白血病專題醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課件

1、 概述白血病是獲得性造血干細(xì)胞的克隆性惡性增殖性疾病。急性和慢性白血病，急性髓系白血病、急性淋巴細(xì)胞白血病，慢性髓系白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病。我國成年人中，ANLL占80%，多于ALL；CLL明顯低于歐美。兒童ANLL占20%，ALL是兒童最常見的白血病類型。10/4/20221白血病專題醫(yī)學(xué) 概述白血病是獲得性造血干細(xì)胞的克隆性 概述ANLL隨著年齡增加而發(fā)病率增多，以M2a和M5的發(fā)病率較高，M4和M6較低，M7少見。ALL發(fā)病高峰在10歲以前，之后逐漸降低，老年期發(fā)病率又有所升高。CLL在50歲后發(fā)病率明顯升高。10/4/20222白血病專題醫(yī)學(xué) 概述ANL 病因和發(fā)病機(jī)制病毒：成人T

2、細(xì)胞白血病/淋巴瘤（ATL)可由人類T淋巴細(xì)胞病毒引起。EB病毒與兒童ALL-L3有關(guān)。電離輻射:白血病發(fā)病率與輻射量、時間和年齡相關(guān)?？烧T發(fā)AML、ALL、CML。其急性損傷是AA，遠(yuǎn)期并發(fā)癥為白血病或?qū)嶓w腫瘤。其誘發(fā)血液腫瘤的潛伏期可達(dá)216年。10/4/20223白血病專題醫(yī)學(xué) 病因和發(fā)病機(jī)制病毒：成人T細(xì)胞白血病/淋 病因和發(fā)病機(jī)制化學(xué)因素：1、苯以及苯同類物：誘發(fā)的白血病中97為急性白血病，其中紅白血病占多數(shù)。機(jī)理為5號、7號染色體完全或部分丟失。2、抗腫瘤藥：包括烷化劑、拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑、細(xì)胞毒藥物。以AML為主。10/4/20224白血病專題醫(yī)學(xué) 病因和發(fā)病機(jī)制化學(xué)因素：10/3

3、/ 病因和發(fā)病機(jī)制3、乙雙嗎啉、乙亞胺：AML和M3。4：氯霉素、保泰松遺傳因素：是白血病重要危險因素。如Down綜合癥、Fanconi貧血等。其它血液病轉(zhuǎn)化而成：骨髓增生性疾病、MDS、PNH。宿主的免疫功能缺陷。10/4/20225白血病專題醫(yī)學(xué) 病因和發(fā)病機(jī)制3、乙雙嗎啉、乙亞胺 病因和發(fā)病機(jī)制宿主的免疫功能缺陷?！岸未驌簟睂W(xué)說：正常細(xì)胞基因組隨時可發(fā)生突變，但細(xì)胞有修復(fù)DNA的功能，DNA受損嚴(yán)重，凋亡機(jī)制啟動，細(xì)胞凋亡。第二次突變與第一次突變協(xié)同作用才發(fā)生白血病。10/4/20226白血病專題醫(yī)學(xué) 病因和發(fā)病機(jī)制宿主的免疫功能缺陷。10/3/2022 急性白血病 （AL）10/4/

4、20227白血病專題醫(yī)學(xué) 急性白血病 （AL）10/3/20227白血病專題醫(yī)學(xué)臨床表現(xiàn) AL特點(diǎn)：貧血、出血、發(fā)熱和侵潤。一、正常骨髓造血功能受抑1、發(fā)熱：粒細(xì)胞缺乏和功能缺陷、機(jī)體免疫功能缺陷、粘膜屏障損傷所的感染，以G-桿菌最常見。白血病所致的腫瘤發(fā)熱。10/4/20228白血病專題醫(yī)學(xué)臨床表現(xiàn) AL特點(diǎn)：貧血、出血、發(fā)熱和侵潤。10/3/20 臨床表現(xiàn)2、出血：主要血小板數(shù)量減少和凝血障礙所致；血管壁侵潤為次。以皮膚粘膜、牙齦、鼻等部位出血以及月經(jīng)過多常見。視網(wǎng)膜出血可致視力障礙。顱內(nèi)出血是急性白血病致死原因之一。10/4/20229白血病專題醫(yī)學(xué) 臨床表現(xiàn)2、出血：主要 臨床表現(xiàn)3、

