血管外科診療常規(guī)

1、血管外科疾病診斷治療常規(guī)一、顱外血管病變腦的血液供應(yīng)來自雙側(cè)頸動脈，椎動脈及鎖骨下動脈。顱外血管病變可導(dǎo)致顱內(nèi)腦的病變即顱外血管病變可致腦一過性缺血（TransielfIschecnicAttackTIAs）及腦卒中。外科治療顱外段血管病目的是防治腦梗塞及其導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。1、頸動脈狹窄病因：90%是由動脈硬外所致，其余也有炎性血管病、肌纖維發(fā)育不良、外傷性閉塞或狹窄、放射、動脈迂曲。診斷：中老年，有動脈硬化病史或三高（高血脂、高血壓、高血糖）史。短暫性一過腦缺血發(fā)作（TIA）,持續(xù)幾分鐘到30，24小時內(nèi)恢復(fù)，不遺留神經(jīng)功能障礙。運動障礙：對側(cè)面癱或單肢癱（上肢或下肢）,肢體肌無力,運動失

2、靈。感覺障礙：受累肢體沉重感，感覺減退，或喪失。視覺障礙：一側(cè)眼一過性黑蒙，部分視野缺損或偶有同向偏盲、復(fù)視、眩暈。（AmamrosisFugax）也稱缺暫單眼失明發(fā)作，是同側(cè)頸內(nèi)動脈終末支眼動脈缺血的特征性癥狀。癥狀可反復(fù)發(fā)作，但無神經(jīng)系體征。體格檢查：（1）在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)及氣管間捫頸總動脈，雙側(cè)比較，操作輕，以防頸竇反射致血壓下降，心率慢昏厥。（2）在頸動脈分叉處可聞及動脈收縮期雜音，高調(diào)收縮舒張期雙期雜音提示頸動脈高度狹窄，如頸A完全阻塞則無雜音多聞及。眼底檢查可見眼動脈分叉處可見到栓子和膽固醇結(jié)晶。輔助檢查：彩色超聲Doppler檢查，可見頸動脈直徑，有無狹窄，斑塊性質(zhì)，判斷血管通暢

3、、狹窄程度。經(jīng)顱超聲檢查（TCD）。OPG眼球體積描記法一有條件作。頭顱CT或MRISPECT可了解腦供血狀況是一種功能檢查。術(shù)前查DSA主動脈弓及頸動脈及其分支。這檢查能明顯看到頸動脈及其分支的狹窄及閉塞程度及長度能判斷斑塊的性質(zhì)。治療：藥物治療適應(yīng)證：頸動脈狹窄50%。無癥狀性頸動脈狹窄。病人情況差，不允許手術(shù)或不愿手術(shù)。藥物：抗血小板藥物Aspirin150300mgQDPGI1靜點培達、安步樂克、氯吡格雷、低分子肝素降脂藥頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頸動脈內(nèi)膜硬化斑塊，其表面不規(guī)則或潰瘍形成是血小板聚積的好發(fā)部位，也是栓子形成脫落致栓塞的來源。適應(yīng)癥：有癥狀：有TIA癥狀或眼蒙、視力下降與頸動脈有

4、關(guān)者，合并下列任一癥狀。.頸動脈狹窄70%以上。.頸動脈狹窄50，斑塊系軟斑塊或有潰瘍。.頸動脈一側(cè)50%，一側(cè)完全阻塞。.有腦供血不足史合并以下一種。雙側(cè)頸動脈病變，一側(cè)70%或全阻塞，一側(cè)50%。無癥狀：有同側(cè)腦梗，頸動脈狹窄50%.頸動脈70%。（1）患者有可能需行全麻架橋術(shù)，致低血壓者。（2）患者有高血壓，或需要頭面部高壓運動工作者。（如大聲喊叫、用力等）。藥物治療無效（狹窄在加重）術(shù)前準備：完成病史及各項檢查、診斷明確。全麻術(shù)前準備。Metas試驗，據(jù)具體情況決定狹窄80%可避免作頸動脈斑塊為軟班塊或潰瘍者雙側(cè)頸動脈狹窄，手術(shù)對側(cè)頸動脈狹窄超過80%，或全阻塞者，禁止作手術(shù)側(cè)Meta

