糖尿病圍手術期的臨床處理00課件

1、糖尿病患者圍手術期管理倪 梅 袁和香張明利 馬品琳李春艷 病例骨二科34床 鮑某某 男 70歲于5年前出現三多一少癥狀，診斷為2型糖尿病，后口服格列美脲片，血糖控制效果不佳，2年前出現四肢發(fā)涼，麻木束套感，約1年前出現左足趾潰爛，藥物治療效果差。6.10就診于我院，入院時空腹血糖12.4mmol/L，下肢痛溫覺減退，左小腿及足部輕度腫脹左足拇趾潰爛發(fā)臭，左足拇指發(fā)黑，部分缺如，并雙眼視物模糊；于6.18日行左足砪指清創(chuàng)+殘端修整術，術后給予抗感染、控制血糖、活血化瘀，嚴格糖尿病飲食，測三餐前及中晚餐后2小時血糖，治療效果較好。于6.24日出院。主要內容：12345概 述手術與糖尿病之間相互的影

2、響術前處理術中處理術后處理圍手術期的定義指圍繞手術的一個全過程。從病人決定接受手術治療開始，到手術治療直至基本康復，包含手術前，手術中及手術后的一段時間。具體是指從確定手術時起，直到與這次手術有關的治療基本結束為止。時間為：約在手術前57天，手術后715天。概念 糖尿?。―M）是一種常見的內分泌-代謝性疾病，是由多種原因引起胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時存在而引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。常出現“三多一少”、皮膚瘙癢等癥狀?？崭寡钦７秶鸀?.66.1mmol/升，空腹血糖7.0mmol/升，和/或餐后兩小時血糖 11.1mmol/升，綜合臨床癥狀即可確診為糖尿病。 (一)急性并

3、發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒非酮癥性高滲性糖尿病昏迷(二)慢性并發(fā)癥心血管病變 腎臟病變神經病變眼部病變糖尿病足感染 并發(fā)癥 糖尿病患病率和手術率最新（20122013年）的全國糖尿病的流行病學結果顯示：我國20歲以上糖尿病患病人數超過7000萬，并且以每天至少3000人的速度增加，糖調節(jié)受損人數會更多。糖尿病患者需要手術的機會大于非糖尿病患者，有些手術糖尿病的并發(fā)癥相關，如腎移植、截肢和潰瘍的清創(chuàng)等；25%-50%的糖尿病患者一生中會經歷各種手術；接受外科手術的中老年患者中，有10%-15%為糖尿病患者；急診手術病人23合并高血糖；糖尿病+手術：內患外憂雪上加霜糖尿病患者圍手術期的血糖管理決定糖尿病

4、患者能否安全度過手術危險期、影響手術成敗及預后的關鍵因素 注重圍手術期血糖管理， 為糖尿病手術患者保駕護航 手術和糖尿病之間相互影響二、手術與糖尿病之間相互的影響（一）糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細胞總數及中性粒細胞升高，易與急腹癥混淆；老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯，因而延誤治療；4.自身并發(fā)癥風險高：微血管病變： 1）.腎臟病變腎功能不全； 2）.神經病變心臟植物神經病變、體位性低血壓等；大血管病變： 1）.心血管病變高血壓、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等； 2）.腦血管病變短暫性腦缺血、腦梗死、腦出血等； 3）.周圍血管病變動脈栓塞、深部靜脈栓

5、塞等；低血糖的主要表現：交感神經興奮心慌、手抖、出汗 神經精神癥狀視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷；1型糖尿?。阂葝u素絕對缺乏，血糖波動大、高低交替2型糖尿?。耗昀?、體弱、病程長、對低血糖反應的感知性減退；藥物影響：b受體阻滯劑、某些麻醉藥交感神經興奮的反應不足掩蓋低血糖；（三） 低血糖的風險增加（五）血糖的增高中小手術可以使血糖升高1.11mmol/L大手術可以使血糖升高2.454.48mmol/L麻醉劑可以使血糖升高0.552.75mmol/L一般認為:一般認為:循環(huán)中應激激素水平的增高，拮抗胰島素作用（兒茶酚胺、皮質醇、胰高糖素、生長激素等）分解代謝增強、肝糖異生增多、脂肪分解加速 血

6、 糖 胰 島 素 FFA、酮體、 乳酸免疫功能異常細胞損傷/凋亡血管炎癥缺血/梗死組織破壞酸中毒延長住院時間、增加死亡率 ROS NF-kB 細胞因子及介質感染擴散AGEs 應激是圍手術期血糖波動的主要因素正常人每天需100125g外源性葡萄糖，圍手術期禁食或沒有及時補充GLU導致蛋白質、脂肪分解增加 手術時各種應激導致升糖激素升高、細胞因子增加等刺激脂肪分解 （六）糖尿病酮癥傾向（七）手術增加糖尿病患者死亡率應激失血麻醉術后用藥 可使原來處于邊緣狀態(tài) 的心、腎功能失代償；（八）低血糖發(fā)生增加腸道及中、大型手術的圍手術期禁食手術前對血糖的嚴格控制要求麻醉導致對低血糖反應性降低胰島素劑量未及時調