5、貧血：為正常細(xì)胞性貧血。淋巴細(xì)胞性白血病還可見隱匿性溶血。AL的貧血常呈進(jìn)行性加重。10/4/202210白血病專題醫(yī)學(xué) 臨床表現(xiàn)3、貧血：為正常 臨床表現(xiàn)二、各組織器官白血病細(xì)胞浸潤的表現(xiàn)1、淋巴結(jié)及肝脾腫大：在ALL時明顯。淺表淋巴結(jié)和肝脾腫大質(zhì)軟、無壓痛。2、骨髓及關(guān)節(jié)：在兒童和ALL時明顯。胸骨下段壓痛有一定診斷意義。骨骼（胸肋骨和脊柱骨明顯）及關(guān)節(jié)疼痛明顯。一般無紅腫。骨髓壞死時，可引起骨骼劇痛。10/4/202211白血病專題醫(yī)學(xué) 臨床表現(xiàn)二、各組織器 臨床表現(xiàn)3、粒細(xì)胞肉瘤（綠色瘤）：骨膜或軟組織局限性侵潤，尤其眼眶骨膜下侵潤常見。以兒童多見。4、口腔和皮膚：牙齦腫脹增生、出血、

6、口腔潰瘍。皮膚可有粉紅色小丘疹、斑丘疹、結(jié)節(jié)等。多見于M4、M5。10/4/202212白血病專題醫(yī)學(xué) 臨床表現(xiàn)3、粒細(xì)胞肉瘤 臨床表現(xiàn)5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS-L)：以ALL、 M4、 M5多見。CNS-L可在疾病的各期出現(xiàn)，但多發(fā)生在緩解期。兒童尤甚。是白血病髓外復(fù)發(fā)的主要部位。一般先累及蛛網(wǎng)膜，后累及腦實(shí)質(zhì)。可累及顱神經(jīng)、脊神經(jīng)、神經(jīng)根及周圍神經(jīng)等。10/4/202213白血病專題醫(yī)學(xué) 臨床表現(xiàn)5、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 臨床表現(xiàn)6、其他：子宮、卵巢、睪丸、肺、胸膜、胃腸道、心臟表現(xiàn)、泌尿生殖系統(tǒng)皆可被浸潤。男性睪丸可為一側(cè)性腫大，質(zhì)硬；陰莖異常勃起。多見青年和兒童的ALL化療后的緩解期。是僅次于

7、CNS-L的髓外復(fù)發(fā)部位。10/4/202214白血病專題醫(yī)學(xué) 臨床表現(xiàn)6、其他：子宮、 實(shí)驗室檢查 1、血象：白細(xì)胞大多數(shù)增多，血小板減少，正細(xì)胞性貧血，外周血可找到原始細(xì)胞，少數(shù)病患有幼紅細(xì)胞。2、骨髓象：棒狀小體(Auer rod)是白血病的形態(tài)標(biāo)記，但不見于ALL。形成“裂孔”現(xiàn)象 原始細(xì)胞占骨髓非紅系有核細(xì)胞（NEC）20。10/4/202215白血病專題醫(yī)學(xué) 實(shí)驗室檢查 1、血象：白細(xì) 常見AL類型鑒別急淋白血病急粒白血病急性單核細(xì)胞白血病過氧化物酶（POX）（）分化差的原始細(xì)胞（）（+）分化好的原始細(xì)胞（+）（+）（）（+）糖原反應(yīng)（PAS）（+）成塊或顆粒狀彌漫性淡紅色（）/（

8、+）彌漫性淡紅色或細(xì)顆粒狀（）/（+）非特異性酯酶（NSE）（）NaF抑制不敏感（）（+）能被NaF抑制（+）堿性磷酸酶（AKP/NAP）增加減少或（）正?；蛟黾?0/4/202216白血病專題醫(yī)學(xué) 常見AL類型鑒別急淋白血病急粒白血病急性單核 形態(tài)學(xué)分型（FAB分型）急性非淋巴細(xì)胞白血?。篗0：急性髓系白血病微分化型，骨髓中原始細(xì)胞30，電鏡下MPO陽性，CD33或CD13陽性 。M1：急性粒細(xì)胞白血病未分化型，骨髓原粒細(xì)胞占NEC90，至少3細(xì)胞MPO陽性，早幼粒細(xì)胞以下階段或單核細(xì)胞10。M2：急性粒細(xì)胞白血病部分分化型：10/4/202217白血病專題醫(yī)學(xué) 形態(tài)學(xué)分型（FAB分型）急性