5、s試驗備血200400cc頸動脈內(nèi)膜剝脫并發(fā)癥血栓形成血腫腦梗塞或腦出血術(shù)后處理：觀察周身生命體征檢查12對顱神經(jīng)及病理癥注意傷口有無出血、血腫抗血小板藥物、抗凝藥必要時復(fù)查CT或SPECT頸動脈狹窄擴張及支架植入術(shù)(詳見微創(chuàng)一章)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉：局麻、全麻。頸部切口，在甲狀軟骨水平，斜或橫。顯露頸動脈，避免損傷，耳大神經(jīng)、付神經(jīng)、迷走神經(jīng)、吞咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、膈神經(jīng)、交感神經(jīng)。避免刺激頸動脈竇術(shù)中用靜脈肝素70100口/kg,在動脈阻斷前15。阻斷頸總動脈，頸內(nèi)外動脈，盡可能徹底內(nèi)膜剝脫，固定內(nèi)膜與外膜，以免形成活瓣。放松頸動脈阻斷鉗次序應(yīng)注意頸總、頸外、頸內(nèi)動脈。術(shù)中轉(zhuǎn)流適應(yīng)癥；頸內(nèi)

6、動脈返壓40mmHg。術(shù)前未行Metas試驗。頸動脈狹窄70%。雙頸動脈病變手術(shù)對側(cè)頸動脈狹窄90%甚至全阻塞者。動脈切開縫合時，如動脈直徑4mm者，需用補片。切口置雙腔二根引流管，或一根引流管，一個引流片。2、椎動脈狹窄解剖：椎動脈起源于鎖骨下動脈的第一段，是鎖骨下動脈的第一分支，在頸部僅有一小段游離，隨即向上經(jīng)6個頸椎橫突孔，再經(jīng)枕骨大孔進入顱內(nèi)，在橋腦膚側(cè)兩側(cè)椎動脈匯合形成基底動脈。椎基底動脈系統(tǒng)供應(yīng)大腦后2/5部分，丘腦后半部、腦干和小腦占供腦血流1015%。癥狀：非大腦半球性短暫腦缺血發(fā)作(NonhemisplericTransient1schemicAttacks)表現(xiàn)為頭昏、昏厥

7、、視力模糊，走路不穩(wěn)，無有確定位癥，提示椎基動脈供血不足。表示腦干或后腦循環(huán)機能障礙。癥狀常因體位改變而誘發(fā)，因此發(fā)病機理與血流減少有關(guān)。臨床表現(xiàn)：非大腦半球性即后腦循環(huán)缺血癥狀也可產(chǎn)生運動系統(tǒng)障礙，常為雙側(cè)和非對稱性。診斷要點：有視力模糊、復(fù)視、眩暈、昏厥等非大腦半球腦缺血史。有TIA,stroke(腦中風(fēng))史，或腦梗塞史。有高血壓、糖尿病及高血脂史。神經(jīng)系檢查無定位體癥。眼底檢查，有動脈硬化癥。TCD檢查，經(jīng)枕窗可檢測椎動脈、顱內(nèi)段、基底動脈、小腦下動脈血流方向及有無狹窄。DSA檢查主動脈弓造影，可顯示椎動脈起始部有無狹窄或阻塞，椎動脈血流方向。CTA檢查。手術(shù)適應(yīng)癥：雙側(cè)椎動脈狹窄引起椎

8、基底動脈供血不足者。顱外多支病變有頸動脈及椎動脈均有狹窄，但頸動脈不能重建時。手術(shù)治療：腔內(nèi)介入治療椎動脈內(nèi)膜剝除術(shù)椎動脈、頸動脈吻合術(shù)，將椎動脈于鎖骨下動脈開口處切斷后與頸總動脈端側(cè)吻合術(shù)。椎動脈頸動脈間人工血管或大隱靜脈架橋術(shù)。椎基底動脈短暫腦缺血，可導(dǎo)致同側(cè)顱神經(jīng)小腦異常，伴對側(cè)軀干、肢體感覺運動障礙，TIA2030。臨床表現(xiàn)為：運動障礙：偏癱，四肢癱，構(gòu)音困難。感覺障礙：肢體或口面部，感覺障礙，眩暈及聽力喪失。視覺障礙：雙目失明，偏盲復(fù)視。4共濟失調(diào)：步態(tài)不穩(wěn)，眩暈，眼震，惡心。4共濟失調(diào)：步態(tài)不穩(wěn)，眩暈，眼震，惡心。3、頸動脈瘤部位:顱外頸動脈瘤，真性者，在其頸動脈分叉處是常見的，其

