醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)院）中藥飲片管理專項檢查評估細則

1、 XX省醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)院）中藥飲片管理專項檢查評估細則檢查內(nèi)容檢查方法檢查細則扣分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)得分值扣分值扣分說明1.中藥飲片管理組織健全、制度完善，責(zé)任明確。（15分）1.1各級醫(yī)院藥事管理組織結(jié)構(gòu)和職責(zé)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)療機構(gòu)藥事管理辦法的規(guī)定。明確職責(zé)分工，建立、健全中藥飲片管理工作制度和監(jiān)督管理機制。貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章。各級醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人是醫(yī)療機構(gòu)中藥飲片管理第一責(zé)任人，要將中藥飲片管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療機構(gòu)管理的重要內(nèi)容納入工作安排。中藥飲片管理工作應(yīng)有專人負責(zé)。查資料與相關(guān)記錄，組織結(jié)構(gòu)應(yīng)合理，職責(zé)明確，制度完善。醫(yī)院藥事管理組織應(yīng)定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價

2、和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。二級及以上醫(yī)院無組織機構(gòu)扣5分，無相關(guān)管理制度，扣5分；組織結(jié)構(gòu)不合理、職責(zé)不明確扣2分；監(jiān)督管理機制不健全，扣 2 分。一級醫(yī)院或尚未評定級別的醫(yī)院及其他各類醫(yī)療機構(gòu)，中藥飲片管理職責(zé)不明確，扣5分，無專人負責(zé)中藥飲片管理工作，扣5分。5分1.2中藥飲片加價率應(yīng)符合國家發(fā)改委等8部門關(guān)于進一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價格秩序的意見規(guī)定。調(diào)取近年中藥飲片執(zhí)行價格，查中藥飲片加價率控制在25%以內(nèi)。各級醫(yī)療機構(gòu)中藥飲片加價率25%的政策規(guī)定，不得分。5分1.3 直接從事中藥飲片技術(shù)工作的，是中藥專業(yè)技術(shù)人員。應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院中藥飲片管理范要求。查閱近年人事檔案或相

3、關(guān)證明，負責(zé)中藥飲片質(zhì)量管理人員資質(zhì)應(yīng)符合要求，如三級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)至少配備一名副主任中藥師以上專業(yè)技術(shù)人員，二級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)至少配備一名主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)人員，一級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)至少配備一名中藥師或相當(dāng)于中藥師以上專業(yè)技術(shù)水平的人員。負責(zé)中藥飲片驗收的，在二級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)是具有中級以上專業(yè)技術(shù)職稱和飲片鑒別經(jīng)驗的人員；在一級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)是具有初級以上專業(yè)技術(shù)職稱和飲片鑒別經(jīng)驗的人員。負責(zé)中藥飲片煎煮工作的應(yīng)當(dāng)由中藥專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任，具體操作人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。尚未評定級別的醫(yī)院及其他各類醫(yī)療機構(gòu)，按照床位規(guī)模或中藥飲片使用量執(zhí)行相應(yīng)級別醫(yī)院的人員要求，配備具有中藥專業(yè)水平的人員。二級及以上醫(yī)院，

4、直接從事中藥飲片技術(shù)工作的資質(zhì)不符合要求或非中藥專業(yè)技術(shù)人員直接從事中藥飲片技術(shù)工作的，每項扣2分；一級醫(yī)院、尚未評定級別的醫(yī)院及其他各類醫(yī)療機構(gòu)，從事中藥專業(yè)技術(shù)的人員資質(zhì)不符合要求，每項扣2分。5分2嚴(yán)格中藥飲片采購、驗收、儲存管理。（20分）各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范等有關(guān)文件要求，健全中藥飲片采購、驗收、保管等制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定。供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。中藥飲片儲存設(shè)施條件符合要求，做到定期養(yǎng)護。查閱相關(guān)資料，如中藥飲片采購、驗收、儲存管理工作制度、供應(yīng)商資質(zhì)檔案；近1年采購計劃、質(zhì)量驗收記錄或入庫清單，儲存養(yǎng)護記錄；近1年對供應(yīng)商藥品供應(yīng)能力及飲片質(zhì)量的評估

5、記錄。實地考查庫房面積及儲存設(shè)施條件，倉儲面積及設(shè)施條件與使用量相適宜。飲片應(yīng)分類存放，標(biāo)示清楚，有通風(fēng)、防水、防鼠、防蟲等設(shè)施，符合飲片儲存養(yǎng)護要求。無假、劣飲片。各級醫(yī)療機構(gòu)無中藥采購、驗收、儲存保管制度，每項缺項扣3分；供應(yīng)商資質(zhì)不符合要求、無評估記錄、進貨質(zhì)量驗收記錄或入庫清單無，每項缺項扣3分；存在偽、劣藥品及明令禁止購銷的品種，每個品種扣 3 分；制度不完善，評估記錄不完整，扣 2 分；進貨質(zhì)量驗收記錄或入庫清單不完整扣 2 分；中藥飲片倉庫面積與使用量不相適應(yīng)，設(shè)施條件如通風(fēng)、防水、調(diào)溫、調(diào)濕、防潮、防蟲、防鼠等條件及設(shè)施不完善，每項扣1分 ；藥品未分類擺放，標(biāo)示不清晰扣1分；養(yǎng)

