腦脊液鼻漏的診斷及治療

1、腦脊液鼻漏的診斷和治療腦脊液鼻漏是耳鼻咽喉科臨床較難處理的疾病之一，雖然早在1948年Dohlman就報告了腦脊液鼻漏的顱外處理方法1，但只在近10年顱外進路修補才逐漸代替顱內(nèi)進路2，尤其是鼻內(nèi)窺鏡鼻部手術(shù)技術(shù)開展以來，腦脊液鼻漏顱外修補的成功率明顯提高。現(xiàn)復習本院19821997年3月近15年內(nèi)收治的病程3個月以上的腦脊液鼻漏患者29例。臨床資料一、一般資料29例中男15例，女14例，成人25例（年齡2172歲），兒童4例（年齡716歲）。根據(jù)病史及檢查所見，自發(fā)性腦脊液鼻漏18例，占60，其中先天畸形3例，空泡蝶鞍8例（1例腦膜由鞍底蝶竇底膨出墜入鼻咽及鼻腔后部），腫瘤3例（垂體瘤1例，蝶

2、鞍和嗅裂化學感受器瘤各1例），未進一步檢查自動出院4例；顱腦外傷7例次（1例第1次手術(shù)修補成功1年7個月后再次外傷致腦脊液鼻漏行手術(shù)修補），占；醫(yī)源性（鞍區(qū)手術(shù)后遺留）腦脊液鼻漏5例，占。二、臨床癥狀本組病程最短3個月，最長23年，3個月以下者未統(tǒng)計在內(nèi)。1例7歲患兒出生后家長發(fā)現(xiàn)患兒覺醒后枕頭常有濕痕。余28例主訴最多的是無誘因低頭鼻流清水；或鼻流清亮液體，低頭增多；或偶然1次后鼻流清水；或顱腦外傷后鼻流清亮液體。第二主訴是反復發(fā)作化膿性，共16例，最多發(fā)作20余次。其中3例在外院曾按變應性、1例按治療。所有患者都經(jīng)鼻腔流出液糖定性、定量檢查診斷。三、鼻鏡檢查所見除由神經(jīng)外科和內(nèi)科診治的8例

3、外，在耳鼻咽喉科就診的21例均作了前鼻鏡檢查，僅4例在缺損部位見到搏動性清亮液體溢出及局部粘膜蒼白。4例在鼻鏡下于鼻頂前、中、后3個部位放置棉片，510min后分別取出，3例接近病灶部位的棉片潮濕，提示病變解剖部位所在。13例收縮鼻腔粘膜后坐位行鼻內(nèi)窺鏡檢查，全部提示了較為準確的病變部位，在鼻內(nèi)窺鏡檢查時壓迫同側(cè)頸靜脈，可見腦脊液漏出增多，呈搏動性溢出。1例上午鼻內(nèi)窺鏡檢查，下午即高燒39以上，復發(fā)化膿性腦膜炎，提示這類患者作鼻內(nèi)窺鏡檢查時應注意無菌消毒。四、影像學檢查X線攝片在腦脊液鼻漏診斷中價值不大。16例作了CT掃描（其中2例腦池造影，1例腰穿注入99锝示蹤劑），14例提示了病變部位，2

4、例陰性。5例作磁共振（MRI），4例顯示空泡蝶鞍，1例陰性；MRI可較為明確地區(qū)分空泡蝶鞍和垂體瘤。五、腦脊液漏部位腦脊液漏位于篩板11例，7例自發(fā)性，3例外傷性，1例化學感受器瘤；位于鞍區(qū)19例，其中空泡蝶鞍7例，鞍區(qū)手術(shù)后6例，外傷4例（1例第1次外傷篩板部位漏，第2次外傷鞍區(qū)漏），化學感受器瘤和垂體瘤各1例。六、手術(shù)治療本組中21例接受了27次手術(shù)治療，其中1例第1次手術(shù)修補成功后1年余再次外傷，在不同部位出現(xiàn)腦脊液鼻漏，按2例計，則手術(shù)共22例。2例2次手術(shù)修補，1例4次經(jīng)鼻修補。耳鼻咽喉科修補16例，經(jīng)鼻顯微鏡下手術(shù)修補7例次，失敗4例次，長翼鼻鏡下修補5例次，失敗2例次；鼻內(nèi)窺鏡下

