消化道靜脈曲張性出血的診治課件全面版

1、消化道靜脈曲張性出血的診治消化道靜脈曲張性出血的診治食管胃底靜脈曲張的特征分型分度紅色征表現(xiàn)是多樣的部位是可變的食管胃底靜脈曲張的特征分型表現(xiàn)是多樣的消化道出血的內(nèi)鏡止血治療中段食管-奇（半奇）靜脈-上腔靜脈套扎、硬化和組織膠的聯(lián)合應(yīng)用Childs B C非選擇性阻滯劑應(yīng)調(diào)整到可耐受的最大劑量，EVL應(yīng)每12周重復(fù)進(jìn)行直到靜脈閉塞，首次監(jiān)測性EGD應(yīng)在靜脈閉塞后13月進(jìn)行，每612個(gè)月復(fù)查一次來檢查靜脈曲張是否復(fù)發(fā)(Class I，Level C)；內(nèi) 鏡 治 療EVL 和/或 EVS內(nèi) 鏡 治 療（控制急性出血有效率90%以上）內(nèi) 鏡 治 療套扎與硬化聯(lián)合治療：先套扎、后注射、套扎與注射聯(lián)合

2、上段食管-甲狀腺下靜脈-上腔靜脈內(nèi) 鏡 治 療5年存活率約為7080上段食管-甲狀腺下靜脈-上腔靜脈經(jīng)靜脈球囊封堵逆行栓塞術(shù) B-RTOChilds B C5cm直徑彈簧鋼圈，經(jīng)造影顯示胃冠狀靜脈完全栓塞，栓塞效果佳行經(jīng)皮穿肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)曲張出血中存活的肝硬化，需要接受治療來預(yù)防靜脈曲張出血的復(fù)發(fā)（次級預(yù)防）(Class I，Level A）曲張靜脈旁和靜脈內(nèi)聯(lián)合阻塞硬化技術(shù)是最佳的方法。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)組織膠注射門脈高壓所致頑固性腹水;選擇性插管，保證氣道通暢：嚴(yán)重的未控制的靜脈曲張出血、嚴(yán)重腦病、不能穩(wěn)定維持氧飽和度達(dá)90以上、吸入性肺炎組織膠栓塞術(shù)重度靜脈曲張，無論肝病嚴(yán)重程度，均應(yīng)接受

3、預(yù)防性治療上段食管-甲狀腺下靜脈-上腔靜脈Childs A BSarin Classification選擇性插管，保證氣道通暢：嚴(yán)重的未控制的靜脈曲張出血、嚴(yán)重腦病、不能穩(wěn)定維持氧飽和度達(dá)90以上、吸入性肺炎影響肝硬化出血內(nèi)鏡治療因素但需多次重復(fù)操作，并發(fā)癥包括穿刺點(diǎn)出血、注射點(diǎn)潰瘍或糜爛再發(fā)出血、食道穿孔及栓塞等。食管、胃底靜脈曲張的診斷多樣性直觀性全面性重復(fù)性目的性無創(chuàng)性消化道出血的內(nèi)鏡止血治療經(jīng)靜脈球囊封堵逆行栓塞術(shù) B-RT正常靜脈回流上段食管-甲狀腺下靜脈-上腔靜脈中段食管-奇（半奇）靜脈-上腔靜脈下段食管-胃冠狀（短）靜脈-門靜脈食管粘膜下靜脈叢 食管周圍靜脈叢異常靜脈門脈-胃冠狀

4、（短）靜脈-食管和胃底靜脈曲張上腔靜脈阻塞時(shí)-食管上端靜脈曲張正常靜脈回流上段食管-甲狀腺下靜脈-上消化道靜脈曲張性出血的診治課件全面版胃靜脈曲張消退食管靜脈曲張加重胃鏡檢查應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行胃靜脈曲張消退食管靜脈曲張加重胃鏡檢查應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行臨床診斷內(nèi)鏡診斷超聲波診斷X線診斷螺旋CT食管、胃底靜脈曲張的診斷臨床診斷內(nèi)鏡診斷超聲波診斷X線診斷螺旋CT食管、胃底單純食管靜脈曲張 (EV)單純食管靜脈曲張 (EV)胃靜脈曲張 GOV-1型胃靜脈曲張 GOV-1型胃靜脈曲張 GOV-2型胃靜脈曲張 GOV-2型胃靜脈曲張 IGV-1型胃靜脈曲張 IGV-1型胃靜脈曲張 IGV-2型胃靜脈曲張 I

