醫(yī)療保險基金的管理

1、講課人：洪娜第七章 醫(yī)療保險基金管理第1頁 1、醫(yī)療保險基金管理含義 是指依據(jù)國家關(guān)于社會保險方針政策、法律法規(guī)，按照醫(yī)療保險基金運行客觀規(guī)律，對基金籌集、支付、使用、運行進行計劃、組織、協(xié)調(diào)、控制、監(jiān)督等工作總稱，是整個醫(yī)療保險管理主要組成部分。 一、醫(yī)療保險基金管理概述管理機構(gòu)：社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在政府監(jiān)督下，制訂醫(yī)療保險基金管理相關(guān)政策，依照法律要求收取、支付、管理和運行醫(yī)療保險基金，并負擔部分社會化管理服務(wù)工作主要職責(zé)第2頁 2、醫(yī)療保險基金管理標準 A. 依法管理標準 要求醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)嚴格依據(jù)國家相關(guān)政策法規(guī)辦事。 B. 效率標準 要求有限醫(yī)療保險基金發(fā)揮最大效益。 C. 收支平衡

2、標準 要求以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。 一、醫(yī)療保險基金管理概述第3頁 3、醫(yī)療保險基金管理模式 A. 政府主導(dǎo)模式 -是指政府及醫(yī)療保障行政職能與醫(yī)療保險基金管理職能于一身，不但作為社會生活管理者負責(zé)制訂相關(guān)醫(yī)療保險各項政策法規(guī)，還作為社會醫(yī)療保險基金直接管理者負責(zé)詳細操作一個組織形式。 B. 政府與社會公共組織共同管理模式 -是指醫(yī)療保障行政部門與醫(yī)療保險基金管理部門相分離，政府主要負責(zé)制訂相關(guān)醫(yī)療保險各項政策法規(guī)，醫(yī)療保險基金由專門機構(gòu)進行管理一個組織形式。 一、醫(yī)療保險基金管理概述第4頁 3、醫(yī)療保險基金管理模式 C. 市場主導(dǎo)模式 -醫(yī)療保險基金實施私營化管理，不納入政府預(yù)算，同時

3、與社會公共組織管理也存在不一樣，基金管理企業(yè)是市場主體，參保人與基金管理企業(yè)之間是經(jīng)濟關(guān)系，參保人并不參加基金管理企業(yè)運行。 一、醫(yī)療保險基金管理概述第5頁 1、醫(yī)療保險基金財務(wù)管理含義 -是指反應(yīng)和監(jiān)督醫(yī)療保險基金籌集和使用情況基本伎倆，它能夠?qū)︶t(yī)療保險基金收付和其它業(yè)務(wù)活動實施連續(xù)而全方面地反應(yīng)和描述，依據(jù)財務(wù)核實所取得相關(guān)資料，監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)療保險基金收支關(guān)系，確保醫(yī)療保險基金嚴格按照預(yù)定計劃加以利用。 2、醫(yī)療保險基金核實普通要求 醫(yī)療保險基金核實與其它會計核實一樣，以貨幣為主要表現(xiàn)形式，統(tǒng)計并核實醫(yī)療保險運作過程和結(jié)果。 二、醫(yī)療保險基金財務(wù)管理會計核實：主要是指對會計主體已經(jīng)發(fā)生或已經(jīng)

4、完成經(jīng)濟活動進行事后核實，也就是會計工作中記賬、算賬、報賬總稱。第6頁 A. 基本醫(yī)療保險基金會計核實基礎(chǔ)是收付實現(xiàn)制 收付實現(xiàn)制：是以款項收付為標準來確認本期收入和支出一個方法。 優(yōu)點：主要是考慮到把我國醫(yī)療保險基金納入國家財政預(yù)算，以實際收到或支出款項為確認標準，能夠如實反應(yīng)國家社會保障基金預(yù)算收入、支出和結(jié)存情況，預(yù)防社會保障預(yù)算虛收、虛支現(xiàn)象發(fā)生。 不足： 以收付實現(xiàn)制為基礎(chǔ)會計核實，只能反應(yīng)醫(yī)療保險基金中以現(xiàn)金實際收支部分，并不能反應(yīng)那些應(yīng)收未收保費、應(yīng)付未付債務(wù)； 以收付實現(xiàn)制為基礎(chǔ)會計核實，預(yù)繳醫(yī)療保險費不能按期進行分攤，而是在收到款項后一次性確認為當期收入，補支以前年度醫(yī)療保險