9、次是頸內(nèi)動脈瘤，頸外動脈瘤最少見。動脈瘤的部位，隨病因而變，如動脈硬化性頸動脈瘤發(fā)生在或靠近頸動脈分叉處，而盲傷通常在頸內(nèi)動脈的高位頸部。病因：顱外頸動脈瘤原因很多，過去50年前，常見病因是梅毒、結(jié)核和其他感染，現(xiàn)今少見。取而代之是夾層（分層），動脈硬化，創(chuàng)傷和過去頸動脈手術(shù)史。臨床表現(xiàn)：在頸前側(cè)方，搏動性包塊，有雜音。顱神經(jīng)受壓，小動脈瘤無癥狀，大動脈瘤壓迫癥狀，有聲音嘶啞，壓迫交感神經(jīng)致霍納氏綜合征，壓迫臂叢神經(jīng)致肢體麻木。壓迫氣管致呼吸困難，壓迫食道致吞咽困難。疼痛，面部、眶后、耳后、頭痛，可放射，動脈分層可致嚴重頸部、眶后、偏頭疼。腦缺血，中樞神經(jīng)障礙：由于頸動脈瘤，增大壓迫頸內(nèi)動脈。

10、頭部位置變動時，頸動脈血流減少。動脈瘤壁內(nèi)栓子脫落致腦栓塞。出血?，F(xiàn)在頸動脈瘤出血少見，早年有從咽、耳、鼻處出血者，可以大量出血致命。診斷：彩超：可顯示動脈瘤的大小及瘤內(nèi)有無血栓，瘤體與頸總，頸內(nèi)、外動脈的關(guān)系。CTA。MRI：無創(chuàng)，能清晰顯示頸動脈各分支及其動脈瘤大小、形態(tài)、有無血栓，有無分層及對顱內(nèi)血供的影響。X光片。頸動脈造影：需連續(xù)快速攝片，可清楚顯示動脈遠近端通暢情況，是手術(shù)前必需的診斷檢查方法。治療：目的是為預(yù)防來自頸動脈瘤內(nèi)血栓，栓塞引起永久性神經(jīng)損害，為此，最好方法是動脈瘤切除，動脈瘤重建，但是，這個目標不是總能達到的。頸動脈結(jié)扎術(shù)：在感染性動脈瘤或者是動脈瘤上段無法阻斷，估計

11、已達顱內(nèi)時。或者動脈瘤破裂，無法重建者。嚴重并發(fā)癥：頸動脈結(jié)扎導(dǎo)致腦梗塞、腦缺血、偏癱，甚至嘔吐。預(yù)防：手術(shù)前Metas試驗訓(xùn)練顱內(nèi)側(cè)支，Cross-billing,并可由Angiography或者TCD進行檢查，了解側(cè)支是否充分。術(shù)中測量頸內(nèi)動脈反壓(阻斷頸總動脈，頸外動脈，導(dǎo)管由頸總動脈插入側(cè)頸內(nèi)動脈測壓)。如頸內(nèi)動脈反壓在6070mmHg，說明測支已建立充分，結(jié)扎該側(cè)頸動脈是安全的，不致產(chǎn)生缺血性神經(jīng)癥狀。如果頸動脈結(jié)扎后，腦灌注不足，需行顱內(nèi)、顱外動脈架橋術(shù)，顳動脈與大腦中動脈架橋術(shù)。2頸動脈包裹術(shù)：當動脈瘤切除、結(jié)扎均不可施行時，可控制動脈瘤膨脹，可限制破裂危險。但不能減少瘤內(nèi)血栓脫