5、GV-2型紅 色 征紅 色 征Sarin ClassificationSarin Classification內(nèi) 鏡 治 療三腔管硬化治療（EVS）套扎治療（EVL）組織粘栓塞治療內(nèi)鏡下聯(lián)合治療脾動脈栓塞 胃冠狀靜脈栓塞TIPS 外科手術(shù)肝移植內(nèi) 鏡 治 療三腔管內(nèi) 鏡 治 療內(nèi)鏡下硬化劑注射（EVS) 急診止血率和曲張靜脈消失率達(dá)90%和80%以上，可降低再出血率。曲張靜脈旁和靜脈內(nèi)聯(lián)合阻塞硬化技術(shù)是最佳的方法。但需多次重復(fù)操作，并發(fā)癥包括穿刺點(diǎn)出血、注射點(diǎn)潰瘍或糜爛再發(fā)出血、食道穿孔及栓塞等。內(nèi) 鏡 治 療內(nèi)鏡下硬化劑注射（EV內(nèi) 鏡 治 療套扎術(shù)(EVL) 簡單而有效的快速消除食管靜脈曲

6、張的方法，急診止血率達(dá)到90%以上，適合于重度及中度以上靜脈曲張，不足之處在于不能預(yù)防曲張靜脈形成，單純EVL根治率低、復(fù)發(fā)率高。并發(fā)癥較EVS少，但有局部潰瘍導(dǎo)致再出血，術(shù)中皮套脫落、曲張靜脈套勒割裂出血。內(nèi) 鏡 治 療套扎術(shù)(EV食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)胃靜脈曲張破裂出血出血量大，控制出血困難1再出血率高2死亡率高3首推組織粘合劑治療（控制急性出血有效率90%以上）4臨床處理十分棘胃靜脈曲張破裂出血出血量大，控制出血困難1再出血率高2死亡率內(nèi) 鏡 治 療 組織膠栓塞術(shù)急診胃底靜脈曲張破裂出血的首選治療。組織膠在血管內(nèi)不引起局部炎癥和曲張靜脈纖維化，即不能阻止新生曲張靜脈的形成。

7、并發(fā)癥包括排膠時(shí)發(fā)生出血、術(shù)后長期低熱以及異位栓塞等。內(nèi) 鏡 治 療 組織膠第一次治療治療后4天治療后1月治療后7月第一次治療治療后4天治療后1月治療后7月TIPS 適應(yīng)證門靜脈高壓癥伴食管靜脈曲張破裂出血經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療無效而肝功較差不適于手術(shù)者;斷流術(shù)后再出血;門脈高壓所致頑固性腹水; 肝移植術(shù)前準(zhǔn)備;斷流術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。TIPS亦適用于治療胃底靜脈曲張、異位靜脈曲張(如十二指腸、直腸等) 和門靜脈高壓性胃黏膜病變所致的急性大出血。Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in

8、CirrhosisTIPS 適應(yīng)證門靜脈高壓癥伴食管靜脈曲張破裂出血經(jīng)藥物技術(shù)原理 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)（TIPS）是80年代末開始經(jīng)皮穿刺右側(cè)頸靜脈，在肝靜脈和門靜脈主要分支之間的分流通道，并放置特殊的金屬支架以保持其通道的永久通暢，用以降低門靜脈壓力。技術(shù)原理 胃冠狀靜脈栓塞術(shù)行經(jīng)皮穿肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)經(jīng)導(dǎo)管置入0.5-1.5cm直徑彈簧鋼圈，經(jīng)造影顯示胃冠狀靜脈完全栓塞，栓塞效果佳胃冠狀靜脈栓塞術(shù)行經(jīng)皮穿肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)經(jīng)靜脈球囊封堵逆行栓塞術(shù) B-RTOBalloon-Occluded Retrograde Transvenous Obliteration經(jīng)靜脈球囊封堵逆行栓塞術(shù)