9、非淋巴細(xì)胞白血?。?形態(tài)學(xué)分型（FAB分型）M2a：骨髓原粒占NEC3090，單核20，早幼粒細(xì)胞以下階段或單核細(xì)胞10。M2b：骨髓中原始及早幼粒細(xì)胞明顯增多，以異常的中性中幼粒細(xì)胞增生為主，其胞核常有核仁，有明顯的核漿發(fā)育不平衡，此類細(xì)胞30。10/4/202218白血病專題醫(yī)學(xué) 形態(tài)學(xué)分型（FAB分型）M2a：骨髓原粒占NE形態(tài)學(xué)分型（FAB分型）M3：急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）：異常顆粒增多的中性粒細(xì)胞占NEC30。M3a：粗顆粒型 M3b：細(xì)顆粒型M4：急性粒單核細(xì)胞白血?。ˋMML）：骨髓中原始占NEC30%以上，粒系為主占30-80%，單核系20。M4Eo：除上述特點(diǎn)外，粗大

10、而圓的嗜酸顆粒占5以上。10/4/202219白血病專題醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)分型（FAB分型）M3：急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL）形態(tài)學(xué)分型（FAB分型）M5：急性單核細(xì)胞白血?。汗撬柚性瓎?、幼單及單核細(xì)胞 80 。M5a：原單80 M5b：原幼單30，原單80%。M6：紅白血病：骨髓幼紅細(xì)胞50%，NEC中原始細(xì)胞30。M7：急性巨核細(xì)胞白血病，骨髓中原始巨核細(xì)胞30。血小板抗原陽性，血小板過氧化物酶陽性。10/4/202220白血病專題醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)分型（FAB分型）M5：急性單核細(xì)胞白血?。汗撬柚性瓎涡螒B(tài)學(xué)分型（FAB分型）急性淋巴細(xì)胞白血病1、L1:原始和幼稚淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞為主，核仁不清，POX3

11、。2、L2:原始和幼稚淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主。核型不規(guī)則，常有折疊或凹陷，核仁清楚。3、L3:原始和幼稚淋巴細(xì)胞大小較一致，以大細(xì)胞為主，內(nèi)有明顯空泡，核形較規(guī)則，核仁清楚。10/4/202221白血病專題醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)分型（FAB分型）急性淋巴細(xì)胞白血病10/3/2022白血病免疫學(xué)積分系統(tǒng)（EGIL,1998）分值B系T系髓系2CD79aCD3MPOCy CD22TCR-Cy IgMTCR-1CD19CD2CD117CD20CD5CD13CD10CD8CD33CD10CD650.5TdTTdTCD14CD24CD7CD15CD1aCD6410/4/202222白血病專題醫(yī)學(xué)白血病免疫學(xué)積分系統(tǒng)（

12、EGIL,1998）分值B系T系髓系2實(shí)驗室檢查EGIL免疫學(xué)分型：1、急性未分化型白血病2、急性混合（雙表）細(xì)胞白血病、雙克隆白血病、雙系列白血病3、伴有髓系抗原表達(dá)的ALL（MyALL）、伴有淋巴系抗原表達(dá)的AML（MyAML）4、單表型AL。向前10/4/202223白血病專題醫(yī)學(xué)實(shí)驗室檢查EGIL免疫學(xué)分型：向前10/3/202223白血返回10/4/202224白血病專題醫(yī)學(xué)返回10/3/202224白血病專題醫(yī)學(xué)返回10/4/202225白血病專題醫(yī)學(xué)返回10/3/202225白血病專題醫(yī)學(xué)返回10/4/202226白血病專題醫(yī)學(xué)返回10/3/202226白血病專題醫(yī)學(xué)返回10/4

13、/202227白血病專題醫(yī)學(xué)返回10/3/202227白血病專題醫(yī)學(xué)返回10/4/202228白血病專題醫(yī)學(xué)返回10/3/202228白血病專題醫(yī)學(xué)返回10/4/202229白血病專題醫(yī)學(xué)返回10/3/202229白血病專題醫(yī)學(xué)返回10/4/202230白血病專題醫(yī)學(xué)返回10/3/202230白血病專題醫(yī)學(xué)返回10/4/202231白血病專題醫(yī)學(xué)返回10/3/202231白血病專題醫(yī)學(xué)返回10/4/202232白血病專題醫(yī)學(xué)返回10/3/202232白血病專題醫(yī)學(xué)返回10/4/202233白血病專題醫(yī)學(xué)返回10/3/202233白血病專題醫(yī)學(xué) 血細(xì)胞發(fā)育圖10/4/202234白血病專題醫(yī)學(xué)