12、落栓塞的危險。3頸動脈瘤切除術(shù)：(1)可在常溫下，Metas試驗?zāi)苣褪?0的手術(shù)。術(shù)中轉(zhuǎn)流。低溫麻醉，減少腦代謝，行腦保護，可延長阻斷時間34倍。術(shù)后處理：注意腦損傷，神志，神經(jīng)癥狀。傷口出血、血腫。抗凝治療。抗血小板藥物。腔內(nèi)治療。頸動脈體瘤Carotidbodytumors頸動脈體是位于頸總動脈分叉部位的化學(xué)感受器，附在分叉血管的背面外膜。血供多數(shù)來自頸外動脈。頸動脈體瘤為化學(xué)感受器腫瘤?；衅魍ㄟ^PO2,PCO2和PH值調(diào)節(jié)人體呼吸、血壓及血管。生活在高原地區(qū)人發(fā)病率高，系長期缺O(jiān)2刺激頸動脈體的不斷代償所致。臨床診斷：女：男是3：1,女性占優(yōu)勢(家族性，無性別區(qū)別)，5%是雙側(cè)性。常見

13、癥狀是在頸下頜部無痛性腫脹，腫物生長多年，無癥狀，直到衣領(lǐng)口緊時才發(fā)現(xiàn)。亦有感到頸痛、耳痛、聲音嘶啞，失語、耳聾。術(shù)前顱神經(jīng)損害少，聲帶麻痹，舌下神經(jīng)、頸交感神經(jīng)，腫物可有搏動，可聞雜音。頸部頜下可搏動性腫物（傳導(dǎo)性）多年，查體注意對側(cè)頸動脈體瘤有無合并存在。腫物在分叉處致頸內(nèi)外動脈間增寬，呈杯狀，也可合并頸動脈硬化。Angiography示頸動脈體瘤血運豐富來自頸外動脈，也可涉及頸內(nèi)動脈，椎動脈和甲頸干。CT或MRI顯示腫物大小、形態(tài)，鑒別腫物與動脈瘤有價值，并且可顯示腫物與附近結(jié)構(gòu)關(guān)系。鑒別診斷：淋巴瘤轉(zhuǎn)移瘤頸動脈瘤甲狀腺病變頜下腺腫瘤頸交感神經(jīng)瘤頸神經(jīng)鞘瘤淋巴TB腮裂囊腫治療手術(shù)治療適應(yīng)

14、癥：一旦確診，盡早手術(shù)，晚期或太大腫瘤增加手術(shù)困難度易損傷神經(jīng)。頸動脈體瘤出現(xiàn)血管神經(jīng)壓迫癥狀。頸動脈體瘤有惡變傾向。禁忌癥：周身情況差，不能耐受手術(shù)。（心腦肺腎）對側(cè)頸動脈已結(jié)扎或阻塞，病變側(cè)估計頸動脈不能重建時。手術(shù)方式：頸動脈體瘤切除，頸內(nèi)外動脈保存。頸動脈體瘤切除，頸外動脈結(jié)扎切除。頸動脈體瘤切除，頸動脈切除，以大隱靜脈，或頸外動脈重建術(shù)。頸動脈瘤切除，頸總動脈切除。未行頸內(nèi)動脈重建術(shù)。術(shù)中注意避免損傷頸內(nèi)靜脈，迷走神經(jīng)，舌下神經(jīng)，交感神經(jīng)。手術(shù)前準備及術(shù)中注意：.術(shù)前Metas試驗：目的：壓迫頸總動脈，試驗并促進Willis環(huán)開放，建立良好腦側(cè)支循環(huán)，增加阻斷頸總動脈后腦缺血的耐受性