5、修補5例次，鼻側(cè)切開修補2例次，經(jīng)鼻中隔蝶竇切除鞍區(qū)腫瘤修補腦脊液漏2例次，這9例次全部成功。除經(jīng)鼻中隔蝶竇進路外，都要切除部分或全部中鼻甲和篩竇，暴露骨缺損處，去除瘺口周圍粘膜和骨膜，露出骨面，以利修補組織成活。神經(jīng)外科修補6例，5例為經(jīng)鼻中隔蝶竇切除鞍區(qū)腫瘤遺留腦脊液鼻漏，仍經(jīng)原手術(shù)進路修補，1例顱腦外傷，經(jīng)額開顱修補。術(shù)中用于修補瘺口的材料耳鼻咽喉科主要用3種材料單獨應用或聯(lián)合應用，鼻中隔粘骨膜、顳肌及顳肌筋膜、鼻中隔軟骨，根據(jù)瘺口所在部位不同選用不同組織修補，一般如瘺口位于篩板，多采用顳肌及顳肌筋膜，或鼻中隔粘骨膜；如瘺口在鞍區(qū)，多采用顳肌呈啞鈴狀填塞，外用鼻中隔軟骨固定，軟骨外覆顳肌

6、筋膜。神經(jīng)外科主要用脂肪、顳肌、明膠海綿EC膠，并用不銹鋼、塑料或尼龍網(wǎng)固定，個別用鼻中隔軟骨固定。無論用何種修補材料，都應在瘺口周圍造成創(chuàng)面，刮除粘膜和骨膜，露出骨面，移植物才易成活。另外移植材料要足夠大，或呈啞鈴狀卡在瘺口里，不易被腦脊液沖出。術(shù)后患者取臥位，頭抬高30，避免打噴嚏和增加腹壓，酌情使用緩瀉劑；保持鼻腔清潔；必要時適當使用降顱壓藥物，但均未采用腰穿引流；選用敏感、易通過血腦屏障的抗生素。本組22例行27次修補術(shù)，1次修補成功16例次（含1例2次外傷性2個部位腦脊液鼻漏），2次修補成功2例，術(shù)后仍有不同程度腦脊液漏4例，腦脊液鼻漏總封閉率為，耳鼻咽喉科修補16例，成功15例，腦

7、脊液鼻漏封閉率為。失敗的原因主要可能是：瘺口部位判斷不準確；損傷部位大或深在；修補材料選擇不當或不夠大；顱壓過高，影響移植物成活。本組僅1例術(shù)后立即發(fā)生化膿性腦膜炎，經(jīng)抗生素治療控制。討論1964年Ommaya提出腦脊液鼻漏分類法，1983年Park等提出了修改意見，根據(jù)病因分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，前者又分為意外事故創(chuàng)傷和手術(shù)創(chuàng)傷。根據(jù)病因我們分為自發(fā)性、外傷性和醫(yī)源性三類。自發(fā)性又可分為先天性和后天性，外傷性和醫(yī)源性又分為急性和延遲性，本組病例病程均在3個月以上，為延遲性。以自發(fā)性腦脊液鼻漏最多，占60，外傷性次之。腦脊液鼻漏實際診斷并無太大困難，但也有個別病例被誤診，一是未引起患者和家長的重

8、視，以致反復發(fā)作化膿性腦膜炎；二是未想到腦脊液鼻漏的可能性，以致3例被誤診為變應性鼻炎，1例誤診為鼻竇炎。腦脊液鼻漏的解剖部位診斷比較困難，在CT、MRI和鼻內(nèi)窺鏡廣泛用于臨床以前，主要依靠仔細的鼻鏡檢查，我科常在無菌操作下，在鼻頂前、中、后3處放3塊消毒棉片，過510min后取出棉片，觀察哪塊潮濕幫助判斷瘺口位置。X線攝片除提示部分骨折和鞍區(qū)腫瘤外，很難提供更多有價值的資料?，F(xiàn)在CT、MRI和內(nèi)窺鏡可提供較為明確的病因和解剖部位的定位診斷，CT和腦池造影可提供骨折和鞍區(qū)病變的資料，MRI可較明確區(qū)分垂體瘤和空泡蝶鞍。尤其是本組13例坐位行鼻內(nèi)窺鏡檢查，全部觀察到缺損部位腦脊液搏動性溢出，壓迫

