危重患者營養(yǎng)支持講義

1、危重患者營養(yǎng)支持講義危重病人的營養(yǎng)支持危重病人的代謝特點危重病人營養(yǎng)狀況的評價危重病人營養(yǎng)支持的途徑危重病人營養(yǎng)支持效果的評價幾種危重疾病的營養(yǎng)支持代謝調(diào)理與特殊營養(yǎng)素在危重病人營養(yǎng)支持中的作用危重病人的代謝特點 機體在遭受打擊（如感染、大出血、創(chuàng)傷、大手術(shù)）后將發(fā)生以高代謝為特征的應激反應，使其生理和代謝狀態(tài)發(fā)生了變化：心排出量增加，外周血管阻力下降。持續(xù)炎癥與發(fā)熱，末梢血白細胞增高。靜息能量消耗增加。CO2產(chǎn)生增加，氧耗（VO2）增加。分解代謝大于合成代謝，呈負氮平衡，體重進行性下降。自噬代謝（autocannibolism） 機體發(fā)生代謝改變的程度取決于應激的嚴重程度，以及病人的既往健康

2、狀況和臨床治療過程。這種高代謝狀態(tài)是神經(jīng)內(nèi)分泌反應和體液因子共同作用的結(jié)果。在嚴重創(chuàng)傷、感染時，體內(nèi)分解激素增加，通過分解自身蛋白獲取能量，這種現(xiàn)象稱為“自噬代謝” 高代謝是創(chuàng)傷、嚴重感染與炎癥時伴發(fā)的代謝改變，繼而發(fā)生嚴重的機體組織消耗，器官功能降低以及組織修復和免疫功能受抑。這種持續(xù)的高代謝狀態(tài)將導致MODS或MOF的發(fā)生。參與應激后高代謝反應的主要因素神經(jīng)內(nèi)分泌反應：應激狀態(tài)下，下丘腦垂體腎上腺素軸過度興奮 分解激素，胰島素，胰島素/胰高血糖素比例失調(diào) 糖原分解，糖異生增加，同時外周組織對胰島素敏感性降低 血糖 脂質(zhì)調(diào)節(jié)因子：參與垂體激素釋放，參與調(diào)節(jié)腎上腺素、類固醇激素合成及兒茶酚胺釋

3、放，從而影響機體的代謝狀態(tài)。細胞因子：由單核細胞、巨噬細胞、淋巴細胞產(chǎn)生，通過自分泌、旁分泌和內(nèi)分泌機制發(fā)揮作用。主要有TNF、IL-1、IL-6、-INF和淋巴因子。是代謝率增加，骨骼肌蛋白分解，氨基酸流向肝臟，急性相蛋白合成增加。 危重病人蛋白代謝特點輕度應激時影響不大，中重度應激時蛋白分解速率的增加大于合成速率，出現(xiàn)負氮平衡及低蛋白血癥。嚴重感染，出現(xiàn)自噬代謝氨基酸譜及蛋白代謝嚴重紊亂，影響機體營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能。血漿中支鏈氨基酸濃度芳香族氨基酸危重病人糖代謝特點糖異生增加，血糖升高。但葡萄糖直接氧化供能減少，無效循環(huán)增加。胰島素受體缺乏，胰島素/葡萄糖比例下降，葡萄糖利用障礙。危重病人

4、脂肪代謝特點 應激狀態(tài)下，兒茶酚胺水平升高，胰島素水平下降，體內(nèi)脂肪動員、氧化，成為功能的主要物質(zhì)，血中極低脂蛋白、甘油三脂、游離脂肪酸水平迅速升高，更新率加快，血酮體升高。營養(yǎng)不良的類型蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良危重病人營養(yǎng)狀態(tài)的評定靜態(tài)營養(yǎng)評定動態(tài)營養(yǎng)評定人體測量內(nèi)臟蛋白質(zhì)含量測定免疫功能測定氮平衡與凈氮利用尿3-甲基組氨酸的測定人體測量體重皮褶厚度： 三頭肌皮褶厚度 肩胛下皮褶厚度 髖部與腹部皮褶厚度上臂圍和上臂肌圍現(xiàn)實體重占IBW百分比的結(jié)果評價結(jié)果（%）體重狀況80消瘦8090偏輕90110正常110120超重 120肥胖體重變化的評定標準時間中度體重喪失（%）重

