蒼白、血管顯露、黏膜結(jié)節(jié)等情況加以統(tǒng)計，計算各單個鏡下表現(xiàn)的改善等級及總積分改善程度。（1）痊愈：胃粘膜恢復(fù)正常。（2）顯效：胃粘膜病變積分減少2級以上。（3）有效；胃粘膜病變積分減少1級。（4）無效：胃粘膜病變無改變或加重。4胃粘膜組織學(xué)療效評定分別對病理狀態(tài)下慢性炎癥、活動性、腸上皮化生、異型增生的情況加以統(tǒng)計，計算各單個病理表現(xiàn)的改善等級及總積分改善程度-（1）痊愈：胃粘膜病理恢復(fù)正常。（2）顯效：胃粘膜病理積分減少2級。（3）有效：胃粘膜病理積分減少l級。（4）無效：胃粘膜炎