9、同側(cè)頸內(nèi)靜脈，溢液明顯增加，甚至可見腦脊液從蝶竇口呈瀑布狀流下；除看到溢液外，有時還可看到瘺口周圍粘膜被浸泡后呈蒼白色。關于腦脊液鼻漏手術(shù)修補的成功率，Park等報告20例開顱修補成功率為60%,11例顱外進路修補成功率為82。本組29例中21例接受了手術(shù)修補，1例在不同部位出現(xiàn)腦脊液漏，2次手術(shù)修補，以2例計，共為22例，耳鼻咽喉科修補16例，1次修補成功13例，2次修補成功2例，1例4次修補終未治愈。神經(jīng)外科修補6例，3例出院時仍有少量腦脊液漏?？梢婏B外進路腦脊液修補已成為耳鼻咽喉科醫(yī)師的專長。無疑經(jīng)鼻置入長翼鼻鏡，顯微鏡下可雙手操作，但本組成功率僅為50%（12例次成功6例次），較鼻內(nèi)窺

10、鏡下修補（5例1次全部成功）低得多，鼻內(nèi)窺鏡下修補提供了精確的定位、極好的術(shù)野暴露以及修補物的精確填放，可獲得更好的療效。腦脊液鼻漏診療進展【摘要】腦脊液鼻漏的早期癥狀常不明顯，而其并發(fā)癥卻對患者造成嚴重的影響，本研究回顧了腦脊液鼻漏患者的早期癥狀特點、臨床診斷及鑒別技巧、經(jīng)驗及圍手術(shù)期相關問題，以期為疾病的進一步研究進展提供依據(jù)?！娟P鍵詞】腦脊液鼻漏定位診斷內(nèi)窺鏡檢查A隨著設施的發(fā)達，交通事故增多，以外傷為主要致病因素的腦脊液鼻漏在臨床疾病中呈不斷增多趨勢。顱骨一腦膜的缺損引起蛛網(wǎng)膜下腔與鼻腔或鼻竇的溝通，即形成腦脊液鼻漏。其主要的危險在于易導致顱內(nèi)感染、氣腦等并發(fā)癥，進而危及患者生命。如何

11、及早發(fā)現(xiàn)本病的存在，準確定位鼻漏瘺口并進行及時有效治療，一直是神經(jīng)外科和耳鼻咽喉一頭頸外科醫(yī)師探索的課題。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟，腦脊液鼻漏鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療已成為耳鼻咽喉一頭頸外科醫(yī)生的重要研究內(nèi)容之一。現(xiàn)就近年來腦脊液鼻漏在耳鼻咽喉一頭頸外科的診療進展作一分析。1應用解剖及分類1.1應用解剖按解剖位置和竇口所在部位，鼻竇分前后兩組，前組包括上頜竇、前組篩竇和額竇，竇口均位于中鼻道，后組包括后組篩竇和蝶竇，竇口分別位于上鼻道及其后上方的蝶篩隱窩。其中，由于篩竇位于前顱底、眼眶和鼻腔之間，并與額竇、上頜竇、蝶竇相鄰，在復雜性腦脊液鼻漏中占據(jù)重要地位。篩竇外鄰眼眶；內(nèi)壁上部附有上鼻甲和中鼻甲；頂壁

12、即額骨眶板的內(nèi)側(cè)部分，眶板內(nèi)側(cè)與篩骨篩板相接；前壁與上頜骨額突和額竇相接；后壁為蝶篩板，鄰蝶竇。篩竇基板由篩頂向后下延續(xù)到篩竇底，前后篩竇分別被分隔在基板的前下方和后上方?；鍍?nèi)側(cè)與中鼻甲相連，連接處前端即篩竇頂壁與篩板的連接處，該部篩板菲薄多孔，較易受外力作用而骨折。1.2腦脊液鼻漏的分類方法1968年，Ommaya將腦脊液鼻漏分成外傷性和非外傷性兩類，1976年又作了進一步補充，該法現(xiàn)已為臨床所接受，其分類如下口：CSF鼻漏非外傷性高壓力漏在各種腦脊液鼻漏中，外傷者最多見。50%以上在48h內(nèi)發(fā)病，90%在1個月內(nèi)發(fā)病。少數(shù)病例可在受傷數(shù)年甚至更長時間后出現(xiàn)腦脊液鼻漏，其中，由于篩骨篩板和

