血管外科診療常規(guī)

1、血管外科疾病診斷治療常規(guī)一、顱外血管病變腦的血液供應(yīng)來(lái)自雙側(cè)頸動(dòng)脈，椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈。顱外血管病變可導(dǎo)致顱內(nèi)腦的病變即顱外血管病變可致腦一過(guò)性缺血（TransielfIschecnicAttackTIAs）及腦卒中。外科治療顱外段血管病目的是防治腦梗塞及其導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。1、頸動(dòng)脈狹窄病因：90%是由動(dòng)脈硬外所致，其余也有炎性血管病、肌纖維發(fā)育不良、外傷性閉塞或狹窄、放射、動(dòng)脈迂曲。診斷：中老年，有動(dòng)脈硬化病史或三高（高血脂、高血壓、高血糖）史。短暫性一過(guò)腦缺血發(fā)作（TIA）,持續(xù)幾分鐘到30，24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，不遺留神經(jīng)功能障礙。運(yùn)動(dòng)障礙：對(duì)側(cè)面癱或單肢癱（上肢或下肢）,肢體肌無(wú)力,運(yùn)動(dòng)失

2、靈。感覺障礙：受累肢體沉重感，感覺減退，或喪失。視覺障礙：一側(cè)眼一過(guò)性黑蒙，部分視野缺損或偶有同向偏盲、復(fù)視、眩暈。（AmamrosisFugax）也稱缺暫?jiǎn)窝凼靼l(fā)作，是同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末支眼動(dòng)脈缺血的特征性癥狀。癥狀可反復(fù)發(fā)作，但無(wú)神經(jīng)系體征。體格檢查：（1）在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)及氣管間捫頸總動(dòng)脈，雙側(cè)比較，操作輕，以防頸竇反射致血壓下降，心率慢昏厥。（2）在頸動(dòng)脈分叉處可聞及動(dòng)脈收縮期雜音，高調(diào)收縮舒張期雙期雜音提示頸動(dòng)脈高度狹窄，如頸A完全阻塞則無(wú)雜音多聞及。眼底檢查可見眼動(dòng)脈分叉處可見到栓子和膽固醇結(jié)晶。輔助檢查：彩色超聲Doppler檢查，可見頸動(dòng)脈直徑，有無(wú)狹窄，斑塊性質(zhì)，判斷血管通暢

3、、狹窄程度。經(jīng)顱超聲檢查（TCD）。OPG眼球體積描記法一有條件作。頭顱CT或MRISPECT可了解腦供血狀況是一種功能檢查。術(shù)前查DSA主動(dòng)脈弓及頸動(dòng)脈及其分支。這檢查能明顯看到頸動(dòng)脈及其分支的狹窄及閉塞程度及長(zhǎng)度能判斷斑塊的性質(zhì)。治療：藥物治療適應(yīng)證：頸動(dòng)脈狹窄50%。無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。病人情況差，不允許手術(shù)或不愿手術(shù)。藥物：抗血小板藥物Aspirin150300mgQDPGI1靜點(diǎn)培達(dá)、安步樂克、氯吡格雷、低分子肝素降脂藥頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜硬化斑塊，其表面不規(guī)則或潰瘍形成是血小板聚積的好發(fā)部位，也是栓子形成脫落致栓塞的來(lái)源。適應(yīng)癥：有癥狀：有TIA癥狀或眼蒙、視力下降與頸動(dòng)脈有

4、關(guān)者，合并下列任一癥狀。.頸動(dòng)脈狹窄70%以上。.頸動(dòng)脈狹窄50，斑塊系軟斑塊或有潰瘍。.頸動(dòng)脈一側(cè)50%，一側(cè)完全阻塞。.有腦供血不足史合并以下一種。雙側(cè)頸動(dòng)脈病變，一側(cè)70%或全阻塞，一側(cè)50%。無(wú)癥狀：有同側(cè)腦梗，頸動(dòng)脈狹窄50%.頸動(dòng)脈70%。（1）患者有可能需行全麻架橋術(shù)，致低血壓者。（2）患者有高血壓，或需要頭面部高壓運(yùn)動(dòng)工作者。（如大聲喊叫、用力等）。藥物治療無(wú)效（狹窄在加重）術(shù)前準(zhǔn)備：完成病史及各項(xiàng)檢查、診斷明確。全麻術(shù)前準(zhǔn)備。Metas試驗(yàn)，據(jù)具體情況決定狹窄80%可避免作頸動(dòng)脈斑塊為軟班塊或潰瘍者雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，手術(shù)對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)80%，或全阻塞者，禁止作手術(shù)側(cè)Meta