14、血細(xì)胞發(fā)育圖10/3/20223 特殊免疫學(xué)表型的分析M6：抗血型糖蛋白H和C，轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(CD71)。M7：抗血小板單抗CD41（PGb/a）、 CD61（PGa）、 CD42（PGb）、血小板過氧化物酶（PPO），vWF陽性。10/4/202235白血病專題醫(yī)學(xué) 特殊免疫學(xué)表型的分析M6：抗血型糖蛋10/4/202236白血病專題醫(yī)學(xué)10/3/202236白血病專題醫(yī)學(xué)10/4/202237白血病專題醫(yī)學(xué)10/3/202237白血病專題醫(yī)學(xué) 急性白血病細(xì)胞遺傳學(xué)分析APL：t(15;17)(q22;q21)是15號染色體的PML與17號染色體的RAR維A酸受體基因形成PML/RAR融合基

15、因，此類APL對全反式維A酸有效。 t(11;17)(q23;q21)形成PLZF/RAR, NuMA/RAR t(5;17)(q35;q21）形成NPM/RAR此類APL對全反式維A酸無效。10/4/202238白血病專題醫(yī)學(xué) 急性白血病細(xì)胞遺傳學(xué)分析APL：t(15;17)AML常見的染色體異常和受累基因預(yù)后染色體異常融合基因常見白血病亞型低危t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2t(15;17)(q22;q21)PML-RARM3inv(16)(p13;q22)CBF-MYH11M4Eot(16;16)(p13;q22)CBF-MYH11del(16)中危正常核型M5t(9

16、;11)(p22;q23)MLLT3-MLLLdel(9p),del(11q),del(20q)-Y,+8,+11,+13,+21高危復(fù)雜核型M1,M4,M6inv(3)(q21;q26)/t(3;3)(q21;q26)RPN1-EVI1M2,M4t(6;9)(p23;q34)DEK-NUP214M4,M5t(6;11)(q27;q23)MLL-AF6del(5q),-5,del(7q),-710/4/202239白血病專題醫(yī)學(xué)AML常見的染色體異常和受累基因預(yù)后染色體異常融合基因常見白ALL常見染色體異常及受累基因類型染色體異常融合基因前體B-ALLt(9;22)(q34;q11.2)BCR

17、-ABLt(V;11q23)MLL重排t(12;21)(p13;q22)TEL-AML1(RUNX1)t(1;19)(q23;p13.3)E2A-PBX1t(5;14)(q31;q32)IL3-IGH亞二倍體超二倍體（50條）前體T-ALLt(11;14)(p13;q11)LMO2，TCR A/Dt(1;14)(p32;q11)TAL1-TCRt(7;9)(q34;q34)NOTCH1，TCR 8Burkitt型白血病t(8;14)(q24;q32)MYC，IgHt(2;8)(p12;q24)MYC，IgKt(8;22)(q24;q11)MYC，Ig10/4/202240白血病專題醫(yī)學(xué)ALL常

18、見染色體異常及受累基因類型染色體異常融合基因前體B-10/4/202241白血病專題醫(yī)學(xué)10/3/202241白血病專題醫(yī)學(xué)急性白血病診斷從MIC分型 MICM分型中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病國外標(biāo)準(zhǔn)：CSF離心后發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞CSF中WBC數(shù)0.005109/L。1978年中國標(biāo)準(zhǔn)：有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征有CSF改變（壓力200mmH2O,WBC 0.01109/L,涂片見到白血病細(xì)胞，蛋 450mg/L或潘氏試驗陽性）排除其他原因造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)或CSF的相似改變。 涂片見到白血病細(xì)胞或任何兩項者可診斷CNSL 10/4/202242白血病專題醫(yī)學(xué)急性白血病診斷從MIC分型 MICM分型 10/3