15、和安全性。方法：在鎖骨上方，胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)捫到頸總動脈搏動后，對準頸椎體方向壓迫跳動頸總動脈直至A搏動消失，由5開始，逐漸增加直到耐受1520至，不出現(xiàn)頭疼、昏等不適。.術(shù)中注意：避免損傷頸內(nèi)V,迷走神經(jīng)，舌下神經(jīng)，交感神經(jīng)。術(shù)后注意：嚴密觀察病人神志，血壓呼吸脈搏，體溫及病理癥。注意體位，勿使血管受壓。注意傷口出血，尤其要觀察有無血腫。吸02?？鼓幬锸褂茫喝缥葱蓄i動脈重建者不必使用。術(shù)中行頸動脈重建，或估計術(shù)中血管受擠壓過術(shù)后用肝素100口/kg2/日或低分子肝素。如術(shù)前血壓過高，該用降壓藥物。注意顱神經(jīng)有無損傷，必要時用腦保護措施。一般抗菌素使用三天，根據(jù)具體情況定。5、鎖骨下動脈竊血綜

16、合征定義：鎖骨下動脈起始部狹窄或阻塞、致同側(cè)椎動脈逆流，引發(fā)腦及上肢缺血癥狀臨床表現(xiàn)：腦供血不足引起的癥狀：頭暈、眼蒙、視力下降，TIA,構(gòu)音不清，病理征：共濟失調(diào)和面癱。肢體供血不足癥狀：患側(cè)上肢感涼、疼痛，運動后加重，脈弱，BP低于健側(cè)20mmHg。診斷要點：橈動脈搏動消失，雙側(cè)橈動脈膊動不同步雙上肢BP差20mmHg以上Javidtest(+)鎖骨上區(qū)雜音（病側(cè)）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀TCD檢查示同側(cè)椎動脈逆流束臂試驗（+）DSA試驗,可見椎動脈逆流,鎖骨下動脈起始部狹窄或閉塞SPECT檢查示腦供血不足鑒別：與其他上肢缺血性?。簞用}硬化性，血管痙攣性，TOS，動脈自身性疾病，創(chuàng)傷，心源性栓塞，產(chǎn)生

17、各種上肢缺血癥，動脈微栓，雙上肢BP相等。治療：頸動脈鎖骨下動脈人工血管大隱靜脈架橋頸動脈鎖骨下動脈端側(cè)吻合腋腋人工血管架橋術(shù)PTA二、動脈瘤1、腹主動脈瘤病因：腹主動脈瘤AAA：遺傳基因異常，彈力蛋白膠原的降解，動脈硬化對動脈基質(zhì)層的破壞以及強大的動脈壓力使管壁力量薄弱，形成動脈擴張，動脈瘤形成。當動脈永久性擴張，其直徑超過正常動脈之50%時，定義為動脈瘤。主要危險是動脈瘤破裂死亡。常見AAA為65%,TAA為19%,腹主動脈+骼A13%,TAA2%,骼A瘤為5%。胸主動脈幾乎50%由于主動脈夾層，膚主動脈主要死于破裂。主動脈瘤發(fā)病率50/10萬,非主動脈瘤中,腘動脈瘤占70%,頸動脈瘤少4

18、%,內(nèi)臟A瘤、腎動脈瘤更少。股動脈瘤是假性動脈瘤的好發(fā)部位（動脈移植部位,介入治療入口,吸毒進入部位）臨床表現(xiàn)：根據(jù)動脈瘤的部位、大小、類型和病人情況,如結(jié)締組織病、高血壓和毒品注入呈現(xiàn)其臨床表現(xiàn)?？傊畡用}瘤易破裂,血栓和栓塞并影響鄰近臟器的壓迫癥狀,或者能發(fā)現(xiàn)無癥狀狀態(tài)。偶而亦有全身癥狀為首發(fā)癥狀（如毒血癥）主動脈、骼動脈、內(nèi)臟動脈傾向于破裂,股、腘、腎和無名動脈瘤易血栓栓塞、特殊病因的動脈瘤包括先天性、感染性、分層和動脈炎破裂后,更復(fù)雜。體檢：腹部搏動性包塊,但要區(qū)別腹主動脈前方腫物,傳導(dǎo)性搏動,或?qū)们鲃用},誤認為是膚主動脈。輔助檢查：B超：是最廉價的檢查，可測量AAA周經(jīng)，但腹部脹氣或