5、s試驗(yàn)備血200400cc頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫并發(fā)癥血栓形成血腫腦梗塞或腦出血術(shù)后處理：觀察周身生命體征檢查12對(duì)顱神經(jīng)及病理癥注意傷口有無(wú)出血、血腫抗血小板藥物、抗凝藥必要時(shí)復(fù)查CT或SPECT頸動(dòng)脈狹窄擴(kuò)張及支架植入術(shù)(詳見微創(chuàng)一章)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉：局麻、全麻。頸部切口，在甲狀軟骨水平，斜或橫。顯露頸動(dòng)脈，避免損傷，耳大神經(jīng)、付神經(jīng)、迷走神經(jīng)、吞咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、膈神經(jīng)、交感神經(jīng)。避免刺激頸動(dòng)脈竇術(shù)中用靜脈肝素70100口/kg,在動(dòng)脈阻斷前15。阻斷頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)外動(dòng)脈，盡可能徹底內(nèi)膜剝脫，固定內(nèi)膜與外膜，以免形成活瓣。放松頸動(dòng)脈阻斷鉗次序應(yīng)注意頸總、頸外、頸內(nèi)動(dòng)脈。術(shù)中轉(zhuǎn)流適應(yīng)癥；頸內(nèi)

6、動(dòng)脈返壓40mmHg。術(shù)前未行Metas試驗(yàn)。頸動(dòng)脈狹窄70%。雙頸動(dòng)脈病變手術(shù)對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄90%甚至全阻塞者。動(dòng)脈切開縫合時(shí)，如動(dòng)脈直徑4mm者，需用補(bǔ)片。切口置雙腔二根引流管，或一根引流管，一個(gè)引流片。2、椎動(dòng)脈狹窄解剖：椎動(dòng)脈起源于鎖骨下動(dòng)脈的第一段，是鎖骨下動(dòng)脈的第一分支，在頸部?jī)H有一小段游離，隨即向上經(jīng)6個(gè)頸椎橫突孔，再經(jīng)枕骨大孔進(jìn)入顱內(nèi)，在橋腦膚側(cè)兩側(cè)椎動(dòng)脈匯合形成基底動(dòng)脈。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)大腦后2/5部分，丘腦后半部、腦干和小腦占供腦血流1015%。癥狀：非大腦半球性短暫腦缺血發(fā)作(NonhemisplericTransient1schemicAttacks)表現(xiàn)為頭昏、昏厥

7、、視力模糊，走路不穩(wěn)，無(wú)有確定位癥，提示椎基動(dòng)脈供血不足。表示腦干或后腦循環(huán)機(jī)能障礙。癥狀常因體位改變而誘發(fā)，因此發(fā)病機(jī)理與血流減少有關(guān)。臨床表現(xiàn)：非大腦半球性即后腦循環(huán)缺血癥狀也可產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)障礙，常為雙側(cè)和非對(duì)稱性。診斷要點(diǎn)：有視力模糊、復(fù)視、眩暈、昏厥等非大腦半球腦缺血史。有TIA,stroke(腦中風(fēng))史，或腦梗塞史。有高血壓、糖尿病及高血脂史。神經(jīng)系檢查無(wú)定位體癥。眼底檢查，有動(dòng)脈硬化癥。TCD檢查，經(jīng)枕窗可檢測(cè)椎動(dòng)脈、顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈、小腦下動(dòng)脈血流方向及有無(wú)狹窄。DSA檢查主動(dòng)脈弓造影，可顯示椎動(dòng)脈起始部有無(wú)狹窄或阻塞，椎動(dòng)脈血流方向。CTA檢查。手術(shù)適應(yīng)癥：雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄引起椎

8、基底動(dòng)脈供血不足者。顱外多支病變有頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈均有狹窄，但頸動(dòng)脈不能重建時(shí)。手術(shù)治療：腔內(nèi)介入治療椎動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)椎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈吻合術(shù)，將椎動(dòng)脈于鎖骨下動(dòng)脈開口處切斷后與頸總動(dòng)脈端側(cè)吻合術(shù)。椎動(dòng)脈頸動(dòng)脈間人工血管或大隱靜脈架橋術(shù)。椎基底動(dòng)脈短暫腦缺血，可導(dǎo)致同側(cè)顱神經(jīng)小腦異常，伴對(duì)側(cè)軀干、肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙，TIA2030。臨床表現(xiàn)為：運(yùn)動(dòng)障礙：偏癱，四肢癱，構(gòu)音困難。感覺障礙：肢體或口面部，感覺障礙，眩暈及聽力喪失。視覺障礙：雙目失明，偏盲復(fù)視。4共濟(jì)失調(diào)：步態(tài)不穩(wěn)，眩暈，眼震，惡心。4共濟(jì)失調(diào)：步態(tài)不穩(wěn)，眩暈，眼震，惡心。3、頸動(dòng)脈瘤部位:顱外頸動(dòng)脈瘤，真性者，在其頸動(dòng)脈分叉處是常見的，其

