護(hù)理評估知識學(xué)習(xí)課件

1、護(hù)理評估LOGO1護(hù)理評估LOGO1主要內(nèi)容護(hù)理評估方法與技巧1常見癥狀護(hù)理242主要內(nèi)容護(hù)理評估方法與技巧1常見癥狀護(hù)理242護(hù)理評估1護(hù)理評估目的和意義2護(hù)理評估方法和技巧3護(hù)理評估的實(shí)施方略3護(hù)理評估1護(hù)理評估目的和意義2護(hù)理評估方法和技巧3護(hù)理評估的護(hù)理評估護(hù)理評估是有計(jì)劃、有目的、系統(tǒng)地收集病人資料的過程。根據(jù)收集到的資料信息,對護(hù)理對象和相關(guān)事物作出推斷，從而為護(hù)理活動提供基本依據(jù)。4護(hù)理評估護(hù)理評估是有計(jì)劃、有目的、系統(tǒng)地收集病人資料的過程。 整體護(hù)理是一種以人為本的護(hù)理臨床實(shí)踐,是一種護(hù)理行為的指導(dǎo)思想或護(hù)理的觀念，是以整體護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)榛究蚣?，并運(yùn)用護(hù)理程序于臨

2、床護(hù)理和護(hù)理管理全過程的一種護(hù)理實(shí)踐活 動。整體護(hù)理5 整體護(hù)理是一種以人為本的護(hù)理臨床實(shí)踐, 把護(hù)理服務(wù)對象看作是一個整體的人。 生理、心理、社會、文化、精神把護(hù)理工作看作是一個整體。 制度、管理、教育、科研、服務(wù)質(zhì)量把護(hù)理專業(yè)與所處的環(huán)境看作一個整體。 政治、經(jīng)濟(jì)、法律、科學(xué)、文化、社會整體護(hù)理的觀念6 整體護(hù)理的觀念6整體護(hù)理的內(nèi)涵 人是一個由部分組成的有機(jī)整體。人是一個身心相互作用的整體。人與環(huán)境構(gòu)成層次性整體。人是不斷發(fā)展變化的整體。人是具有多樣性的獨(dú)特整體。7整體護(hù)理的內(nèi)涵 人是一個由部分組成的有機(jī)整體。7整體護(hù)理程序護(hù)理評估護(hù)理問題護(hù)理計(jì)劃護(hù)理實(shí)施護(hù)理評價8整體護(hù)理程序護(hù)理護(hù)理護(hù)

3、理護(hù)理護(hù)理8 一、護(hù)理評估目的和意義 護(hù)理評估是護(hù)理程序第一步,評估的目的就是識別和獲得來自病人的信息，使護(hù)士、病人、家屬都能夠清楚地了解病人健康和疾病等方面問題，找出病人現(xiàn)存或潛在的健康問題，為明確護(hù)理診斷，制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。 動態(tài)性、連續(xù)性、全程性9 一、護(hù)理評估目的和意義 護(hù)理評估是一、護(hù)理評估目的和意義評估的基本原則遵循制度要求符合時間性,并記錄在案。 評估前做好充分準(zhǔn)備，估計(jì)采集資料的難度， 確定提供資料的對象。注意尊重病人權(quán)利，保護(hù)病人隱私，保證病人適。 評估后及時分析整理資料，按規(guī)范填寫記錄單。10一、護(hù)理評估目的和意義評估的基本原則遵循制度要求符合時間性,評估的基本程序一、

4、護(hù)理評估目的和意義112345稱呼病人、作自我介紹說明評估的意義及所需時間 按照順序進(jìn)行提問進(jìn)行護(hù)理體檢對評估資料進(jìn)行分析整理11評估的基本程序一、護(hù)理評估目的和意義112345稱呼病人、作二、評估的方法和技巧評估的類型評估的方法初評、要點(diǎn)或連續(xù)性評估、緊急評估、階段性評估“一問、二查、三分、四記”,即提問、體檢查閱資料、分析、記錄12二、評估的方法和技巧評估的類型評估的方法初評、要點(diǎn)或連續(xù)性評初評:入院之后立即開始,如入院評估。目的是建立完整的基礎(chǔ)資料，為確認(rèn)問題和未來比較作參考。要點(diǎn)或連續(xù)性評估：貫穿護(hù)理活動的過 程，如在院評估。目的是盡早評 估，以便確定一個特殊問題的狀態(tài)，確定新的或?qū)?/p>