5、度體重喪失（%）1周1221月5 53月7.5 7.56月10 10血漿蛋白血清白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白血清前白蛋白，又叫甲狀腺結(jié)合前白蛋白視黃醇結(jié)合蛋白 傳統(tǒng)上血清蛋白含量常被用于估價病人營養(yǎng)不良，大多數(shù)伴有營養(yǎng)不良的住院病人存在一定程度的下降，但往往是由于疾病本身引起的，并不一定同營養(yǎng)有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，在進行性純饑餓情況下，上述蛋白在正常范圍內(nèi)。事實上，低蛋白血癥是系統(tǒng)炎癥反應的主要表現(xiàn)，是預后不佳的重要指標，必須早期補充。免疫功能測定總淋巴計數(shù) 相關(guān)性較差皮膚遲發(fā)性超敏反應TLC（109）評價結(jié)果2.0正常1.22.0輕度營養(yǎng)不良0.81.2中度營養(yǎng)不良0.8重度營養(yǎng)不良能量消耗的類型 BEE（基礎(chǔ)

6、能量消耗），指人體在清醒而又極端安靜狀態(tài)下，不受肌肉活動、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等因素影響時的能量代謝率。用Harris-Benedict公式推算 BEE（男）=66.47+13.75W+5H6.8A(kcal) BEE（女）=655+9.6W+1.85H4.68A(kcal)REE靜息能量消耗，指人體餐后2小時以上，在合適溫度下，安靜平臥或坐位30分鐘以上測得的人體能量消耗。比BEE多了部分食物特殊動力作用和完全情形狀態(tài)是的能量代謝。MEE代謝能量消耗，危重病人的靜息能量消耗。在危重病人的能量消耗估算時，目前較普遍的是通過HB公式計算出病人的BEE，再乘上相應的應激系數(shù)，得出疾病狀態(tài)下的M

7、EE.能量的臨床校正系數(shù)因素增加量（%）發(fā)熱37，每112嚴重感染1030大范圍手術(shù)（新近）1030骨折/創(chuàng)傷1030燒傷50150ARDS20感染分級與能量代謝率的關(guān)系感染程度分級能量代謝率（%）感染15514感染綜合征124 12感染性休克 102 24休克恢復期161 22危重病人營養(yǎng)支持的時機選擇水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正休克復蘇后，循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定血糖控制平穩(wěn)（能在胰島素控制下平穩(wěn)）臨床無較大量出血情況肝、腎功能衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)過血液凈化治療而趨于穩(wěn)定。膽道梗阻解除危重病人營養(yǎng)支持途徑的選擇通常情況下遵循如下順序：TPN PNEN TENTPN應遵循的原則一、合理供給

8、能量，避免過度營養(yǎng) 營養(yǎng)支持的目的是維持營養(yǎng)狀態(tài)及臟器結(jié)構(gòu)與功能的完整。 建議感染的危重病人在BEE基礎(chǔ)上增加10%20%，或105146kJ/kg/d,，或2535kcal/kg/d二、非蛋白質(zhì)熱量由碳水化合物和脂肪雙能源供給，以減少由于葡萄糖作為單一能源所造成的高血糖、代酸、淤膽、脂肪肝等并發(fā)癥 一般葡萄糖供給量34g/kg/d，不超過5g/kg/d。紅細胞、白細胞和中樞神經(jīng)系統(tǒng)依靠葡萄糖供能，每日最低需要量100g。 脂肪提供20%40%非蛋白質(zhì)熱量。 按11.5g/kg/d三、降低熱氮比危重病人蛋白質(zhì)需要量增加，每日需要1.52.5g/kg/d。熱氮比降至100kcal：1gN在氮源的

9、供給上，可補充高支鏈復方氨基酸低蛋白血癥時，補充白蛋白，2040g/d，維持在30g/L 開始于20世紀60年代后期，從80年代末迅速發(fā)展起來的全腸外營養(yǎng)（TPN），標志著人類已能從靜脈 提供人體所需的全部已知營養(yǎng)素，無疑是現(xiàn)代醫(yī)學的重大突破。 TPN確實挽救了大量營養(yǎng)不良和危重病人的生命，并大大提高了手術(shù)和各種治療方法的效果。然而，象其他科學史上的重大發(fā)明一樣，得到肯定后，很快就出現(xiàn)對其意義和價值理解上的偏激和應用范圍的擴大。有人統(tǒng)計，現(xiàn)在中國接受腸外營養(yǎng)患者的人數(shù)為腸內(nèi)營養(yǎng)的20倍，與歐美國家腸外營養(yǎng)人數(shù)僅為腸內(nèi)營養(yǎng)人數(shù)的1/10相比大相徑庭。一、對營養(yǎng)支持和營養(yǎng)概念的正確理解臨床營養(yǎng)支持