9、次是頸內(nèi)動(dòng)脈瘤，頸外動(dòng)脈瘤最少見。動(dòng)脈瘤的部位，隨病因而變，如動(dòng)脈硬化性頸動(dòng)脈瘤發(fā)生在或靠近頸動(dòng)脈分叉處，而盲傷通常在頸內(nèi)動(dòng)脈的高位頸部。病因：顱外頸動(dòng)脈瘤原因很多，過(guò)去50年前，常見病因是梅毒、結(jié)核和其他感染，現(xiàn)今少見。取而代之是夾層（分層），動(dòng)脈硬化，創(chuàng)傷和過(guò)去頸動(dòng)脈手術(shù)史。臨床表現(xiàn)：在頸前側(cè)方，搏動(dòng)性包塊，有雜音。顱神經(jīng)受壓，小動(dòng)脈瘤無(wú)癥狀，大動(dòng)脈瘤壓迫癥狀，有聲音嘶啞，壓迫交感神經(jīng)致霍納氏綜合征，壓迫臂叢神經(jīng)致肢體麻木。壓迫氣管致呼吸困難，壓迫食道致吞咽困難。疼痛，面部、眶后、耳后、頭痛，可放射，動(dòng)脈分層可致嚴(yán)重頸部、眶后、偏頭疼。腦缺血，中樞神經(jīng)障礙：由于頸動(dòng)脈瘤，增大壓迫頸內(nèi)動(dòng)脈。

10、頭部位置變動(dòng)時(shí)，頸動(dòng)脈血流減少。動(dòng)脈瘤壁內(nèi)栓子脫落致腦栓塞。出血?，F(xiàn)在頸動(dòng)脈瘤出血少見，早年有從咽、耳、鼻處出血者，可以大量出血致命。診斷：彩超：可顯示動(dòng)脈瘤的大小及瘤內(nèi)有無(wú)血栓，瘤體與頸總，頸內(nèi)、外動(dòng)脈的關(guān)系。CTA。MRI：無(wú)創(chuàng)，能清晰顯示頸動(dòng)脈各分支及其動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)、有無(wú)血栓，有無(wú)分層及對(duì)顱內(nèi)血供的影響。X光片。頸動(dòng)脈造影：需連續(xù)快速攝片，可清楚顯示動(dòng)脈遠(yuǎn)近端通暢情況，是手術(shù)前必需的診斷檢查方法。治療：目的是為預(yù)防來(lái)自頸動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓，栓塞引起永久性神經(jīng)損害，為此，最好方法是動(dòng)脈瘤切除，動(dòng)脈瘤重建，但是，這個(gè)目標(biāo)不是總能達(dá)到的。頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：在感染性動(dòng)脈瘤或者是動(dòng)脈瘤上段無(wú)法阻斷，估計(jì)

11、已達(dá)顱內(nèi)時(shí)?；蛘邉?dòng)脈瘤破裂，無(wú)法重建者。嚴(yán)重并發(fā)癥：頸動(dòng)脈結(jié)扎導(dǎo)致腦梗塞、腦缺血、偏癱，甚至嘔吐。預(yù)防：手術(shù)前Metas試驗(yàn)訓(xùn)練顱內(nèi)側(cè)支，Cross-billing,并可由Angiography或者TCD進(jìn)行檢查，了解側(cè)支是否充分。術(shù)中測(cè)量頸內(nèi)動(dòng)脈反壓(阻斷頸總動(dòng)脈，頸外動(dòng)脈，導(dǎo)管由頸總動(dòng)脈插入側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈測(cè)壓)。如頸內(nèi)動(dòng)脈反壓在6070mmHg，說(shuō)明測(cè)支已建立充分，結(jié)扎該側(cè)頸動(dòng)脈是安全的，不致產(chǎn)生缺血性神經(jīng)癥狀。如果頸動(dòng)脈結(jié)扎后，腦灌注不足，需行顱內(nèi)、顱外動(dòng)脈架橋術(shù)，顳動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈架橋術(shù)。2頸動(dòng)脈包裹術(shù)：當(dāng)動(dòng)脈瘤切除、結(jié)扎均不可施行時(shí)，可控制動(dòng)脈瘤膨脹，可限制破裂危險(xiǎn)。但不能減少瘤內(nèi)血栓脫