5、發(fā)生的問題。（一）評估的類型13初評:入院之后立即開始,如入院評估。目的是建立完整的基礎(chǔ)緊急評估:當(dāng)服務(wù)對象出現(xiàn)生理和心理危象時,如病情突然變化。目的是確認(rèn)威脅生命的問題。階段性評估：初評之后的幾周或幾個月，如健康咨詢、健康教育等。目的是將服務(wù)對象目前的狀況與先前獲得的基礎(chǔ)資料進(jìn)行比較，改進(jìn)以后的護(hù)理措施。（一）評估的類型14緊急評估:當(dāng)服務(wù)對象出現(xiàn)生理和心理危象時,如病情突然變化。（二）評估的方法1、觀察法:視、聽、嗅、觸;2、交談法：1）正式交談：計(jì)劃中2）非正式：服務(wù)中3）提問方式：閉合式提問與開放式提問3、體格檢查4、查閱：記錄與診斷,患者身邊人員（醫(yī)生、理療師、營養(yǎng)師、社會工作者、家

6、屬、朋友等）15（二）評估的方法1、觀察法:視、聽、嗅、觸;15（二）評估的方法 1、入院評估（初評） 稱呼病人,做自我介紹 說明評估的意義及所需時間 按照自然、生活、心理和教育需求的順序提問 護(hù)理體檢:視、診、叩、聽、嗅診，生命體征 高危護(hù)理安全誘因評估 謝謝患者的配合，囑患者休息禮貌告辭 分析記錄。16（二）評估的方法 1、入院評估（初評）16（二）評估的方法 2、在院評估（要點(diǎn)或連續(xù)性評估） 圍繞評估目的觀察、收集主觀資料（患者、家屬主訴）、客觀資料（體征、儀器、管路、體液及引流液等） 確認(rèn)評估結(jié)果:現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題（護(hù)理診斷）、安全問題（高危風(fēng)險）、健康問題等 圍繞首優(yōu)問題實(shí)施針對

7、性告知、宣教、記錄收集反饋,評價確認(rèn)。17（二）評估的方法 2、在院評估（要點(diǎn)或連續(xù)性評估）17（二）評估方法 3、評價要點(diǎn): 護(hù)士禮儀舉止規(guī)范;溝通基本技巧實(shí)施合理；自我介紹、患者稱謂規(guī)范；交待溝通目的明確,取得患者配合；提問目的明確；護(hù)理體檢重點(diǎn)突出，體現(xiàn)個體疾病特點(diǎn)；文書錄入熟練、準(zhǔn)確、無遺漏；高危安全問題告知明確、及時，患者反饋知曉率100%，并懸掛提示卡、簽字；分析、報告思路清晰，語言闡述簡潔明了；護(hù)理問題判斷準(zhǔn)確，交接班重點(diǎn)明確。18（二）評估方法 3、評價要點(diǎn):18（三）評估內(nèi)容 四史五方面六心理社會七體檢19（三）評估內(nèi)容四史五方面六心理社會七體檢19（三）評估內(nèi)容現(xiàn)病史:發(fā)病