5、待遇只能作為當期支出，這種核實方法無疑虛增了當期收入和支出，造成各會計期間收入與支出畸高畸低。 二、醫(yī)療保險基金財務(wù)管理第7頁 A. 基本醫(yī)療保險基金會計核實基礎(chǔ)是收付實現(xiàn)制 改革趨勢是以權(quán)責(zé)發(fā)生制作為會計核實基礎(chǔ)。 B. 基本醫(yī)療保險基金會計記賬規(guī)則是借貸記賬法 借貸記賬法：是以“資產(chǎn)=負債+全部者權(quán)益”為理論依據(jù)，以“借”和“貸”為記賬符號，以“有借必有貸，借貸必相等”為記賬規(guī)則一個復(fù)式記賬法。 二、醫(yī)療保險基金財務(wù)管理權(quán)責(zé)發(fā)生制：以實質(zhì)取得收到現(xiàn)金權(quán)利或支付現(xiàn)金責(zé)任權(quán)責(zé)發(fā)生為標志來確認本期收入和費用即債權(quán)債務(wù)。第8頁 3、醫(yī)療保險基金預(yù)算與決算 （一）基金預(yù)算 定義：依據(jù)國家社會保險和預(yù)

6、算管理法律法規(guī)建立、反應(yīng)各項社會保險基金收支年度計劃。 A. 醫(yī)療保險基金預(yù)算標準 二、醫(yī)療保險基金財務(wù)管理國務(wù)院關(guān)于試行社會保險基金預(yù)算意見依法建立、規(guī)范統(tǒng)一統(tǒng)籌編制、明確責(zé)任專題基金、?？顚Ｓ檬罩胶?、留有結(jié)余第9頁 B. 社會保險基金預(yù)算編制范圍 C. 醫(yī)療保險基金預(yù)算編制方法 D.基金預(yù)算編制和審批 全國醫(yī)療保險基金預(yù)算草案由人力資源社會保障部匯總編制，財政部審核后，由財政部和人力資源社會保障部向國務(wù)院匯報。 E.基金預(yù)算執(zhí)行和調(diào)整 二、醫(yī)療保險基金財務(wù)管理基金收入預(yù)算基金支出預(yù)算第10頁 C. 醫(yī)療保險基金預(yù)算編制方法 醫(yī)療保險基金收入預(yù)算：綜合考慮當?shù)赜蛏夏甓然痤A(yù)算執(zhí)行情況、本年

7、度經(jīng)濟社會發(fā)展水平預(yù)測以及社會保險工作計劃等原因。 醫(yī)療保險基金支出預(yù)算：綜合考慮當?shù)赜虮灸甓认硎茚t(yī)療保險待遇人數(shù)變動、經(jīng)濟社會發(fā)展情況、社會保險政策調(diào)整及社會保險待遇標準變動等原因。 二、醫(yī)療保險基金財務(wù)管理第11頁 D.基金預(yù)算編制和審批 全國醫(yī)療保險基金預(yù)算草案由人力資源社會保障部匯總編制，財政部審核后，由財政部和人力資源社會保障部向國務(wù)院匯報。 E.基金預(yù)算執(zhí)行和調(diào)整 （二）基金決算 全國醫(yī)療保險基金決算草案由人力資源社會保障部匯總編制，財政部審核后，由財政部和人力資源社會保障部向國務(wù)院匯報。二、醫(yī)療保險基金財務(wù)管理第12頁 1、醫(yī)療保險基金投資運行概念 定義：是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或受

8、其委托機構(gòu)，經(jīng)過利用醫(yī)療保險基金投資于國家法律或政策許可金融資產(chǎn)或?qū)嵨镔Y產(chǎn)，以獲取收益，實現(xiàn)保值增值。 三、醫(yī)療保險基金投資運行意義是增加醫(yī)療保險基金起源需要防范可能出現(xiàn)醫(yī)療保險基金支付風(fēng)險需要滿足參保人員更高醫(yī)療服務(wù)需求需要第13頁 2、醫(yī)療保險基金投資運行基本標準 安全性標準 收益性標準 流動性標準 3、醫(yī)療保險基金投資運行特點 A. 國家對醫(yī)療保險基金投資有特殊政策要求 B.國家對醫(yī)療保險基金投資運行給予優(yōu)惠政策，醫(yī)療保險基金投資收益免征或少征所得稅三、醫(yī)療保險基金投資運行第14頁 4、醫(yī)療保險基金投資運行主要方式 債券：國家債券、地方債券、金融債券、企業(yè)債券和國際債券 銀行存款 股票