19、/急性白血病鑒別診斷 1.再障：增生低下，無肝脾淋巴結(jié)腫大。2.類白血病反應(yīng)：可有原始細(xì)胞增多。無貧血和血小板減少，無Auer小體，白細(xì)胞以成熟細(xì)胞為主，NAP積分增高。4.傳染性單核細(xì)胞增多癥：異形淋巴細(xì)胞10%以下，EB病毒標(biāo)志物。5.MDS：MDS的RAEB型的原始細(xì)胞20。10/4/202243白血病專題醫(yī)學(xué)急性白血病鑒別診斷 1.再障：增生低下，無肝脾淋巴結(jié)腫大。1急性白血病的治療化療：分為誘導(dǎo)緩解、緩解后治療。誘導(dǎo)緩解治療目的是使患者取得CR。完全緩解（CR），白血病的癥狀和體征消失，血像Hb100g/L（男）90g/（女或兒童），中性粒細(xì)胞1.5109/L,血小板100109，外

20、周血 涂片無白血病細(xì)胞，骨髓像中無Auer小體，原始細(xì)胞5%，紅系及巨核細(xì)胞正常，無髓外白血病。緩解后治療目的爭取長期無病生存和痊愈。包括鞏固治療和維持治療。10/4/202244白血病專題醫(yī)學(xué)急性白血病的治療化療：分為誘導(dǎo)緩解、緩解后治療。10/3/2急性白血病的治療一般治療：1.感染的防治2.高白細(xì)胞血癥的處理：堿化、水化、單采術(shù)、小劑量化療等3.成分輸血的應(yīng)用4.代謝并發(fā)癥的防治：堿化、水化5.維持營養(yǎng)10/4/202245白血病專題醫(yī)學(xué)急性白血病的治療一般治療：10/3/202245白血病專題醫(yī)急性白血病的治療急性髓系白血病(非APL)治療急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)治療急性淋巴細(xì)胞

21、白血病(ALL)治療10/4/202246白血病專題醫(yī)學(xué)急性白血病的治療急性髓系白血病(非APL)治療10/3/20急性髓系白血病(非APL)治療初治患者入院檢查：1、血常規(guī)、電解質(zhì)、出凝血2、骨髓、細(xì)胞遺傳學(xué)、免疫分型、細(xì)胞化學(xué)3、分子學(xué)：c-Kit、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA突變4、有癥狀的患者行腰穿檢查5、心臟檢查心功能評定6、中心靜脈置管7、 對55歲以下、有非良好核型者HLA配型(除非有HSCT禁忌癥的患者)8、有預(yù)后不良因素、無同胞者早期尋找無關(guān)供體。10/4/202247白血病專題醫(yī)學(xué)急性髓系白血病(非APL)治療初治患者入院檢查：10/3/2急性髓系白血病(非APL

22、)治療AML不良預(yù)后因素1、年齡60歲2、此前有MDS或MPD病史3、治療相關(guān)性/繼發(fā)性AML4、高白細(xì)胞(100109/L)5、合并CNS-L6、伴有預(yù)后差的染色體核型或分子學(xué)標(biāo)志7、誘導(dǎo)化療2療程未達(dá)CR（再評估指征）10/4/202248白血病專題醫(yī)學(xué)急性髓系白血病(非APL)治療AML不良預(yù)后因素10/3/2急性髓系白血病常用聯(lián)合化療方案方案藥物劑量和用法DA柔紅霉素阿糖胞苷45mg/(m2d)，靜注，D1-3Ara-C100200mg/(m2d)，靜滴，D1-7MA米托蒽醌阿糖胞苷812mg/(m2d)，靜注，D1-3Ara-C100200mg/(m2d)，靜滴，D1-7IA去甲氧柔

23、紅霉素阿糖胞苷12mg/(m2d)，靜注，D1-3Ara-C100200mg/(m2d)，靜滴，D1-7HA高三尖杉酯堿阿糖胞苷34mg/d，靜滴，D5-7Ara-C100200mg/(m2d)，靜滴，D1-710/4/202249白血病專題醫(yī)學(xué)急性髓系白血病常用聯(lián)合化療方案方案藥物劑量和用法DA柔紅霉素 (1)含標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷(Ara-C)和蒽環(huán)/蒽 醌類藥物的方案(即3+7方案) (2)Ara-C和高三尖杉酯堿(HHT)方案(HA) 無前驅(qū)血液病史 (3)HA蒽環(huán)類藥物組成方案，即HAD (HA+DNR)、HAA(HA+阿克拉霉素)、HAI (4)含中劑量Ara-C的方案 年齡60歲 有