8、情況 主要癥狀 病因與誘 因 病情的發(fā)展與演變 伴隨癥 狀 診治經(jīng)過過去史遺傳史過敏史四史20（三）評估內(nèi)容現(xiàn)病史:發(fā)病情況 主要癥狀 病因與誘 四史2（三）評估內(nèi)容飲食休息與睡眠排泄自理情況嗜好及保健措施五方面21（三）評估內(nèi)容飲食五方面21（三）評估內(nèi)容 精神狀態(tài) 對疾病的認(rèn)識 心理狀態(tài) 性格與交往能力 家庭關(guān)系 經(jīng)濟(jì)狀況六心理、社會22（三）評估內(nèi)容 精神狀態(tài)六心理、社會22（三）評估內(nèi)容生命體征身高體重一般狀況頭、頸、胸腹脊柱、四肢神經(jīng)系統(tǒng)七體檢23（三）評估內(nèi)容生命體征七體檢23三、護(hù)理評估實(shí)施方略（一）評估工具的應(yīng)用1、Braden評分表感覺 :未受損、輕度受限、非常受限、完全受限

9、潮濕：很少、有時潮濕、潮濕、持續(xù)潮濕活動力：經(jīng)常步行、偶爾步行、局限椅上、限制臥床移動力：不受限、輕度受限、嚴(yán)重受限、完全不能營養(yǎng)：非常好、足夠、可能不足、非常差摩擦力和剪切力：無明顯問題、有潛在問題、有問題分值：4-3-2-1,評估結(jié)果：輕度危險：15-18分;中度危險：13-14分； 高度危險：10-12分,實(shí)施高危報告及護(hù)理干預(yù) 極度危險：9分，難免，護(hù)理工作量大24三、護(hù)理評估實(shí)施方略（一）評估工具的應(yīng)用24（一）評估工具的應(yīng)用2、美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP)2007壓瘡分期期 皮膚完整、發(fā)紅,與周圍皮膚界限清楚，壓之不 退色，常局限于骨凸處。期 部分皮膚缺損，皮膚表層潰瘍，基

10、底紅，無痂，也可為完整或破潰的血皰。期 全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露， 可有結(jié)痂、皮下隧道。期 全層皮膚缺失并伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常有結(jié)痂、皮下隧道。不能分期 全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆蓋有腐肉或）結(jié)痂。25（一）評估工具的應(yīng)用2、美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP（一）評估工具的應(yīng)用3、NYHA（美國紐約心臟病協(xié)會）心功能分級主要根據(jù)患者自覺的活動能力劃分為四級:級 患者有心臟病但日?；顒恿坎皇芟拗?。級 心臟病患者體力活動輕度受限,平時一般活動 下可有乏 力、心悸、呼吸困難或心絞痛。級 體力活動明顯受限，小于平時一般活動可引起 上述癥狀。級 不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下

11、也出現(xiàn)心 衰癥狀，活動后加重。26（一）評估工具的應(yīng)用26（一）評估工具的應(yīng)用患者跌倒/墜床危險因素評估表 活動狀況 臥床、生活不能完全自理 步態(tài)不穩(wěn)神經(jīng)精神 老年癡呆 煩躁 譫妄、模糊、肢體情況 偏癱 關(guān)節(jié)僵硬、變形、疼痛 視聽力功能 視力、聽力下降 使用藥物 鎮(zhèn)靜劑 降壓藥 年 齡 65歲 2 5歲 4分 既往史 有跌倒墜床史 2分 總分4分,有高風(fēng)險跌倒墜床危險，需填寫“預(yù)防患者跌倒墜床告知書”，及時采取護(hù)理措施，并每周評估。病情改變重新評估。27（一）評估工具的應(yīng)用患者跌倒/墜床危險因素評估表27（二）認(rèn)識?？瞥Ｒ姴?疾病臨床的主要表現(xiàn)是什么？（識辯） 主要的并發(fā)癥？（預(yù)判、預(yù)警） 高危重癥的體征？（及時發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確應(yīng)對） 常規(guī)性治療原則和原理？（心中有數(shù)） 護(hù)理要點(diǎn)？（計(jì)劃明確、措施科學(xué)） 特別關(guān)注特點(diǎn)？（個體化護(hù)理） ?？谱o(hù)士首先是一名“明白護(hù)士”！28（二）認(rèn)識?？瞥Ｒ姴?8（三）了解、掌握心理需求 心理特征是什么？ 心理需求特點(diǎn)是什么？ 文化背景、社會背景、家庭背