19、肥胖者不易顯示清楚。CT：較貴（比B超）但測量AAA周經(jīng)較準確，臨別破裂AAA與否，及有無炎癥有一定幫助。SpiralCT提供三維影象，可與腔內(nèi)治療提供準確測量。MRI：比CT貴，準確性同CT。靜脈不能應(yīng)用造影劑者更適宜用MRI（如腎衰患者）。Angiography不是最準確測量動脈瘤的方法，因為動脈瘤內(nèi)附壁血栓，使動脈瘤大小不準確。動脈造影在AAA病人可進行術(shù)前評估其病理形態(tài)及其鄰近動脈，以便很好完成主動脈重建手術(shù)。動脈瘤的高危因素：吸煙史：比非吸煙史高5.6倍家屬史：在手術(shù)者中，女性35%有陽性家屬史，兄弟中有AAA者發(fā)生率增加18倍高齡冠狀動脈病高脂COPD身高臨床表現(xiàn)：搏動性包塊可在腹

20、部捫動膨脹性搏動腫物，肋緣下二橫指可捫及動脈瘤頂部，為腎下AAA瘤。疼痛：1/3病人有腹痛，系動脈外膜和后腹膜牽引，壓迫神經(jīng)所致，巨大動脈瘤可壓迫侵蝕脊柱。壓迫癥狀：壓迫腸道，致高位腸梗阻不適。壓迫尿道，可致輸尿管梗阻，腎盂積水。栓塞：AAA內(nèi)有附壁血栓，可隨時脫落致栓塞，如栓塞腸素膜血管一腸壞死，栓腎動脈f腎梗死，栓塞下肢致下肢急性缺血。破裂（略）診斷：1、腹部搏動性腫物，病史及體檢。2、任一影像學(xué)檢查，動脈直徑擴張達原動脈50%時，CT、MRI、Angiogrophy。3、動脈瘤的分類：按部位分：胸主動脈瘤還是胸腹主動脈瘤。按病理分：真性動脈瘤、假性動脈瘤還是動脈夾層。按完整分：穩(wěn)定期動脈

21、瘤、破裂動脈瘤。治療策略：有癥狀動脈瘤應(yīng)手術(shù)治療無癥狀動脈瘤，在動脈瘤破裂危險和手術(shù)風(fēng)險間作一正確預(yù)測，并選擇。方法：手術(shù)腔內(nèi)帶膜支架置入術(shù)術(shù)前準備：病人評估：有無Coronaryarterydisease（CAD）,心梗史，心疼痛，Q波，室顫、心衰。有無COPD，肺動能。腎功、Cr、BUN。有無惡性病變。檢測血糖、糖尿病。檢測高血壓。禁煙。動脈瘤的評估：各種影象學(xué)檢查，評估大小、部位。手術(shù)：全麻。正中切口，或腹膜后切口。動脈瘤分離，無損及空腸及下腔靜脈，主動脈在腎下阻斷，阻斷前用肝素。人工血管置換，吻合嚴密，勿損及小腸。與雙髂動脈吻合，避免損及雙骼內(nèi)動脈及輸尿管。術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防：心臟并發(fā)癥

22、：心電監(jiān)測多數(shù)心臟缺血，在術(shù)前2天內(nèi)。減少心率和BP以減少氧耗，足夠供氧，有效止疼。出血：常因近端主動脈吻合口和醫(yī)源性靜脈損傷所致，也有在左腎靜脈損傷，骼靜脈損傷。如是彌漫性出血，常因凝血因子缺乏，血小板減少或低所致。血液動力學(xué)：主動脈夾存在及松鉗，心肘后負荷增另或減少，代酸、心失償，由于腿灌注。所以阻斷主動脈及松鉗要緩解，心電監(jiān)測，PCWP,用輸液、麻醉，血管活性藥，使用要注意心功能。醫(yī)源性損傷：輸尿管、骼動脈解剖時子宮、盆腔解剖時脾，常由過度牽引所致人工血管感染腎衰：注意了足夠的血容量，維持心輸出量和腎血流灌注，避免用對腎有毒性藥。胃腸并發(fā)癥：腸麻痹，腹瀉，乙狀結(jié)腸缺血發(fā)生率1%。遠端栓塞

