藥物治療學：腦血管疾病及其治療

1、我國人群死亡原因統(tǒng)計Jiang He, Dongfeng Gu, Xigui Wu,Kristi Reynolds, et al. Major Causes of Death among Men and Women in China. N Engl J Med 2005;353:1124-34.2013-10-172北京大學藥學院 聶主要內(nèi)容腦血管疾病概述腦的供血特點（了解）腦血管疾病危險因素及一級預(yù)防（掌握）腦梗死及其治療（熟悉）臨床基礎(chǔ)治療措施藥物治療2013-10-173北京大學藥學院 聶腦血管疾病腦血管?。–VD）（cerebrovascular diseases, CVD）是各種病因

2、使腦血管發(fā)生病變引起的腦部疾病的總稱腦卒中（stroke）是指急性起病，迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺失征象的腦血管病性臨床事件2013-10-174北京大學藥學院 聶One in six每6秒鐘就有1人死于卒中每6分鐘就有1人因卒中而永久致殘每6個人中有1人可能在一生中罹患卒中2013-10-17北京大學藥學院 聶5腦血管疾病發(fā)病率高、死亡率高國內(nèi)完成的7 城市和21 省農(nóng)村神經(jīng)疾病流行病學調(diào)查結(jié)果顯示：城市年發(fā)病率、死亡率和時點患病率分別為：219/10 萬、116/10 萬和719/10 萬農(nóng)村：185/10 萬、142/10 萬和394/10 萬全國每年新發(fā)腦卒中約200 萬人每年死于

3、腦血管病約150萬人與西方發(fā)達國家相比，我國腦血管病的發(fā)病率和死亡率大大高于心血管疾病中國腦血管病防治指南（2007版）2013-10-176北京大學藥學院 聶 中國在全球腦卒中負擔中的作用 中國、印度和其它西太 區(qū)島國 Established market economiesSub-Saharan AfricaFormerly socialist economiesLatin American and Caribbean countiesMiddle EasternMurray CJL, Lopez AD, Global comparative assessments in the heal

4、th sector. WHO 19942013-10-17北京大學藥學院 聶745歲卒中病例58253例36家醫(yī)院調(diào)查總數(shù)統(tǒng)計9.77%90.23%全部卒中病例64,558北京神經(jīng)病學學術(shù)沙龍調(diào)查36家醫(yī)院,歷時5年,于2002年6月完成。2013-10-17北京大學藥學院 聶8腦血管疾病致殘率高：據(jù)統(tǒng)計，在存活的腦血管病患者中：約有3/4不同程度地喪失勞動能力其中重度致殘者約占40%經(jīng)濟負擔重全國每年用于治療腦血管病的費用估計要在100 億元以上，加上各種間接經(jīng)濟損失，每年因本病支出接近200 億元人民2013-10-179北京大學藥學院 聶腦的血液供應(yīng)2013-10-17北京大學藥學院 聶

5、102013-10-1711北京大學藥學院 聶左頸總動脈椎動脈基底動脈頸內(nèi)動脈大腦后動脈大腦中動脈大腦前動脈頸外動脈腦的血液供應(yīng)兩側(cè)大腦前動脈經(jīng)前交通動脈互相連接 大腦中動脈經(jīng)后交通動脈與大腦后動脈相通基底動脈環(huán)頸動脈系統(tǒng)椎基底動脈系統(tǒng)頸內(nèi)動脈大腦前動脈大腦中動脈半球前3/5椎動脈椎基底動脈小腦上動脈大腦后動脈半球后2/5、腦干和小腦 2013-10-1712北京大學藥學院 聶椎動脈基底動脈大腦后動脈大腦中動脈頸內(nèi)動脈大腦前動脈前交通支后交通支2013-10-1713北京大學藥學院 聶腦的血液供應(yīng)特點血液循環(huán)豐富，無能量儲備兩條供血途徑：雙側(cè)頸內(nèi)動脈和雙側(cè)椎動脈側(cè)支循環(huán)豐富：Willis環(huán)（基