13、額竇后壁骨板甚薄，外傷時最易破裂而致腦脊液鼻漏。顱中窩底骨折時則可損傷蝶竇之上壁而導致腦脊液鼻漏。中耳乳突天蓋或咽鼓管骨部骨折造成的腦脊液外漏可經(jīng)咽鼓管流到鼻腔，此時稱腦脊液耳鼻漏。醫(yī)源性損傷主要見于經(jīng)蝶垂體瘤或鼻竇手術(shù)之后，但術(shù)后放療也是醫(yī)源性腦脊液鼻漏的原因之一，因放療可致硬膜局部營養(yǎng)障礙、萎縮，生物力學性能下降，在其他誘因下發(fā)生破裂出現(xiàn)鼻漏。前顱底腫瘤手術(shù)如處理不當，術(shù)后也可發(fā)生鼻漏。良性顱內(nèi)壓增高導致鼻漏的病理機制尚不明確，可能是慢性腦脊液壓力增高，引起腦脊液搏動波作用于脆弱篩板和嗅絲四周的蛛網(wǎng)膜，導致蛛網(wǎng)膜破裂，山東大學耳鼻喉眼學報21卷2期涂春美，等.腦脊液鼻漏診療進展腦脊液沿嗅絲

14、流入鼻腔。2臨床表現(xiàn)腦脊液鼻漏最常見表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)鼻孔持續(xù)或間歇性流出清亮液體，干燥后不結(jié)痂，頭位向一側(cè)傾斜、低頭或壓迫頸靜脈時癥狀加重；或漏水較少，但晨起時發(fā)現(xiàn)枕邊潮濕。也有鼻漏癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為反復顱內(nèi)細菌性感染（化膿性細菌性腦膜炎等）的相應癥狀。外傷性腦脊液鼻漏發(fā)生顱內(nèi)感染的比例為15%25%1。發(fā)病一般多在顱腦外傷、手術(shù)或副鼻竇手術(shù)后，少數(shù)患者僅有輕微顱腦外傷史或噴嚏后發(fā)生鼻漏。3診斷及鑒別診斷定性診斷根據(jù)患者上述臨床表現(xiàn)，結(jié)合顱腦外傷、手術(shù)史或其他誘發(fā)因素，即應高度懷疑本病。在做出臨床診斷前要與過敏性鼻炎、鼻竇炎相鑒別。鼻腔漏出液中葡萄糖定量測定超過30mg/dl，是明確腦脊液鼻

15、漏診斷的重要依據(jù)。近來有學者認為，漏出液中糖定量試驗有一定的假陽性率，提出了漏出液中去唾液酸轉(zhuǎn)鐵球蛋白的電泳定性測定，該轉(zhuǎn)鐵球蛋白存在于腦脊液中，而在血清、鼻腔分泌物中均缺如，鼻漏檢查的假陽性和假陰性均少見，而且僅需少量漏出液(V1ml)即可做出診斷。Oberascher等2報道，檢查88例可疑鼻漏患者，僅有1例假陽性，2例假陰性，國外已開始在臨床上逐漸試用此檢測。對腦脊液耳鼻漏的診斷，除詢問有無耳聾、耳悶、頭暈等癥狀外，可行耳鏡檢查。定位診斷(瘺口定位)定位診斷即要明確硬膜-顱骨缺損的部位，其可靠性和準確性直接關系到手術(shù)人路的選擇和手術(shù)效果。大量資料顯示，篩骨水平板、蝶鞍、蝶竇、后篩竇、額竇

16、、前篩竇等處依次為腦脊液鼻漏的好發(fā)部位，少數(shù)為巖骨骨折，腦脊液經(jīng)咽鼓管從鼻腔流出。主要診斷依據(jù)為：病史及臨床表現(xiàn)、鼻內(nèi)鏡、乂線平片、高分辨率CT(HRCT)、腦池造影CT薄層掃描、放射性核素等。2.1病史及臨床表現(xiàn)外傷性腦脊液鼻漏患者常有外傷史，多發(fā)于頭面部，詳細詢問病史，可以為定位診斷提供有力依據(jù)。外傷性腦脊液鼻漏最常見于篩竇、篩板、額竇，而非外傷性腦脊液鼻漏則常見于篩骨水平板或蝶竇(發(fā)生于存在自發(fā)性蝶竇漏的誘因如垂體瘤或空蝶鞍)。根據(jù)臨床表現(xiàn)亦可大致判斷瘺口的位置，為進一步準確定位提供依據(jù)。不同的瘺口位置常伴隨有相對特異性的臨床表現(xiàn)，見表1。3.2.2X線平片傳統(tǒng)的X線片難以清晰顯示結(jié)構(gòu)復