23、。截癱。性功能減退靜脈血栓。2、TAA胸膚主動脈瘤定義：動脈壁破壞后形成永久性異常膨脹，擴張，屈曲延長。發(fā)生在胸主動脈和腹主動脈段的主動脈瘤及累及腎動脈以上的腹主動脈的動脈瘤均稱胸腹主動脈瘤。病因：1動脈硬化2動脈分層中層壞死粘液變性感染或外傷所致三、臨床表現(xiàn)：通常TAA無癥狀，或癥狀較微。腹痛、腹脹、背痛，在動脈瘤破裂和致死之前患者可出現(xiàn)較重癥狀。壓迫癥狀：壓迫氣管、支氣管壓迫可產(chǎn)生喘鳴。壓迫食道可致吞咽困難或嘔血，腐蝕到12指腸，致大量胃腸道大出血。壓迫肝、肝門致黃疸。壓迫喉返神經(jīng)致聲啞，椎體受蝕致背痛、截癱。動脈瘤體內(nèi)斑塊或附壁血栓脫落致下肢或內(nèi)臟血管阻塞、缺血。體癥：腹部可捫及搏動性腫

24、物，但腫物上緣不能捫及，有輕度壓迫，在相應(yīng)內(nèi)臟開口區(qū)可聞及血管雜音。輔助檢查：胸片：TAA,在胸片上，顯示縱膈增寬，甚至可見動脈瘤邊緣鈣化影。B超：可查見腹主動脈瘤大小、在無附壁血栓及累及腹內(nèi)臟器血管情況及下肢骼動脈。CT、MRI：顯示動脈瘤大小、附壁血栓及動脈分層。CTA一定程度代替血管造影。TEE：經(jīng)食道超聲顯示胸主動脈瘤情況，顯示夾層動脈瘤真假兩腔。動脈造影：是目前診斷動脈瘤的金標準，可顯示動脈瘤大小、范圍及累及臟器血管情況，側(cè)支循環(huán)建立以及做到胸腹主動脈分型。Crawford分型I型：鎖骨下動脈以及腎動脈以上，累及肋間動脈、腹腔動脈及SMA。II型：胸腹主動脈腎動脈以下，范圍最廣，累及

25、肋間動脈、腹腔動脈及5忖人及雙腎動脈以下。III型：動脈瘤位于腹主動脈，累及腹腔動脈，腸系膜上動脈及雙腎動脈。診斷（一）通常TAA及AAA均主訴為腹部搏動性腫物，癥狀少，下列情況可出現(xiàn)癥狀：壓迫癥狀：動脈瘤增大壓迫致胸悶和腹脹。主動脈及其分支阻塞，如累及內(nèi)臟動脈分支可出現(xiàn)腹腔動脈綜合征，和腸系膜上動脈供血不足，腎動脈狹窄致腎性高血壓。動脈瘤破入鄰近臟器或游離腹腔，可導(dǎo)致大出血如形成十二指腸瘺致急性上消化道大出血。動脈分層致腰背部疼，截癱和休克。伴發(fā)病癥狀伴發(fā)病癥狀較多，與動脈硬化有直接聯(lián)系，如高血壓、冠心病、肺、腦動脈硬化等。診斷步驟：病史和體檢：腹部搏動性腫物，伴有或沒有壓迫癥狀。無創(chuàng)檢查：

26、超聲多普勒，然后依次選擇23項輔助檢查。動脈造影。CTA,可部分替代動脈造影。治療手術(shù)指征：有癥狀的動脈瘤無癥狀的動脈瘤4cm者應(yīng)手術(shù)手術(shù)前準備：同AAA術(shù)前準備全麻前準備：胃管、尿管、備血、禁煙開胸、開腹準備（手術(shù)器械）人工血管準備，比一般AAA手術(shù)的血管要長CellSaver手術(shù)方法：改良Crawford法，間斷并縮短主動脈阻斷時間。成功重建肋間動脈，腹腔動脈、腸系膜上動脈，雙腎動脈及胸主動脈及雙骼動脈。仔細止血，注意內(nèi)臟原位復(fù)位。注意術(shù)中監(jiān)測，術(shù)中低血壓時間不能太長術(shù)后并發(fā)癥：出血血容量失衡電介質(zhì)失衡，低K凝血障礙截癱，常由脊髓缺血所致腎衰COPO3、主動脈夾層血流通過撕裂的內(nèi)膜口進入并