6、底動脈環(huán)）血供豐富：占心輸出的1/5自動調(diào)節(jié)分布不均不同部位對缺血、缺氧損害的敏感性不同2013-10-1714北京大學藥學院 聶腦血管疾病分類短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死缺血性出血性腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦栓塞腦血栓形成2013-10-1715北京大學藥學院 聶腦血管疾病病因血管因素動脈硬化：動脈粥樣硬化、高血壓性小動脈硬化其他血管損害：藥物過敏、中毒，外傷等血流動力學因素：高血壓：細小動脈硬化；損傷血管內(nèi)膜，促進動脈粥樣硬化低血壓：血壓突然劇烈下降，造成腦缺血或腦梗死血液成分因素血液?。喊籽　⒓t細胞增多癥、血小板增多或缺乏血液流變異常：脂質(zhì)異常、糖尿病2013-10-1716北京大學藥學院 聶危

7、險因素可以干預(yù)的高血壓 吸煙心臟病 血脂異常糖尿病肥胖無癥狀性頸動脈狹窄過量飲酒紅細胞比積升高（即紅細胞增多）口服避孕藥（特別是吸煙的女性）高同型半胱氨酸血癥吸毒和長期應(yīng)用麻醉藥久坐的生活習慣精神緊張 不可干預(yù)的年齡性別種族家族遺傳性2013-10-1717北京大學藥學院 聶卒中風險評估Framingham卒中風險評估（FSP）適用于一級預(yù)防評估患者10年后卒中累積風險埃森（ESSEN）卒中風險評分（ESRS)用于二級預(yù)防以識別卒中復(fù)發(fā)的高?；颊逤HADS2評估房顫患者心源性卒中風險2013-10-17北京大學藥學院 聶18卒中風險因素評分- Framingham評估2013-10-1719北

8、京大學藥學院 聶卒中風險因素評分- Framingham評估2013-10-1720北京大學藥學院 聶卒中危險因素干預(yù)一級預(yù)防二級預(yù)防高發(fā)病率高死亡率高致殘率2013-10-1721北京大學藥學院 聶高血壓高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素盡快建立成年人首診測量血壓制度，30歲以上者每年至少測量血壓1次早期或輕度高血壓患者首先采用改變生活方式治療，3個月效果不佳加用藥物治療中度高血壓：飲食+生活方式+持續(xù)藥物治療降壓目標：普通140/90mmHg合并糖尿病/腎病：130/80mmHg老年人收縮壓150mmHg,視情況而定2013-10-1722北京大學藥學院 聶心臟病各種類型的心臟病都與腦

9、卒中密切相關(guān)，調(diào)整其他血管危險因素后，單獨心房顫動可以使卒中風險增加34倍40歲以上成年人定期體檢，早發(fā)現(xiàn)房顫積極治療房顫，預(yù)防卒中的發(fā)生2013-10-1723北京大學藥學院 聶糖尿病糖尿病是腦血管病重要的危險因素有心腦血管病危險因素的人應(yīng)定期檢測血糖，必要時測定糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血漿白蛋白。首先控制飲食、加強體育鍛煉， 23 個月血糖控制仍不滿意者,應(yīng)選用口服降糖藥或使用胰島素治療。目標：血糖控制空腹7，非空腹200mmHg 舒張壓120mmHg溶栓治療前后：在溶栓治療前后，如果收縮壓180mmHg 或舒張壓105mmHg，則應(yīng)及時降血壓治療2013-10-1749北京大學藥

10、學院 聶腦梗死患者的血壓控制靜脈給藥-阻滯劑或硝普鈉最好使用微量輸液泵降血壓宜緩慢進行，因為此類患者的血壓自動調(diào)節(jié)功能差，急速大幅降血壓則易導(dǎo)致腦缺血2013-10-1750北京大學藥學院 聶改善腦循環(huán)治療腦梗死是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。溶栓治療降纖治療抗凝藥物抗血小板聚集藥物血液稀釋療法2013-10-1751北京大學藥學院 聶溶栓治療-適應(yīng)癥年齡1875 歲；發(fā)病在3h4.5h以內(nèi)（尿激酶也可6h以內(nèi)）；腦功能損害的體征比較嚴重（NIHSS 4分）；腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變；血壓低