7、整等 三、術前處理糖尿病患者手術風險的重要危險因素 患者年齡65歲 糖尿病病程超過5年 空腹血糖13.9 mmol/L 合并心腦血管疾病或糖尿病腎病 手術時間90 min 全身麻醉等 術前檢查病史和查體；小型手術：術前檢查血糖（空腹和餐后小時）、 尿常規(guī)、心電圖等；中、大型手術：術前除以上項目外，還需檢查肝、腎功能、 眼底照相、胸片、彩超等； 根據結果對病人各方面的狀況和功能進行評價和告知；手術常規(guī)的檢查：血常規(guī)、凝血分析、傳染病毒檢查等；血糖控制（2）糖尿病患者術前的血糖要求術前血糖濃度強調個體化 擇期手術一般在8-10 mmol/L范圍內為宜 急診手術宜控制在14 mmol/L以下 眼部手

8、術宜正常 5.8-6.7 mmol/L空腹血糖10 mmol/L，或隨機血糖13.9 mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平9%，則建議推遲非急診手術。 酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術五、術中處理麻醉的選擇硬膜外麻醉優(yōu)于全麻全麻靜脈誘導藥宜選依托咪酯，避免氯胺酮氣體麻醉一般推薦使用麻醉前停用B受體阻滯劑術中血糖控制（一）原口服降糖藥不需變更者不加葡萄糖也不用降糖藥術后監(jiān)測血糖術中血糖控制（二）需要用胰島素者小型手術：當日術前短效胰島素1/3 2/3劑量(皮下注射)中、大型手術：1.建立靜脈通道：靜脈內葡萄糖滴注（雙通道方法）2.胰島素的應用指標： 術中血糖控制目標：6.711.1mm

9、ol/L 術中血糖監(jiān)測每1小時1次，鞍區(qū)手術、心臟直視手術、器官移植等 每半小時一次 術中胰島素使用方法（一)可采用雙通道方法 一通道給予生理鹽水+短效胰島素持續(xù)靜脈輸入（或泵入），或胰島素泵皮下胰島素基礎量持續(xù)輸入 另一通道給予靜脈葡萄糖營養(yǎng)支持，也可以極化液方式給予，即5%葡萄糖+短效胰島素+氯化鉀。術中胰島素使用方法(二）生理鹽水加胰島素適應于：血糖較高的急診手術病人；使用時間：盡量在術前進行，使血糖 3 小時者應術中追加一次手術力求簡單、有效, 不宜擴大手術范圍, 盡量縮短手術時間，止血徹底，嚴格無菌操作手術病人最好不用留置導尿,必須導尿者應嚴格消毒, 定期沖洗, 盡早拔除肥胖糖尿病者

10、皮下脂肪分2-3層逢合，切口撤線延遲3-5天為宜；術中慎用止血帶、術中盡量少用電刀, 以減少組織損傷, 特別是切口脂肪液化后積于皮下而感染慎用術后鎮(zhèn)痛泵(PCA ) , 因PCA 可使膀胱弛緩, 易致尿路潴留, 導尿后增加尿路感染的幾率。血糖儀的使用簡介血糖儀類型血糖檢測方法大概步驟血糖儀準備：插好條碼牌，檢查儀器,肥皂洗手或酒精消毒采血部位晾干采血筆準備：裝好針頭備用采血點準備：肥皂、清水洗手或酒精消毒采血部位晾干把試紙條插入儀器內，顯示屏上出現滴血符號后方可滴入適量血液等待數秒后在顯示屏讀取測試結果穩(wěn)豪血糖監(jiān)測系統(tǒng)操作一插入試紙,開機穩(wěn)豪血糖監(jiān)測系統(tǒng)操作二 對比代碼穩(wěn)豪血糖監(jiān)測系統(tǒng)三 采集血樣:1微升穩(wěn)豪血糖監(jiān)測系統(tǒng)四 5秒鐘后,就可以得到準確測試結果五、術后處理術后注意事項1.糖尿病病人術后預防性應用抗生素十分必要, 宜使用廣譜抗生素2.糖尿病病人感染性手術或術后繼發(fā)腹腔、切口、呼吸道、泌尿生殖道及置管后的感染, 應盡早取標本進行細菌培養(yǎng)加藥敏試驗, 選用有效的抗菌藥物3.術后早進食, 以免腸黏膜屏障減弱, 引起細菌易位(內源性感染）4.胰島素最好延用至手術切口拆, 感染得到完全控制時。總結 很多臨床事實告訴我們：糖尿病患者手術所造成的并發(fā)