27、分離主動脈壁，稱主動脈夾層。病因：高血壓妊娠外傷遺傳?。篗arfan,Ehlers-Danlos征其他原因：巨細胞炎，1,心內(nèi)膜炎。分類：時間分：二周之內(nèi)為急性二周之上為慢性二周至二個月為亞急性解剖分：DeBakeyl型：分層，從升主動脈到降主動脈或胸腹主動脈II型：分層局限在升主動脈III型：累及降主動脈，未累及腹主動脈為nia,累及腹主動脈為nibI型、II型又稱StanberdAIII型又稱StanberdB診斷：急性主動脈分層臨床表現(xiàn)：突發(fā)前胸后背劇痛，向腹部或大腿放射。難以忍受瀕死感。高血壓史。急性下肢缺血無脈，腎、腸或脊髓缺血。低燒。破裂致心包填塞或胸腔積液，也可能破入氣管、食管，

28、致胸疼、嘔血，胸穿有血。主動脈瓣關(guān)閉不全。檢查：胸片示主動脈頭增大，鈣化的主動脈內(nèi)膜移位到主動脈影內(nèi)，縱膈增寬等。TEE檢查，無創(chuàng)檢查急癥明確，有懷疑夾層存在。CT、MRI急癥進行。Angiography評估內(nèi)臟供血。慢性主動脈夾層臨床表現(xiàn)：由于分支累及慢性夾層易產(chǎn)生壓迫癥狀大的，慢性夾層動脈瘤具有慢性疼痛或?qū)π亍⒏共课坏膲浩劝Y狀，也有的TYPEIII主動脈夾層臨床無癥狀，直到破裂才發(fā)現(xiàn)。胸片異常及腹部搏動性包塊是典型診斷依據(jù)，由于分支受累及所致慢性缺血的間歇性跛行，腎性高血壓、腎功能不全或腹疼并不常見。近年來由CT或MRI能發(fā)現(xiàn)增大的假性動脈瘤，或TYPEI主動脈夾層提供擇期手術(shù)時機。診斷要

29、點：明確夾層類型夾層撕裂的最近入口及幾個出口。是否合并臟器缺血分清真臟、假腔有無合并心包填塞，血胸及主動脈辨關(guān)閉不全冠脈有無累及鑒別診斷：肺栓塞心梗急腹癥（腹內(nèi)臟器缺血）急性胰腺炎、腸梗阻動脈硬化性下肢缺血（下肢動脈亦分層）治療：主動脈夾層自然轉(zhuǎn)歸預(yù)后差，50%在48小時內(nèi)死亡，因而強調(diào)積極治療。內(nèi)科治療降血壓一般在100120mmHg,可控制病變發(fā)展速度。絕對臥床。鎮(zhèn)靜、止痛。手術(shù)治療人工血管置換目的：切除最大威脅的部位關(guān)閉分層的入口維持或再建主動脈遠端及其分支血流手術(shù)適應(yīng)癥：主動壁間血腫向外擴大，主動脈直徑6cm。主動脈夾層繼續(xù)擴大主動脈分層致心肌缺血，內(nèi)臟缺血，下肢缺血。心包填塞非手術(shù)治療難以控制疼痛禁忌癥：不能耐受手術(shù)者術(shù)前準備：全麻術(shù)準備急癥手術(shù)準備大量備血CellSaver原則及方法：第一，直接處理主動脈本身病變；其二，針對缺血并發(fā)癥進行治療。第三，同時處理主動脈病變及其缺血并發(fā)癥。第四，主動脈分層在急性期由于病變廣泛完全置換主動脈有高風(fēng)險時可以僅作保守性主動脈修復(fù)術(shù)。第五，可采用Crawford法或我院血管外科改良Crawford法可大大減少手術(shù)死亡率和嚴重并發(fā)癥發(fā)生。第六，DebakeyI可在深低溫停循環(huán)下進行手術(shù)。內(nèi)臟動脈瘤內(nèi)臟動脈瘤是腹主動脈內(nèi)臟動脈