11、于180/110mmHg患者或家屬簽署知情同意書。2013-10-1752北京大學藥學院 聶溶栓治療-禁忌癥TIA或癥狀輕微的卒中有出血傾向者嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病者已口服抗凝藥，且INR1.5；48 小時內(nèi)接受過肝素治療 兩次降壓治療后血壓扔高于185/110mmHg14日內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷，7日內(nèi)動脈穿刺，有活動性出血史2013-10-1753北京大學藥學院 聶溶栓治療的實驗室監(jiān)測凝血酶原時間 1215秒INR 0.81.5部分活化凝血活酶時間 2632秒血小板計數(shù) 100300 109/L2013-10-1754北京大學藥學院 聶溶栓治療藥物組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）尿激

12、酶鏈激酶2013-10-1755北京大學藥學院 聶組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）制劑天然：組織中提取人工：基因重組技術(shù)重組人組織型纖溶酶原激活劑2013-10-1756北京大學藥學院 聶組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）選擇性纖溶酶原激活物r tPA對血栓表面的纖維蛋白具有較高的親和力和專一的定向作用，其分子有一個纖維蛋白結(jié)合點，當與纖維蛋白結(jié)合時其觸媒活性可增加10001800倍，使纖溶酶原迅速轉(zhuǎn)化為纖溶酶來溶解血栓。rtPA不易與循環(huán)中的纖溶酶原結(jié)合，當血栓表面的纖溶酶釋放入血循環(huán)后，可被血中的抗纖溶酶迅速滅活，一般不會引起全身性纖溶狀態(tài)，所以出血副作用比較少。2013-10-17北京

13、大學藥學院 聶57組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）適應(yīng)癥：腦梗死癥狀發(fā)生4.5小時之內(nèi)，排除顱內(nèi)出血用法：癥狀發(fā)生后盡快給予 ，0.60.9mg/Kg。先將10%靜推，剩余1小時內(nèi)靜滴。安全性監(jiān)測：監(jiān)測癥狀體征，血壓，心率等；24小時內(nèi)不用抗凝和抗血小板聚集藥，24小時后 CT無出血，可加用2013-10-1758北京大學藥學院 聶尿激酶制劑：人腎組織及新鮮尿液中提取 適應(yīng)癥：腦梗死癥狀發(fā)生6小時之內(nèi)，排除顱內(nèi)出血用法：100萬IU 150萬IU，溶于生理鹽水100200ml中，持續(xù)靜滴30min。2013-10-1759北京大學藥學院 聶溶栓治療藥物選擇發(fā)病3h內(nèi)：首選rtPA，無條件采用

14、rtPA 時，可用尿激酶替代發(fā)病36h ：可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴格。超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。2013-10-1760北京大學藥學院 聶降纖治療很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。 2013-10-1761北京大學藥學院 聶降纖治療時機腦梗死早期（特別是12 小時以內(nèi)）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療。應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證、禁忌證。2013-10-1762

15、北京大學藥學院 聶降纖治療藥物巴曲酶：東菱克栓酶降纖酶：蝮蛇克栓酶蚓激酶2013-10-1763北京大學藥學院 聶東菱克栓酶2013-10-1764北京大學藥學院 聶東菱克栓酶由蛇毒中分離、精制，主要成分為酪氨酸蛋白酶作用：分解纖維蛋白原、抑制血栓形成監(jiān)護：給藥前測血纖維蛋白原濃度，達400mg/dL以上時使用用法：首次10BU，以后隔日5BU，共3次，加入100ml生理鹽水靜滴1小時2013-10-1765北京大學藥學院 聶抗凝治療抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長及防止堵塞遠端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進側(cè)枝循環(huán)。急性期抗凝治療雖已廣泛應(yīng)用多年，但一直存在爭議使用溶栓治