10、定義模式途徑為營養(yǎng)不良病人提供所需營養(yǎng)素TPN， PNPN+ENTEN，ENPN周圍靜脈中心靜脈PNEN-口服，鼻飼管，腸造瘺管 可見，不是僅僅腸外營養(yǎng)，甚至只有中心靜脈置管輸注營養(yǎng)液才是營養(yǎng)支持。正確的臨床營養(yǎng)支持模式，應根據(jù)PN和EN各自適應癥，針對不同病人以及同一病人的不同病程來加以選擇。合理的營養(yǎng)支持原則是 前題：只要腸道有功能，就要設(shè)法應用腸內(nèi)營養(yǎng)If the gut work, use it?。?）PN與EN都能使用時，首選EN；（2）腸功能障礙或短期內(nèi)不能從腸道獲得足夠的營養(yǎng)時，可用PN；（3）EN與PN并用。 日本學者罔田正教授說：過去我們所說的“營養(yǎng)”是就全身狀態(tài)而言，并以獲

11、得正氮平衡為目的。而現(xiàn)在已開始理解為多個器官的“營養(yǎng)”，十分看重營養(yǎng)支持是否能夠促進或恢復各個器官的代謝特異性。最近有學者提出關(guān)于“維持氨基酸需要的非蛋白質(zhì)因素”的新觀點。認為補充某些特殊氨基酸以支持與組織蛋白新陳代謝無關(guān)的生理功能。營養(yǎng)概念的新理解二、腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性 腸道是營養(yǎng)代謝的正常生理途徑。它不僅是人體的消化器官，而且是重要的免疫器官。人體的生物屏障，除血屏障和胎盤屏障外，還有腸屏障。應用全腸外營養(yǎng)時，腸道廢用，將出現(xiàn)腸粘膜萎縮，屏障功能障礙，免疫功能減弱。腸道屏障功能（包括腔內(nèi)屏障、粘膜屏障、生物屏障、免疫屏障）一但受到破壞，將導致腸道細菌易位（Enteric bacterial

12、translocation）引起腸源性感染，甚至起動多器官功能障礙。腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床意義促進腸粘膜細胞的增生、修復，維持腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性；維持腸道固有菌叢的正常生長，保持粘膜的生物屏障；促進腸粘膜產(chǎn)生分泌型免疫球蛋白(sIgA)，保持粘膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學屏障；刺激消化液和胃腸激素分泌，促進胃腸蠕動，增加內(nèi)臟血流，促進腸肝循環(huán)。營養(yǎng)因子經(jīng)過肝臟，減少淤膽和肝功能損害；腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床意義能避免腸外營養(yǎng)所引起的代謝的、導管的、感染的各種并發(fā)癥；腸內(nèi)營養(yǎng)使用簡單，操作方便，安全有效；與昂貴的腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)花費較少（僅為腸外營養(yǎng)的1/10-20）能降低醫(yī)療

13、成本，符合價格效益分析的經(jīng)濟觀點。三、腸內(nèi)營養(yǎng)的研究熱點谷氨酰胺（Gln）在營養(yǎng)代謝中有重要生理功能精氨酸（Arg ）有改善免疫屏障的功能膳食纖維的營養(yǎng)價值短鏈脂肪酸(SCFA) 在促進結(jié)腸粘膜增生,維持屏障功能中起重要作用1、粘膜營養(yǎng)粘膜營養(yǎng)小腸粘膜組織特異性營養(yǎng)因子結(jié)腸粘膜2、微生態(tài)免疫營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中，在供給可溶性纖維的同時，還提供能有效酵解纖維的細菌。完整形式排出增加糞便體積和濕重，易吸收水分刺激腸蠕動，減少糞便在結(jié)腸內(nèi)停留產(chǎn)生SCFA（丁酸、丙酸和乙酸等）丁酸才是結(jié)腸粘膜細胞的能量底物SCFA能促進胃腸激素（如胃泌素）的釋放微生態(tài)免疫營養(yǎng)膳食纖維（DF）細菌不易被酵解DF：細胞壁、

14、木質(zhì)素，如麥麩易酵解DF：木聚糖、糖醛酸，乳果膠3、脂肪酸的代謝研究脂肪酸的分類與命名脂肪酸（FA）短鏈脂肪酸SCFA：2-4C中鏈脂肪酸MCFA：6-10C長鏈脂肪酸ICFA：12-26C（按碳原子數(shù)目分）脂肪酸（FA）飽和脂肪酸不含雙鍵不飽和脂肪酸含雙鍵，在ICFA中單不飽和脂肪酸可由人體自身合成多不飽和脂肪酸必須從食物攝?。ò措p鍵數(shù)目分）（按是否含雙鍵分）亞油酸（-6）亞麻酸（ -3）-亞麻酸（ -6）花生四烯酸（ -6）魚油五烯酸（ -3）軟油酸（ -7）油酸（ -9）按碳原子排列順序編碼體系-3多不飽和脂肪酸（ -3PUFA）是近年來研究的熱點-3PUFA的重要代謝作用改變細胞膜結(jié)構(gòu)