12、落栓塞的危險(xiǎn)。3頸動(dòng)脈瘤切除術(shù)：(1)可在常溫下，Metas試驗(yàn)?zāi)苣褪?0的手術(shù)。術(shù)中轉(zhuǎn)流。低溫麻醉，減少腦代謝，行腦保護(hù)，可延長(zhǎng)阻斷時(shí)間34倍。術(shù)后處理：注意腦損傷，神志，神經(jīng)癥狀。傷口出血、血腫?？鼓委??？寡“逅幬?。腔內(nèi)治療。頸動(dòng)脈體瘤Carotidbodytumors頸動(dòng)脈體是位于頸總動(dòng)脈分叉部位的化學(xué)感受器，附在分叉血管的背面外膜。血供多數(shù)來(lái)自頸外動(dòng)脈。頸動(dòng)脈體瘤為化學(xué)感受器腫瘤?；衅魍ㄟ^(guò)PO2,PCO2和PH值調(diào)節(jié)人體呼吸、血壓及血管。生活在高原地區(qū)人發(fā)病率高，系長(zhǎng)期缺O(jiān)2刺激頸動(dòng)脈體的不斷代償所致。臨床診斷：女：男是3：1,女性占優(yōu)勢(shì)(家族性，無(wú)性別區(qū)別)，5%是雙側(cè)性。常見

13、癥狀是在頸下頜部無(wú)痛性腫脹，腫物生長(zhǎng)多年，無(wú)癥狀，直到衣領(lǐng)口緊時(shí)才發(fā)現(xiàn)。亦有感到頸痛、耳痛、聲音嘶啞，失語(yǔ)、耳聾。術(shù)前顱神經(jīng)損害少，聲帶麻痹，舌下神經(jīng)、頸交感神經(jīng)，腫物可有搏動(dòng)，可聞雜音。頸部頜下可搏動(dòng)性腫物（傳導(dǎo)性）多年，查體注意對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈體瘤有無(wú)合并存在。腫物在分叉處致頸內(nèi)外動(dòng)脈間增寬，呈杯狀，也可合并頸動(dòng)脈硬化。Angiography示頸動(dòng)脈體瘤血運(yùn)豐富來(lái)自頸外動(dòng)脈，也可涉及頸內(nèi)動(dòng)脈，椎動(dòng)脈和甲頸干。CT或MRI顯示腫物大小、形態(tài)，鑒別腫物與動(dòng)脈瘤有價(jià)值，并且可顯示腫物與附近結(jié)構(gòu)關(guān)系。鑒別診斷：淋巴瘤轉(zhuǎn)移瘤頸動(dòng)脈瘤甲狀腺病變頜下腺腫瘤頸交感神經(jīng)瘤頸神經(jīng)鞘瘤淋巴TB腮裂囊腫治療手術(shù)治療適應(yīng)

14、癥：一旦確診，盡早手術(shù)，晚期或太大腫瘤增加手術(shù)困難度易損傷神經(jīng)。頸動(dòng)脈體瘤出現(xiàn)血管神經(jīng)壓迫癥狀。頸動(dòng)脈體瘤有惡變傾向。禁忌癥：周身情況差，不能耐受手術(shù)。（心腦肺腎）對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈已結(jié)扎或阻塞，病變側(cè)估計(jì)頸動(dòng)脈不能重建時(shí)。手術(shù)方式：頸動(dòng)脈體瘤切除，頸內(nèi)外動(dòng)脈保存。頸動(dòng)脈體瘤切除，頸外動(dòng)脈結(jié)扎切除。頸動(dòng)脈體瘤切除，頸動(dòng)脈切除，以大隱靜脈，或頸外動(dòng)脈重建術(shù)。頸動(dòng)脈瘤切除，頸總動(dòng)脈切除。未行頸內(nèi)動(dòng)脈重建術(shù)。術(shù)中注意避免損傷頸內(nèi)靜脈，迷走神經(jīng)，舌下神經(jīng)，交感神經(jīng)。手術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中注意：.術(shù)前Metas試驗(yàn)：目的：壓迫頸總動(dòng)脈，試驗(yàn)并促進(jìn)Willis環(huán)開放，建立良好腦側(cè)支循環(huán)，增加阻斷頸總動(dòng)脈后腦缺血的耐受性

15、和安全性。方法：在鎖骨上方，胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)捫到頸總動(dòng)脈搏動(dòng)后，對(duì)準(zhǔn)頸椎體方向壓迫跳動(dòng)頸總動(dòng)脈直至A搏動(dòng)消失，由5開始，逐漸增加直到耐受1520至，不出現(xiàn)頭疼、昏等不適。.術(shù)中注意：避免損傷頸內(nèi)V,迷走神經(jīng)，舌下神經(jīng)，交感神經(jīng)。術(shù)后注意：嚴(yán)密觀察病人神志，血壓呼吸脈搏，體溫及病理癥。注意體位，勿使血管受壓。注意傷口出血，尤其要觀察有無(wú)血腫。吸02?？鼓幬锸褂茫喝缥葱蓄i動(dòng)脈重建者不必使用。術(shù)中行頸動(dòng)脈重建，或估計(jì)術(shù)中血管受擠壓過(guò)術(shù)后用肝素100口/kg2/日或低分子肝素。如術(shù)前血壓過(guò)高，該用降壓藥物。注意顱神經(jīng)有無(wú)損傷，必要時(shí)用腦保護(hù)措施。一般抗菌素使用三天，根據(jù)具體情況定。5、鎖骨下動(dòng)脈竊血綜