9、 B-RTOBalloon-Oc手 術(shù) 治 療分流術(shù)：有效降低門靜脈壓力，術(shù)后再出血少，但創(chuàng)傷大，術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高；斷流術(shù)：近期止血好，能糾正脾亢，肝性腦病發(fā)生率低，維護(hù)了病人的免疫功能，術(shù)后復(fù)發(fā)出血率較高。分流+斷流：集分流和斷流術(shù)優(yōu)點(diǎn), 是外科醫(yī)生研究與關(guān)注的問題。 張曙光等. 門脈高壓癥的不同手術(shù)方式對門靜脈血流動力學(xué)的影響. 中華普通外科雜志.手 術(shù) 治 療張曙光等. 門脈高壓癥肝移植的曙光1963年全球第一例肝移植 肝移植之父 Thomas E. Starzl40年不斷探索與追尋，肝移植已經(jīng)成為一種成熟有效的治療手段肝移植的療效喜人1年存活率約為905年存活率約為7080肝移植的

10、曙光1963年全球第一例肝移植 緊急內(nèi)鏡治療緊急內(nèi)鏡治療消化道出血的內(nèi)鏡止血治療消化道出血的內(nèi)鏡止血治療靜脈曲張破裂再出血預(yù)防策略靜脈曲張破裂再出血預(yù)防策略曲張出血中存活的肝硬化，需要接受治療來預(yù)防靜脈曲張出血的復(fù)發(fā)（次級預(yù)防）(Class I，Level A）非選擇性阻滯劑和EVL聯(lián)合治療是靜脈曲張出血次級預(yù)防的最佳選擇(Class I，Level A)； 非選擇性阻滯劑應(yīng)調(diào)整到可耐受的最大劑量，EVL應(yīng)每12周重復(fù)進(jìn)行直到靜脈閉塞，首次監(jiān)測性EGD應(yīng)在靜脈閉塞后13月進(jìn)行，每612個(gè)月復(fù)查一次來檢查靜脈曲張是否復(fù)發(fā)(Class I，Level C)； 曲張出血中存活的肝硬化，需要接受治療來

11、預(yù)防靜脈曲張出血的復(fù)發(fā)影響肝硬化出血內(nèi)鏡治療因素影響肝硬化出血內(nèi)鏡治療因素強(qiáng)調(diào)與更新的理念手術(shù)是最后一關(guān)重度靜脈曲張，無論肝病嚴(yán)重程度，均應(yīng)接受預(yù)防性治療選擇性插管，保證氣道通暢：嚴(yán)重的未控制的靜脈曲張出血、嚴(yán)重腦病、不能穩(wěn)定維持氧飽和度達(dá)90以上、吸入性肺炎所有肝硬化病人診斷一旦成立，應(yīng)接受胃鏡檢查三腔管無用論強(qiáng)調(diào)與更新的理念手術(shù)是最后一關(guān)強(qiáng)調(diào)與更新的理念無碘甘油就不能進(jìn)行組織膠注射；較大的胃腎分流的胃底靜脈曲張不適宜行組織膠注射，以免碘油隨分流血管流至其他器官，發(fā)生異位栓塞，此類胃靜脈曲張適合行經(jīng)靜脈球囊閉塞逆行栓塞術(shù)。組織膠無刺激血管若存在強(qiáng)調(diào)與更新的理念無碘甘油就不能進(jìn)行組織膠注射；若

12、存在臨床上常常被忽視的問題套扎、硬化和組織膠的聯(lián)合應(yīng)用交通支的封閉干細(xì)胞與止血措施TIPS與內(nèi)鏡等各種治療的順序未出血的患者處理臨床上常常被忽視的問題套扎、硬化和組織膠的聯(lián)合應(yīng)用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)組織膠注射 具有安全、有效、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，能準(zhǔn)確尋找靜脈穿刺點(diǎn)，適量注射組織膠，并能準(zhǔn)確評價(jià)治療的療效超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)組織膠注射急性靜脈曲張出血藥物治療EVL 和/或 EVS出血未控制出血控制三腔兩囊管壓迫外科手術(shù)TIPSChilds A BChilds B C- 受體阻滯劑 EVLEVL定期復(fù)查EVL靜脈曲張則再次EVLTIPS外科手術(shù)肝移植治 療 策 略急性靜脈曲張出血藥物治療EVL 和/或 EVS出血未控制出血門脈高壓性胃病PHG門脈高壓性胃病PHG小結(jié)食管胃靜脈曲張破裂出血是肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥治療方