17、雜的顱底骨折部位及瘺道的位置，因此，X線平片僅可對少部分病例提供診斷幫助，顯示骨折線和鼻竇內(nèi)液平面。隨著CT技術(shù)的進步，X線平片瘺口定位已逐漸被高分辨率CT所取代。3.2.3高分辨率CT（HRCT）高分辨力CT的優(yōu)勢在于，可直觀地顯示顱底骨質(zhì)損傷的位置、數(shù)量和類型。對絕大多數(shù)顱底骨折可做出明確診斷。HRCT對顱底骨性結(jié)構(gòu)顯示清晰，而顱底硬腦膜與顱骨粘連緊密，有骨折或骨質(zhì)缺損時常伴硬腦膜撕裂，故臨床常將顱底骨缺損作為腦脊液鼻漏定位的重要依據(jù)。Stone等3采用HRCT觀察42例，其中30例（71%）發(fā)現(xiàn)瘺口，而結(jié)合核素腦池顯像和CT腦池造影技術(shù)漏口發(fā)現(xiàn)率僅為66%oShetty等4報道的38例患

18、者中，HRCT定位檢查陽性率高達93%,且均經(jīng)手術(shù)證實。但由于顱底結(jié)構(gòu)復雜及部分容積效應，經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)的顱底骨質(zhì)中斷，并不一定就是瘺口所在部位，在復雜性骨折和多發(fā)性骨折中要判斷單處或多處瘺口更是困難。螺旋CT顱底重建對了解顱底的骨性結(jié)構(gòu)特征很有幫助，但對定位診斷的實用價值尚在討論中。3.2.4腦池造影薄層CT冠狀面掃描在過去的10余年中，該法曾一直被認為是最有效的檢查方法。Manelfe等5將陽性結(jié)果分成3類：（1）直接發(fā)現(xiàn)造影劑通過硬腦膜及及顱骨缺口；（2）發(fā)現(xiàn)顱底骨折或骨質(zhì)缺損；（3）發(fā)現(xiàn)鼻腔、鼻竇或各鼻道棉拭子有造影劑。由于瘺口很小，顱壓較低或硬腦膜形成活瓣，以及掃描時機難以掌握等因素

19、，瘺口直接證據(jù)有時較難發(fā)現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)（1）或同時發(fā)現(xiàn)（2）、（3）且（2）、（3）相符，則檢查結(jié)果與術(shù)后診斷符合率很高。Eljamel等6綜合報道，活動性腦脊液鼻漏的瘺口發(fā)現(xiàn)率達90%,非活動性者發(fā)現(xiàn)率僅為40%。由此可見其缺點主要在于，對間歇性或小的漏口發(fā)現(xiàn)率較低。3.2.5腦池顯像結(jié)合棉拭子放射性測定發(fā)射y射線的放射性核素在注入蛛網(wǎng)膜下腔或腦室后，隨同腦脊液循環(huán)，在不同時相內(nèi)對脊髓、腦蛛網(wǎng)膜下腔、腦池、腦室用掃描機進行動態(tài)顯像，觀察腦脊液動力學及間隙形態(tài)，利用腦脊液外漏非正常顯像特點，顯示非特有的與腦池或蛛網(wǎng)膜下腔相連的掃描影像，以確定腦脊液漏出的部位。其缺點在于：（1）定位精度不高，如只有

20、棉拭子結(jié)果，則只能粗略地區(qū)分前組或后組鼻竇的鼻漏。不能顯示漏口部位的詳細情況，當漏出較多、鼻腔放射性核素聚集時，漏孔更難清晰顯示；（2）在漏口過小、腦脊液鼻漏量少或漏口局部暫時性粘連，鼻漏處于靜止期，則不易發(fā)現(xiàn)漏口；（3）放射性核素吸收入血則可能導致放射性污染。同時鼻腔操作易致顱內(nèi)感染，有一定危險性?，F(xiàn)已有多起檢查后出現(xiàn)顱內(nèi)感染甚至死亡的國內(nèi)外報道7。2.6MRI腦池顯影（MRC）MRI的優(yōu)勢在于可以多種斷面成像，軟組織清晰。對來自蝶竇的自發(fā)性腦脊液鼻漏，可較為明確地辨認空泡蝶鞍或垂體瘤。MRC具有軟組織和腦池顯影清晰、快速無創(chuàng)等優(yōu)點。一般將腦組織或腦膜疝入骨缺損或腦脊液信號溝通顱內(nèi)外作為陽性

