創(chuàng)傷致死三聯(lián)征課件

1、關(guān)于創(chuàng)傷致死三聯(lián)征第1頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期四我們必須重視創(chuàng)傷急救創(chuàng)傷已經(jīng)成為青少年的第一殺手（44歲以下人群第一死亡原因 WHO)創(chuàng)傷是我國城市居民第四位死亡原因創(chuàng)傷是我國農(nóng)村人口第五位死亡原因 多發(fā)性創(chuàng)傷全球發(fā)生率有增無減 我國每年死于各類創(chuàng)傷的總?cè)藬?shù)已達(dá)70萬 國內(nèi)多發(fā)傷的搶救成功率明顯低于國外 第2頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期四格魯吉亞 阿富汗 局部戰(zhàn)爭(zhēng)！第3頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期四阿爾及利亞汽車炸彈爆炸 恐怖事件！第4頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期四核泄漏突發(fā)公共

2、衛(wèi)生事件！第5頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期四水災(zāi)，海難第6頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期四第7頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期四多發(fā)傷導(dǎo)致的死亡0-1 h: 50 %1-24 h: 30 %24 h: 20 %Prof. Scalea, Head of The Shock Trauma Center，University of Maryland 2000第8頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期四 創(chuàng)傷救治黃金小時(shí)的概念舊的“Golden hour”: 目的在于盡量縮短從受傷-手術(shù)刀碰皮的時(shí)間新的“

3、Golden hour”: 強(qiáng)調(diào)從傷員進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)入“致死三聯(lián)征”狀態(tài) 的積極處置 第9頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期四 是嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員生理潛能耗竭達(dá)到極限的一種狀態(tài)，表現(xiàn)出酸中毒，低體溫和凝血功能障礙。創(chuàng)傷致死三聯(lián)征第10頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期四 如何進(jìn)行干預(yù)？目的：提供理想的生理狀態(tài)，給傷員以最好的康復(fù)機(jī)會(huì)。中心內(nèi)容：糾正低容維持正常的CO, 氧釋放利用糾正低體溫，凝血病及代酸。具體措施：適當(dāng)容量復(fù)蘇，同時(shí)積極復(fù)溫并糾正凝血功能障礙代酸則自然改善。 第11頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期四嚴(yán)重創(chuàng)傷后酸中毒

4、創(chuàng)傷失血、休克組織細(xì)胞缺氧（有氧代謝乏氧代謝）乳酸乳酸性（代謝性）酸中毒（與氧債、低灌注程度、休克程度有關(guān)）。 第12頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期四酸中毒對(duì)心血管功能的影響心臟收縮力心輸出量血管擴(kuò)張低血壓肝腎血流心動(dòng)過緩其他心律失常pH7.2之前很難被認(rèn)清！第13頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期四酸中毒對(duì)凝血功能的影響pH 7.2凝血功能隨著pH下降血小板功能各種凝血因子活性被抑制盡管有不少學(xué)說，但機(jī)理不十分確定！第14頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期四嚴(yán)重創(chuàng)傷后低體溫66%嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員到達(dá)急診時(shí)有低體溫另有報(bào)道：57

5、%低體溫，尤其在急診室丟失 - Gregory體溫自3432，傷員死亡率40100%創(chuàng)傷后低體溫是雙刃劍第15頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期四低體溫雙刃劍 代謝、氧耗對(duì)腦損傷、心臟 停搏及腎缺血等有益，如 果為中度低體溫缺血性 休克傷員存活率 多種體溫依賴的酶活性低體溫第16頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期四導(dǎo)致低體溫的因素：受傷現(xiàn)場(chǎng)丟失（暴露、失血、處置過長等）復(fù)蘇操作丟失（過程、涼液輸注等）年齡因素（過小、過老）酒精含量（過度揮發(fā)）急診室暴露（查體、早期處置）手術(shù)室丟失（消毒、麻醉、暴露及體腔開放等4.6/hr）升溫機(jī)能損傷（調(diào)節(jié)障礙）輸液

6、量第17頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期四Gentilellos 低體溫標(biāo)準(zhǔn)輕度： 3436中度： 3233.9重度： 28 第18頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期四低體溫對(duì)凝血功能的影響 低體溫對(duì)于凝血功能的影響最為顯著，常可以導(dǎo)致凝血功能障礙性出血。雖然有學(xué)者試圖闡述，但其詳細(xì)機(jī)制仍然不是十分確定。 第19頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期四低體溫性凝血功能障礙血小板凝集抑制凝血級(jí)聯(lián)酶促反應(yīng)延長 （內(nèi)、外源性凝血因子功能）纖維蛋白溶解體溫下降34 ：出血增加啦！第20頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星

7、期四低體溫對(duì)酸中毒的影響 有大量報(bào)道稱： 低體溫可以使血乳酸 其機(jī)理可能是體溫下降后體內(nèi)各種改變均可以導(dǎo)致組織細(xì)胞供氧減少，故乏氧代謝產(chǎn)生更多的乳酸使已有的酸中毒加重。第21頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期四嚴(yán)重創(chuàng)傷后凝血功能障礙創(chuàng)傷后出血可以分為： 機(jī)械性出血（外科出血） 非機(jī)械性出血（凝血功能障礙性出血）體溫下降和大量輸液可以分別及共同造成凝血功能障礙凝血功能障礙是手術(shù)室、ICU內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員死亡的主要原因（50%）凝血功能障礙和損傷程度無關(guān)，與T密切相關(guān)第22頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期四嚴(yán)重創(chuàng)傷后凝血功能障礙的防治策略防治原發(fā)傷：減少

8、出血減少休克、酸中毒、 血液稀釋恰當(dāng)復(fù)蘇： 1 及時(shí)糾正休克 2 允許性低血壓（腦外傷除外） 3 及時(shí)識(shí)別低體溫 4 及時(shí)糾正酸中毒 5 早期糾正凝血病 第23頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期四糾正低體溫策略外周、外部保溫： 1 提高室溫 2 關(guān)閉門窗減少氣流流動(dòng) 3 減少暴露 3 及時(shí)更換血、濕污敷料、衣物等 4 鋁膜保溫 5 加熱毯保溫（作用有限50%） 7 術(shù)中覆蓋腸管（熱丟失可以250%） 第24頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期四糾正低體溫策略升高中心體溫： 1 氣道加熱 2 體腔熱灌洗（胃、膀胱、直腸，作用有限，但腹腔及 胸腔熱灌洗效果較佳） 3 加熱輸液（表面、對(duì)流、熱鹽水混合、管路微波加熱） 4 體外循環(huán)加熱 5 呼吸機(jī)濕化加熱 第25頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期四糾正酸中毒策略補(bǔ)液、輸血等保證血球壓積22%心臟射血 攜氧組織氧供乳酸產(chǎn)生積極防治低體溫碳酸氫納作用不確定，但其副作用倒是經(jīng)多位學(xué)者闡明 pH1-2時(shí)，失血量30-50%第29頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期四補(bǔ)液量：失血量的2-4倍補(bǔ)液種類：晶/膠比2.5-3:1休克早期盡量少用或不用糖第30頁，共32頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)34分，星期四補(bǔ)液監(jiān)