16、合征定義：鎖骨下動(dòng)脈起始部狹窄或阻塞、致同側(cè)椎動(dòng)脈逆流，引發(fā)腦及上肢缺血癥狀臨床表現(xiàn)：腦供血不足引起的癥狀：頭暈、眼蒙、視力下降，TIA,構(gòu)音不清，病理征：共濟(jì)失調(diào)和面癱。肢體供血不足癥狀：患側(cè)上肢感涼、疼痛，運(yùn)動(dòng)后加重，脈弱，BP低于健側(cè)20mmHg。診斷要點(diǎn)：橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，雙側(cè)橈動(dòng)脈膊動(dòng)不同步雙上肢BP差20mmHg以上Javidtest(+)鎖骨上區(qū)雜音（病側(cè)）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀TCD檢查示同側(cè)椎動(dòng)脈逆流束臂試驗(yàn)（+）DSA試驗(yàn),可見椎動(dòng)脈逆流,鎖骨下動(dòng)脈起始部狹窄或閉塞SPECT檢查示腦供血不足鑒別：與其他上肢缺血性?。簞?dòng)脈硬化性，血管痙攣性，TOS，動(dòng)脈自身性疾病，創(chuàng)傷，心源性栓塞，產(chǎn)生

17、各種上肢缺血癥，動(dòng)脈微栓，雙上肢BP相等。治療：頸動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈人工血管大隱靜脈架橋頸動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈端側(cè)吻合腋腋人工血管架橋術(shù)PTA二、動(dòng)脈瘤1、腹主動(dòng)脈瘤病因：腹主動(dòng)脈瘤AAA：遺傳基因異常，彈力蛋白膠原的降解，動(dòng)脈硬化對(duì)動(dòng)脈基質(zhì)層的破壞以及強(qiáng)大的動(dòng)脈壓力使管壁力量薄弱，形成動(dòng)脈擴(kuò)張，動(dòng)脈瘤形成。當(dāng)動(dòng)脈永久性擴(kuò)張，其直徑超過(guò)正常動(dòng)脈之50%時(shí)，定義為動(dòng)脈瘤。主要危險(xiǎn)是動(dòng)脈瘤破裂死亡。常見AAA為65%,TAA為19%,腹主動(dòng)脈+骼A13%,TAA2%,骼A瘤為5%。胸主動(dòng)脈幾乎50%由于主動(dòng)脈夾層，膚主動(dòng)脈主要死于破裂。主動(dòng)脈瘤發(fā)病率50/10萬(wàn),非主動(dòng)脈瘤中,腘動(dòng)脈瘤占70%,頸動(dòng)脈瘤少4

18、%,內(nèi)臟A瘤、腎動(dòng)脈瘤更少。股動(dòng)脈瘤是假性動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位（動(dòng)脈移植部位,介入治療入口,吸毒進(jìn)入部位）臨床表現(xiàn)：根據(jù)動(dòng)脈瘤的部位、大小、類型和病人情況,如結(jié)締組織病、高血壓和毒品注入呈現(xiàn)其臨床表現(xiàn)。總之動(dòng)脈瘤易破裂,血栓和栓塞并影響鄰近臟器的壓迫癥狀,或者能發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀狀態(tài)。偶而亦有全身癥狀為首發(fā)癥狀（如毒血癥）主動(dòng)脈、骼動(dòng)脈、內(nèi)臟動(dòng)脈傾向于破裂,股、腘、腎和無(wú)名動(dòng)脈瘤易血栓栓塞、特殊病因的動(dòng)脈瘤包括先天性、感染性、分層和動(dòng)脈炎破裂后,更復(fù)雜。體檢：腹部搏動(dòng)性包塊,但要區(qū)別腹主動(dòng)脈前方腫物,傳導(dǎo)性搏動(dòng),或?qū)们鲃?dòng)脈,誤認(rèn)為是膚主動(dòng)脈。輔助檢查：B超：是最廉價(jià)的檢查，可測(cè)量AAA周經(jīng)，但腹部脹氣或