6、護記錄無或不完整，扣1-3分。20分3.中藥飲片調(diào)劑質(zhì)量管理規(guī)范。（38分）3.1各級醫(yī)療機構(gòu)中藥飲片調(diào)劑管理符合醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問題的通知等有關(guān)文件要求，各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立中藥飲片處方調(diào)劑制度，中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付規(guī)定。查閱資料，中藥飲片調(diào)劑制度，中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付規(guī)定?，F(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付。無中藥飲片調(diào)劑制度，中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付規(guī)定，每項缺項扣2分；現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房人員），中藥飲片調(diào)劑給付不符合規(guī)定，每個品種扣0.5分。10分3.2各級醫(yī)療機構(gòu)制定中藥

7、飲片調(diào)劑規(guī)程，嚴(yán)控調(diào)劑誤差，保證中藥飲片調(diào)劑質(zhì)量。查閱調(diào)劑操作規(guī)程，實地查看藥師調(diào)配操作，并現(xiàn)場抽查5張?zhí)幏秸{(diào)劑量及分包量，誤差應(yīng)在5%內(nèi)。無調(diào)劑操作規(guī)程，扣2分，藥師調(diào)配操作不規(guī)范，扣2分。現(xiàn)場抽查5張?zhí)幏秸{(diào)劑量及分包量，誤差超出5%。每張扣1分。10分 3.3各級醫(yī)療機構(gòu)調(diào)劑室面積、設(shè)施設(shè)備應(yīng)與調(diào)劑量相適應(yīng)。實地查看中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)與調(diào)劑量相適應(yīng)，調(diào)劑設(shè)備、設(shè)施配置合理；藥斗排列合理，標(biāo)簽藥品名稱規(guī)范，標(biāo)簽和藥品相符，無錯斗、串斗現(xiàn)象；無假藥、劣藥。衛(wèi)生清潔。實地查看中藥飲片調(diào)劑室面積，與調(diào)劑量不相適應(yīng)，調(diào)劑設(shè)備、設(shè)施配置不合理；藥斗排列不合理，標(biāo)簽藥品名稱不規(guī)范，標(biāo)簽和藥品不相符，有

8、錯斗、串斗現(xiàn)象，每項扣1分；存在假、劣藥品，每個品種扣3分。衛(wèi)生不清潔?？?分。15分3.4各級醫(yī)療機構(gòu)毒性中藥飲片及按麻醉藥品管理的中藥飲片的使用管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查5張毒性中藥飲片及按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。未按規(guī)定實行管理，扣3分；賬物不符，扣2分；含毒性中藥飲片或按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣0.5分。3分4.加強中藥飲片煎煮管理。（10分）開展煎藥工作的醫(yī)療機構(gòu)，中藥飲片煎煮管理應(yīng)符合醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范等有關(guān)文件要求。建立煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。煎藥室面積、煎藥設(shè)備、

9、設(shè)施和輔助用具應(yīng)與本單位實際情況相適應(yīng)。查資料，如煎藥室工作制度、設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序、清潔規(guī)程；煎藥操作記錄、煎藥室清潔記錄、患者領(lǐng)藥登記等各項運行記錄。煎藥制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序無，或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，扣3分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位，扣1分。未定期消毒、無清潔規(guī)程或無每日清潔記錄，扣2-3分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項扣1 分。無操作記錄，扣3分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求，扣1 分。7分實地查看煎藥室面積、布局、煎藥設(shè)備、設(shè)施與煎藥量相適宜。操作間衛(wèi)生保持潔凈。煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）不相適應(yīng)，扣1-2分。布局不合理，扣1分；流

10、程不合理，扣1分；設(shè)施設(shè)備和輔助用具配備不完善，扣0.5分。衛(wèi)生不清潔扣1-2分。3分5. 規(guī)范中藥飲片代加工、配送等服務(wù)。（2分）各級中醫(yī)藥管理部門要根據(jù)本地實際，對醫(yī)療機構(gòu)為方便人民群眾所采取的委托中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)等單位進行中藥煎煮、配送等服務(wù)進行規(guī)范管理，切實保障藥品安全和質(zhì)量，維護患者權(quán)益。查看相關(guān)資料，如被委托中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)資質(zhì)和中藥煎煮、配送等服務(wù)的相關(guān)記錄。被委托中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)資質(zhì)、中藥煎煮、配送等服務(wù)不符合要求，每項缺項扣1分。2分6. 加強中藥飲片處方管理。（10分）各級醫(yī)療機構(gòu)中藥飲片處方管理符合處方管理辦法、中藥處方格式及書寫要求等有關(guān)規(guī)定。抽取10張近1年門診中藥處方，處方書寫格式、內(nèi)容應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。 不合格處方每張扣1分。10分7. 落實中藥飲片處方專項點評制度。（5分）各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)療機構(gòu)處方點評以及國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于進一步加強中藥飲片處方質(zhì)量管理強化合理使用的通知等文件要求，建立中藥飲片處方專項點評制度并按要求開展處方點評工作，切實加強中藥飲片臨床應(yīng)用管理，進一步強化中藥