21、診斷標準。Shetty等4認為,HRCT應成為定位檢查的首選，對檢查陰性或可疑的病例，應再行MRC檢查。只有當上述兩者均不能明確診斷時才考慮CT腦池造影。4治療保守治療適用于外傷后急性期發(fā)生的鼻漏，患者取半臥位，避免用力擤涕、咳嗽、打噴嚏等；使用能透過血腦屏障的抗生素，如青霉素、氨芐青霉素、頭孢曲松、氯霉素、磺胺以及喹諾酮類，慎用類固醇藥物；反復腰穿降顱內(nèi)壓，必要時留置腦脊液引流管。經(jīng)保守治療，大多數(shù)病例可自行痊愈。保守治療的療程，應根據(jù)具體病情來定，一般為24周，若此期間漏液量無減少或增加，或伴反復顱內(nèi)感染，顱內(nèi)積氣無減少者應盡快行手術(shù)修補。手術(shù)腦脊液鼻漏的手術(shù)徑路及修補方法依據(jù)許多因素而定

22、，如病因、顱內(nèi)壓、有無腦膜腦膨出、顱底缺損的部位和類型等。手術(shù)方式包括經(jīng)顱修補、顱外修補（鼻外徑路、顯微鏡下鼻內(nèi)徑路）和鼻內(nèi)鏡下修補。傳統(tǒng)的經(jīng)顱修補手術(shù)成功率為70%80%8,包括經(jīng)顱修補和鼻外徑路修補術(shù)，為神經(jīng)外科常用術(shù)式。近年來隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的快速，選擇適當?shù)牟±瑧米钚碌膬?nèi)鏡技術(shù)，可明顯提高成功率，且避免了經(jīng)顱手術(shù)帶來的并發(fā)癥，所以，鼻內(nèi)鏡下漏口修補已成為耳鼻喉頭頸外科醫(yī)生的重要研究內(nèi)容之一。修補材料用于修補的自身材料大體上可分為二大類，一是帶蒂的，如帶蒂的顳肌瓣、顳肌筋膜瓣、帽狀鍵膜，帶蒂鼻中隔黏膜瓣或中鼻甲黏膜瓣等；二是游離的組織，如肌肉漿、闊筋膜、鼻黏膜、脂肪和骨片等；另外尚有生

23、物材料如醫(yī)用膠（包括液狀的和塊狀的）。修補方法經(jīng)內(nèi)鏡腦脊液鼻漏修補方法已有較多報道，常用方法有以下4類，見表2。應用具體方法瘺口骨孔較大者將闊筋膜嵌入瘺口骨孔上方的硬腦膜外間隙，再依次覆蓋搗碎的肌肉及筋膜堵塞修補法瘺口骨孔較小將一小塊筋膜先堵塞瘺口骨孔，再貼補肌肉及筋膜外貼修補法粉碎性骨折且面積大、骨折線長而復雜做好新創(chuàng)面后，用肌漿、闊筋膜直接貼補創(chuàng)面充填修補法瘺口位于額竇后壁或后壁底壁交將搗碎的肌肉充填入已剝除黏膜的竇腔內(nèi)，再貼補筋膜腦脊液鼻漏瘺口位于額隱窩處或篩頂、鞍底、斜坡、嗅裂等部位時，因瘺口周圍較平坦，適用于上述的第13種方法；瘺口位于額竇后壁或后壁底壁交界處者，采用第4種方法最佳，瘺口位于蝶竇內(nèi)者也可采用此法，刮除蝶竇側(cè)壁的黏膜時，要警惕有損傷視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈的危險。蝶竇側(cè)壁內(nèi)鏡及其他徑路都難到達，易導致修補手術(shù)失敗，用筋膜或黏膜修補失敗后可用筋膜脂肪栓修補9。SeDior等10觀察了522例的療效，成功率達90%。Hegazy等11觀察了259例的療效，首次成功率達90%，最終成功率達97%。劉丕楠等12采用鼻內(nèi)窺鏡下修補腦脊液鼻漏，一次成功治愈達92%，多次治愈率為100%。實踐證明，鼻竇內(nèi)窺鏡下修補腦脊液鼻漏是手術(shù)治療的最佳選擇，且具有腦膜炎、硬膜下血腫等并發(fā)癥較少（低于1%）等優(yōu)點。綜上分析，腦脊液鼻