19、肥胖者不易顯示清楚。CT：較貴（比B超）但測(cè)量AAA周經(jīng)較準(zhǔn)確，臨別破裂AAA與否，及有無(wú)炎癥有一定幫助。SpiralCT提供三維影象，可與腔內(nèi)治療提供準(zhǔn)確測(cè)量。MRI：比CT貴，準(zhǔn)確性同CT。靜脈不能應(yīng)用造影劑者更適宜用MRI（如腎衰患者）。Angiography不是最準(zhǔn)確測(cè)量動(dòng)脈瘤的方法，因?yàn)閯?dòng)脈瘤內(nèi)附壁血栓，使動(dòng)脈瘤大小不準(zhǔn)確。動(dòng)脈造影在AAA病人可進(jìn)行術(shù)前評(píng)估其病理形態(tài)及其鄰近動(dòng)脈，以便很好完成主動(dòng)脈重建手術(shù)。動(dòng)脈瘤的高危因素：吸煙史：比非吸煙史高5.6倍家屬史：在手術(shù)者中，女性35%有陽(yáng)性家屬史，兄弟中有AAA者發(fā)生率增加18倍高齡冠狀動(dòng)脈病高脂COPD身高臨床表現(xiàn)：搏動(dòng)性包塊可在腹

20、部捫動(dòng)膨脹性搏動(dòng)腫物，肋緣下二橫指可捫及動(dòng)脈瘤頂部，為腎下AAA瘤。疼痛：1/3病人有腹痛，系動(dòng)脈外膜和后腹膜牽引，壓迫神經(jīng)所致，巨大動(dòng)脈瘤可壓迫侵蝕脊柱。壓迫癥狀：壓迫腸道，致高位腸梗阻不適。壓迫尿道，可致輸尿管梗阻，腎盂積水。栓塞：AAA內(nèi)有附壁血栓，可隨時(shí)脫落致栓塞，如栓塞腸素膜血管一腸壞死，栓腎動(dòng)脈f腎梗死，栓塞下肢致下肢急性缺血。破裂（略）診斷：1、腹部搏動(dòng)性腫物，病史及體檢。2、任一影像學(xué)檢查，動(dòng)脈直徑擴(kuò)張達(dá)原動(dòng)脈50%時(shí)，CT、MRI、Angiogrophy。3、動(dòng)脈瘤的分類：按部位分：胸主動(dòng)脈瘤還是胸腹主動(dòng)脈瘤。按病理分：真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤還是動(dòng)脈夾層。按完整分：穩(wěn)定期動(dòng)脈

21、瘤、破裂動(dòng)脈瘤。治療策略：有癥狀動(dòng)脈瘤應(yīng)手術(shù)治療無(wú)癥狀動(dòng)脈瘤，在動(dòng)脈瘤破裂危險(xiǎn)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)間作一正確預(yù)測(cè)，并選擇。方法：手術(shù)腔內(nèi)帶膜支架置入術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：病人評(píng)估：有無(wú)Coronaryarterydisease（CAD）,心梗史，心疼痛，Q波，室顫、心衰。有無(wú)COPD，肺動(dòng)能。腎功、Cr、BUN。有無(wú)惡性病變。檢測(cè)血糖、糖尿病。檢測(cè)高血壓。禁煙。動(dòng)脈瘤的評(píng)估：各種影象學(xué)檢查，評(píng)估大小、部位。手術(shù)：全麻。正中切口，或腹膜后切口。動(dòng)脈瘤分離，無(wú)損及空腸及下腔靜脈，主動(dòng)脈在腎下阻斷，阻斷前用肝素。人工血管置換，吻合嚴(yán)密，勿損及小腸。與雙髂動(dòng)脈吻合，避免損及雙骼內(nèi)動(dòng)脈及輸尿管。術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防：心臟并發(fā)癥

22、：心電監(jiān)測(cè)多數(shù)心臟缺血，在術(shù)前2天內(nèi)。減少心率和BP以減少氧耗，足夠供氧，有效止疼。出血：常因近端主動(dòng)脈吻合口和醫(yī)源性靜脈損傷所致，也有在左腎靜脈損傷，骼靜脈損傷。如是彌漫性出血，常因凝血因子缺乏，血小板減少或低所致。血液動(dòng)力學(xué)：主動(dòng)脈夾存在及松鉗，心肘后負(fù)荷增另或減少，代酸、心失償，由于腿灌注。所以阻斷主動(dòng)脈及松鉗要緩解，心電監(jiān)測(cè)，PCWP,用輸液、麻醉，血管活性藥，使用要注意心功能。醫(yī)源性損傷：輸尿管、骼動(dòng)脈解剖時(shí)子宮、盆腔解剖時(shí)脾，常由過(guò)度牽引所致人工血管感染腎衰：注意了足夠的血容量，維持心輸出量和腎血流灌注，避免用對(duì)腎有毒性藥。胃腸并發(fā)癥：腸麻痹，腹瀉，乙狀結(jié)腸缺血發(fā)生率1%。遠(yuǎn)端栓塞