15、，影響細胞膜的流動性；增強細胞膜信使傳遞和細胞上受體功能；減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，降低IL-1、TNF等細胞因子的產(chǎn)生；降低創(chuàng)傷、感染后患者的代謝率，減少蛋白質(zhì)的消耗，改善機體的免疫功能；有利于降低血漿的膽固醇及甘油三酯，降低血小板凝集，減少心血管病的危險；增加II型糖尿病患者對胰島素的敏感性。觀正在用含-3PUFA的魚油代替腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)配方中的-6PUFA，目前已有含-3PUFA的脂肪乳劑和腸內(nèi)營養(yǎng)制劑問世。4、早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的研究有研究表明，病人術(shù)后4小時出現(xiàn)腸蠕動，12小時有部分吸收功能，24小時即或進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。輸注導管（鼻十二指腸、空腸管、空腸造瘺導管flocart）及置管技術(shù)（

16、內(nèi)鏡引導下經(jīng)皮穿刺胃造口術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮空腸造口術(shù)）的改進，腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)泵的應用?？尚行栽缙谀c內(nèi)營養(yǎng)對刺激胃腸功能恢復，促進腸道粘膜細胞的增殖與修復，增強粘膜屏障功能，減少腸道細菌及內(nèi)毒素移位，預防感染性并發(fā)癥，盡快改善機體營養(yǎng)狀況至關(guān)重要。危重病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善應激狀況，降低分解代謝，促進蛋白合成，提高救治成功率。重要性5、營養(yǎng)物質(zhì)需要量的估計1987年Cerra提出代謝支持（Metabolic Support）的概念，總的方法是減少總熱量，降低非蛋白熱量 （NPC）和葡萄糖負荷，適當增加脂肪比例和氮的供給量。目的是保持和維持細胞、組織和器官的結(jié)構(gòu)與功能，避免代謝負擔過重，營養(yǎng)物質(zhì)的用量為

17、: 代謝支持：2040Kcal/kg.d 營養(yǎng)支持：3040 Kcal/kg.d6、代謝調(diào)理的臨床應用降低機體對應激的反應抑制分解激素分泌減少蛋白消耗促進蛋白質(zhì)合成嚴重應激重度營養(yǎng)不良代謝紊亂營養(yǎng)代謝障礙常規(guī)營養(yǎng)支持原則代謝支持方法代謝調(diào)理1998年Shaw提出克服能量代謝障礙的新突破-重組生長激素rhGH(Saizen思增)的臨床作用Saizen的生物學作用：直接的代謝調(diào)理（減少凈蛋白分解，促進蛋白質(zhì)合成，增加脂肪分解，提高糖的異生和利用）免疫調(diào)節(jié)，增強免疫防御能力直接的促生長作用特點：可無視機體較差的營養(yǎng)狀況，在較短時間使負氮平衡轉(zhuǎn)為正氮平衡。病理狀態(tài)下營養(yǎng)支持的有效方案： HNP + r

18、hGH四、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類及選擇目前分類多而無序，多數(shù)專家建議：本身的化學性質(zhì)是否依賴機體的消化功能進行分類按其1、以結(jié)晶氨基酸為氮源，不需經(jīng)消化便可吸收的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑愛倫多（Elental），日本味之素株式會社生產(chǎn)氮源為L型結(jié)晶氨基酸，必需氨基（EAA），42.1% 非必需氨基酸（NEAA）57.9%。能源為糊精（Dextrin）和大豆油（Soybeanoil）熱氮比為130:1含電解質(zhì)、微量元素和維生素。滲透壓為610Mosm/L（容積滲克分子）特點：氮源由氨基酸構(gòu)成；低脂。僅補給所需必需脂肪酸（EFA）最小限量的脂質(zhì)。含有粘膜營養(yǎng)最主要的谷氨酰胺（Gln），每100g愛倫多含L-Glu2.45g；屬成分要素飲食。適用于無消化功能的病人。2、以水解蛋白為氮源的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑百普素（Peti-2000）荷蘭紐迪希亞公司生產(chǎn)氮源為短肽鏈的乳清蛋白水