16、療的患者，一般不推薦在24 小時內(nèi)使用抗凝劑2013-10-1766北京大學藥學院 聶抗凝治療的適應(yīng)癥進展性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺陷不斷惡化可考慮抗凝治療；排除腦出血；不適用于大面積缺血性腦梗死。2013-10-1767北京大學藥學院 聶抗凝治療藥物普通肝素低分子肝素類肝素常用藥物：低分子肝素和華法令監(jiān)測：凝血酶原時間、凝血時間等2013-10-1768北京大學藥學院 聶抗血小板治療多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48 小時內(nèi)）開始使用阿司匹林。溶栓的患者應(yīng)在溶栓24 小時后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑。推薦劑量阿司匹林150300mg/d，4 周后改為預(yù)防劑量。

17、2013-10-1769北京大學藥學院 聶血液稀釋療法稀釋液：血漿，白蛋白，低分子右旋糖酐，羥乙基淀粉作用：可使血粘度降低，腦血流增多，并促進側(cè)枝循環(huán)禁忌癥：心衰、心梗；嚴重高血壓；腎衰；正進行抗凝治療對一般缺血性腦梗死患者而言，目前尚無充分的隨機臨床對照研究支持擴容升壓可改善預(yù)后2013-10-1770北京大學藥學院 聶神經(jīng)保護劑缺乏有說服力的大樣本臨床觀察資料證明神經(jīng)保護劑的確切療效鈣離子通道阻滯劑興奮性氨基酸受體拮抗劑神經(jīng)介質(zhì)及其受體改善腦代謝的藥物抗自由基藥物2013-10-1771北京大學藥學院 聶降顱壓治療大面積腦梗死發(fā)病后48h5d為腦水腫高峰期腦水腫是急重癥腦缺血不可避免的后果

18、；腦水腫又可加重腦缺血治療藥物：滲透性脫水治療：甘露醇、甘油果糖利尿治療：合并心臟??；腦水腫癥狀嚴重速尿、利尿酸2013-10-1772北京大學藥學院 聶甘露醇滲透性脫水劑，靜注后，由于血漿滲透壓增高，使組織內(nèi)水分向血漿內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而減少腦脊液，降低顱內(nèi)壓；抗自由基作用。 作用快，20分鐘起效，維持68小時。用法：20 250ml，4560分鐘滴完，每68小時一次。應(yīng)用時機：一般在腦梗死發(fā)生后2-3天，腦水腫高峰期開始使用；重癥應(yīng)及早使用。2013-10-1773北京大學藥學院 聶甘油果糖滲透性脫水劑，果糖可促進腦代謝的改善用法：靜滴，每次250500ml，每日12次，連續(xù)用藥12周。應(yīng)用時機：

19、一般在病情平穩(wěn)后使用2013-10-1774北京大學藥學院 聶腦梗死的治療措施-恢復(fù)期康復(fù)治療：宜早期，系統(tǒng)、規(guī)范、個體化；藥物治療：抗血小板聚集劑預(yù)防復(fù)發(fā)控制高危因素腦保護劑總結(jié)：根據(jù)不同時期確定治療方針卒中時期 定 義 治療方針超早期指發(fā)病6小時之內(nèi),此時半暗帶還存在，為治療的最關(guān)鍵時期溶栓、抗凝、抗血小板聚集劑、血液稀釋療法、腦保護劑等早期指發(fā)病后6-72小時，此時半暗帶已消失此期溶栓治療已無意義；抗血小板聚集可用；腦保護劑應(yīng)在此時使用；康復(fù)。急性期后期指發(fā)病后72小時到1周，仍然處于急性期，但病期相對延長此期主要控制感染和其他并發(fā)癥治療以抗血小板聚集劑為主腦保護劑應(yīng)在此期用康復(fù)恢復(fù)期指發(fā)病1周以后，此期病情穩(wěn)定，肢體功能逐步恢復(fù)治療以抗血小板聚集劑為主，腦保護劑也重要。應(yīng)積極配合康復(fù)治療。2013-10-1776北京大學藥學院 聶腦血管疾病的并發(fā)癥顱內(nèi)高壓綜合征血壓改變肺炎及肺水腫 血糖改變 吞咽困難 上消化道出血 尿失禁與尿路感染 腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài)心臟損害 急性腎功能衰竭 水電解質(zhì)紊亂 深