23、。截癱。性功能減退靜脈血栓。2、TAA胸膚主動(dòng)脈瘤定義：動(dòng)脈壁破壞后形成永久性異常膨脹，擴(kuò)張，屈曲延長(zhǎng)。發(fā)生在胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈段的主動(dòng)脈瘤及累及腎動(dòng)脈以上的腹主動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤均稱胸腹主動(dòng)脈瘤。病因：1動(dòng)脈硬化2動(dòng)脈分層中層壞死粘液變性感染或外傷所致三、臨床表現(xiàn)：通常TAA無(wú)癥狀，或癥狀較微。腹痛、腹脹、背痛，在動(dòng)脈瘤破裂和致死之前患者可出現(xiàn)較重癥狀。壓迫癥狀：壓迫氣管、支氣管壓迫可產(chǎn)生喘鳴。壓迫食道可致吞咽困難或嘔血，腐蝕到12指腸，致大量胃腸道大出血。壓迫肝、肝門致黃疸。壓迫喉返神經(jīng)致聲啞，椎體受蝕致背痛、截癱。動(dòng)脈瘤體內(nèi)斑塊或附壁血栓脫落致下肢或內(nèi)臟血管阻塞、缺血。體癥：腹部可捫及搏動(dòng)性腫

24、物，但腫物上緣不能捫及，有輕度壓迫，在相應(yīng)內(nèi)臟開口區(qū)可聞及血管雜音。輔助檢查：胸片：TAA,在胸片上，顯示縱膈增寬，甚至可見動(dòng)脈瘤邊緣鈣化影。B超：可查見腹主動(dòng)脈瘤大小、在無(wú)附壁血栓及累及腹內(nèi)臟器血管情況及下肢骼動(dòng)脈。CT、MRI：顯示動(dòng)脈瘤大小、附壁血栓及動(dòng)脈分層。CTA一定程度代替血管造影。TEE：經(jīng)食道超聲顯示胸主動(dòng)脈瘤情況，顯示夾層動(dòng)脈瘤真假兩腔。動(dòng)脈造影：是目前診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，可顯示動(dòng)脈瘤大小、范圍及累及臟器血管情況，側(cè)支循環(huán)建立以及做到胸腹主動(dòng)脈分型。Crawford分型I型：鎖骨下動(dòng)脈以及腎動(dòng)脈以上，累及肋間動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈及SMA。II型：胸腹主動(dòng)脈腎動(dòng)脈以下，范圍最廣，累及

25、肋間動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈及5忖人及雙腎動(dòng)脈以下。III型：動(dòng)脈瘤位于腹主動(dòng)脈，累及腹腔動(dòng)脈，腸系膜上動(dòng)脈及雙腎動(dòng)脈。診斷（一）通常TAA及AAA均主訴為腹部搏動(dòng)性腫物，癥狀少，下列情況可出現(xiàn)癥狀：壓迫癥狀：動(dòng)脈瘤增大壓迫致胸悶和腹脹。主動(dòng)脈及其分支阻塞，如累及內(nèi)臟動(dòng)脈分支可出現(xiàn)腹腔動(dòng)脈綜合征，和腸系膜上動(dòng)脈供血不足，腎動(dòng)脈狹窄致腎性高血壓。動(dòng)脈瘤破入鄰近臟器或游離腹腔，可導(dǎo)致大出血如形成十二指腸瘺致急性上消化道大出血。動(dòng)脈分層致腰背部疼，截癱和休克。伴發(fā)病癥狀伴發(fā)病癥狀較多，與動(dòng)脈硬化有直接聯(lián)系，如高血壓、冠心病、肺、腦動(dòng)脈硬化等。診斷步驟：病史和體檢：腹部搏動(dòng)性腫物，伴有或沒有壓迫癥狀。無(wú)創(chuàng)檢查：

26、超聲多普勒，然后依次選擇23項(xiàng)輔助檢查。動(dòng)脈造影。CTA,可部分替代動(dòng)脈造影。治療手術(shù)指征：有癥狀的動(dòng)脈瘤無(wú)癥狀的動(dòng)脈瘤4cm者應(yīng)手術(shù)手術(shù)前準(zhǔn)備：同AAA術(shù)前準(zhǔn)備全麻前準(zhǔn)備：胃管、尿管、備血、禁煙開胸、開腹準(zhǔn)備（手術(shù)器械）人工血管準(zhǔn)備，比一般AAA手術(shù)的血管要長(zhǎng)CellSaver手術(shù)方法：改良Crawford法，間斷并縮短主動(dòng)脈阻斷時(shí)間。成功重建肋間動(dòng)脈，腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈，雙腎動(dòng)脈及胸主動(dòng)脈及雙骼動(dòng)脈。仔細(xì)止血，注意內(nèi)臟原位復(fù)位。注意術(shù)中監(jiān)測(cè)，術(shù)中低血壓時(shí)間不能太長(zhǎng)術(shù)后并發(fā)癥：出血血容量失衡電介質(zhì)失衡，低K凝血障礙截癱，常由脊髓缺血所致腎衰COPO3、主動(dòng)脈夾層血流通過(guò)撕裂的內(nèi)膜口進(jìn)入并