9、抵押貸款 不動產(chǎn)投資 投資基金三、醫(yī)療保險基金投資運行第15頁 全國社會保障基金投資管理暫行方法要求投資百分比 銀行存款和國債投資 50% 其中銀行存款 10% 在1家銀行存款占 社?；疸y行存款總額 =50% 企業(yè)債、金融債投資 =10% 證券投資基金、股票投資 =40%三、醫(yī)療保險基金投資運行第16頁 5、醫(yī)療保險基金投資運行發(fā)展趨勢 A. 股票、不動產(chǎn)投資百分比提升 B.國家投資增加三、醫(yī)療保險基金投資運行第17頁 6、醫(yī)療保險基金平衡 A. 基金結(jié)余為負數(shù)時平衡 給予賠償：一是動用歷年滾存結(jié)余中款項；二是動用歷年存款不足以填補時，能夠轉(zhuǎn)讓或提前變現(xiàn)基金購置國債；三是當轉(zhuǎn)讓或兌現(xiàn)國債仍不

10、能填補時，建立基金調(diào)劑金地域，由上級經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)劑處理；四是當調(diào)劑金仍不夠時，由財政部門依據(jù)各地實際情況，采取銀行貼息貸款、上級財政補助、同級財政補助等方法給予支持；五是在財政給予支持同事，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)依據(jù)需要按要求程序報批后，適當調(diào)整基金繳費百分比；三、醫(yī)療保險基金投資運行第18頁 B.基金結(jié)余為正數(shù)時平衡 處理方法：結(jié)余基金除留足國家要求最高支付費用外，全部用來購置國家發(fā)行特種定向債券或其它類型國家債券，不能挪作它用或搞其它投資；基金連續(xù)處于結(jié)余過多狀態(tài)，可考慮擴大覆蓋面，階段性降低基金醫(yī)療保險籌資百分比或適當提升參保人員醫(yī)療保險待遇水平。三、醫(yī)療保險基金投資運行第19頁 1、醫(yī)療保險基金監(jiān)督

11、概念 定義：是指國家行政管理部門、專職監(jiān)督部門以及有利害關(guān)系者，以醫(yī)療保險基金各種核實資料為依據(jù)，以檢驗分析為伎倆，對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理、使用和支付基本醫(yī)療保險基金業(yè)務(wù)活動和財務(wù)收支情況進行監(jiān)控、評審、監(jiān)督、判定。四、醫(yī)療保險基金監(jiān)督確保國家及醫(yī)療保障方面各項方針、政策、法規(guī)落實執(zhí)行嚴厲財經(jīng)紀律，維護財經(jīng)秩序，強化基金收支運行管理，確?；鸢踩∪t(yī)療保險基金管理監(jiān)督機制意義：第20頁 2、醫(yī)療保險基金管理監(jiān)督體系 A. 內(nèi)部監(jiān)督 它是醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理機制基礎(chǔ)步驟。是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部稽查和上級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對下級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)督。 B. 行政監(jiān)督 它是醫(yī)療保險基金管理機制主導(dǎo)

12、步驟。包含人力資源和社會保障部門、財政部門對醫(yī)療保險基金預(yù)算、決算進行審核，對基金收支管理情況進行監(jiān)督等。 C.審計監(jiān)督 它是醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制獨立步驟。是指各級審計部門要定時對醫(yī)療保險基金收支情況和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理情況進行監(jiān)督。四、醫(yī)療保險法律制度第21頁 D. 社會監(jiān)督 它是醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制主要步驟。是指人民群眾經(jīng)過社會團體和社會組織（包含人民政協(xié)、民主黨派、工會、共青團、婦聯(lián)等）、輿論機構(gòu)（包含報刊、電視、廣播等），以及公民個人對醫(yī)療保險基金管理情況監(jiān)督。 四、醫(yī)療保險法律制度第22頁 3、醫(yī)療保險基金監(jiān)督主要內(nèi)容 A. 對基金征繳監(jiān)督，主要是監(jiān)督企業(yè)繳費行為，有沒有少報參保人數(shù)、少報工資總額、有意少繳或不繳納醫(yī)療保險費；監(jiān)督基金征收機構(gòu)是否將征繳基金及時足額地劃入基金收入戶管理，有沒有不入賬行為、搞體制外