27、分離主動(dòng)脈壁，稱主動(dòng)脈夾層。病因：高血壓妊娠外傷遺傳病：Marfan,Ehlers-Danlos征其他原因：巨細(xì)胞炎，1,心內(nèi)膜炎。分類：時(shí)間分：二周之內(nèi)為急性二周之上為慢性二周至二個(gè)月為亞急性解剖分：DeBakeyl型：分層，從升主動(dòng)脈到降主動(dòng)脈或胸腹主動(dòng)脈II型：分層局限在升主動(dòng)脈III型：累及降主動(dòng)脈，未累及腹主動(dòng)脈為nia,累及腹主動(dòng)脈為nibI型、II型又稱StanberdAIII型又稱StanberdB診斷：急性主動(dòng)脈分層臨床表現(xiàn)：突發(fā)前胸后背劇痛，向腹部或大腿放射。難以忍受瀕死感。高血壓史。急性下肢缺血無(wú)脈，腎、腸或脊髓缺血。低燒。破裂致心包填塞或胸腔積液，也可能破入氣管、食管，

28、致胸疼、嘔血，胸穿有血。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。檢查：胸片示主動(dòng)脈頭增大，鈣化的主動(dòng)脈內(nèi)膜移位到主動(dòng)脈影內(nèi)，縱膈增寬等。TEE檢查，無(wú)創(chuàng)檢查急癥明確，有懷疑夾層存在。CT、MRI急癥進(jìn)行。Angiography評(píng)估內(nèi)臟供血。慢性主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)：由于分支累及慢性?shī)A層易產(chǎn)生壓迫癥狀大的，慢性?shī)A層動(dòng)脈瘤具有慢性疼痛或?qū)π?、腹部位的壓迫癥狀，也有的TYPEIII主動(dòng)脈夾層臨床無(wú)癥狀，直到破裂才發(fā)現(xiàn)。胸片異常及腹部搏動(dòng)性包塊是典型診斷依據(jù)，由于分支受累及所致慢性缺血的間歇性跛行，腎性高血壓、腎功能不全或腹疼并不常見。近年來(lái)由CT或MRI能發(fā)現(xiàn)增大的假性動(dòng)脈瘤，或TYPEI主動(dòng)脈夾層提供擇期手術(shù)時(shí)機(jī)。診斷要

29、點(diǎn)：明確夾層類型夾層撕裂的最近入口及幾個(gè)出口。是否合并臟器缺血分清真臟、假腔有無(wú)合并心包填塞，血胸及主動(dòng)脈辨關(guān)閉不全冠脈有無(wú)累及鑒別診斷：肺栓塞心梗急腹癥（腹內(nèi)臟器缺血）急性胰腺炎、腸梗阻動(dòng)脈硬化性下肢缺血（下肢動(dòng)脈亦分層）治療：主動(dòng)脈夾層自然轉(zhuǎn)歸預(yù)后差，50%在48小時(shí)內(nèi)死亡，因而強(qiáng)調(diào)積極治療。內(nèi)科治療降血壓一般在100120mmHg,可控制病變發(fā)展速度。絕對(duì)臥床。鎮(zhèn)靜、止痛。手術(shù)治療人工血管置換目的：切除最大威脅的部位關(guān)閉分層的入口維持或再建主動(dòng)脈遠(yuǎn)端及其分支血流手術(shù)適應(yīng)癥：主動(dòng)壁間血腫向外擴(kuò)大，主動(dòng)脈直徑6cm。主動(dòng)脈夾層繼續(xù)擴(kuò)大主動(dòng)脈分層致心肌缺血，內(nèi)臟缺血，下肢缺血。心包填塞非手術(shù)治療難以控制疼痛禁忌癥：不能耐受手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備：全麻術(shù)準(zhǔn)備急癥手術(shù)準(zhǔn)備大量備血CellSaver原則及方法：第一，直接處理主動(dòng)脈本身病變；其二，針對(duì)缺血并發(fā)癥進(jìn)行治療。第三，同時(shí)處理主動(dòng)脈病變及其缺血并發(fā)癥。第四，主動(dòng)脈分層在急性期由于病變廣泛完全置換主動(dòng)脈有高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可以僅作保守性主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)。第五，可采用Crawford法或我院血管外科改良Crawford法可大大減少手術(shù)死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。第六，DebakeyI可在深低溫停循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)。內(nèi)臟動(dòng)脈瘤內(nèi)臟動(dòng)脈瘤是腹主動(dòng)脈內(nèi)臟動(dòng)脈