24、血液病史或 (1)與無前驅(qū)血液病史患者相似的誘導(dǎo)治療 治療相關(guān)性AML (2)臨床試驗(可與化療或小劑量治療聯(lián)合) (3)異基因造血干細(xì)胞移植DNR 40-45mg/m2/d3天、 阿克拉霉素20mg/d7天IDA 8-12mg/m2/d3天、 米托蒽醌6-10mg/m2/d3天 HHT 2-2.5mg/m2/d7天(或4mg/m2/d3天)、(一)誘導(dǎo)治療(年齡60歲)10/4/202250白血病專題醫(yī)學(xué) 標(biāo)準(zhǔn)劑量AraC誘導(dǎo)方案：Ara-C(100 200mg/m2/天7天)+蒽環(huán)類或蒽醌類3天(7+3方案)或HHT7(或3)天(均可能需2療程*)。含中劑量Ara-C的誘導(dǎo)治療方案：中劑量

25、Ara-C(1-2g/m2/q12h，可用6個劑量)+蒽環(huán)類/蒽醌類HHT(1療程*)。 10/4/202251白血病專題醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)劑量AraC誘導(dǎo)方案：10/3/202251白血病專題醫(yī) (A)標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C+蒽環(huán)類等 (1)骨髓抑制期存在 (可與第一階段不同) 明顯的殘留白 (B)中劑量Ara-C為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案 血病細(xì)胞(10%)。 (如FLAG方案等) 進(jìn)行雙誘導(dǎo)治療 (C)小劑量化療 (D)等待觀察 標(biāo)準(zhǔn)劑量 AraC誘導(dǎo) (2)殘留白血病 標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C+蒽環(huán)類等 細(xì)胞10%，但 （可與第一階段不同） 無增生低下 (3)增生低下，殘留 等待恢復(fù) 白血病細(xì)胞10% (1)存在明

26、顯的殘留 按誘導(dǎo)失敗對待 中劑量AraC 白血病細(xì)胞(10) 誘導(dǎo)治療 (2)殘留白血病細(xì)胞10%, 小劑量Ara-C預(yù)激 但無增生低下 治療或等待恢復(fù)。 (3)增生低下，殘留白血病 細(xì)胞10% 等待恢復(fù)(?；?天左右) 誘導(dǎo)治療后的骨髓監(jiān)測及對策(年齡60歲) 10/4/202252白血病專題醫(yī)學(xué) (1)完全緩解，進(jìn)入緩解后治療 (2)白血病細(xì)胞比例下降不足60%的患者， 按誘導(dǎo)失敗對待 標(biāo)準(zhǔn)劑量 (3)未取得完全緩解，但白血病細(xì)胞比例下降超過 AraC誘導(dǎo)治療 60的患者可重復(fù)原方案一療程。 (4)增生低下： 殘留白血病細(xì)胞10%，等待恢復(fù)； 殘留白血病細(xì)胞10%，開始下一步治療(雙誘

27、導(dǎo)治療或按誘導(dǎo)失敗對待)。 (1)完全緩解，進(jìn)入緩解后治療 (2)骨髓已恢復(fù)，但達(dá)不到部分緩解， 中劑量 按誘導(dǎo)失敗對待 AraC誘導(dǎo)治療 (3)骨髓恢復(fù)，達(dá)部分緩解，可換用標(biāo)準(zhǔn)劑量化療 (也可重復(fù)原方案一療程)。 (4)增生低下： 殘留白血病細(xì)胞10%，等待恢復(fù)； 殘留白血病細(xì)胞10%，開始下一步治療 (雙誘導(dǎo)治療或按誘導(dǎo)失敗對待)。(?；?1天左右) 誘導(dǎo)治療后的骨髓監(jiān)測及對策(年齡60歲) 10/4/202253白血病專題醫(yī)學(xué) (1)完全緩解 (1)多療程的中、大 (1)大劑量Ara-Ca，單藥應(yīng)用， 劑量Ara-C 3-4個療程。其后可予適當(dāng)?shù)?標(biāo)準(zhǔn)劑量化療。 (2)中劑量Ara-C

28、為基礎(chǔ)的方案 23個療程后行標(biāo)準(zhǔn)劑量化 療，總緩解后化療周期6 療程 良好細(xì)胞遺傳學(xué) (2)1-2療程中、大劑量Ara-C鞏固，繼而行自身造血 或分子異常組 干細(xì)胞移植。 (3)標(biāo)準(zhǔn)劑量化療：總緩解后化療周期6療程。 預(yù)后中等細(xì)胞 (1)至少1-2療程大劑量Ara-C或中劑量Ara-C為基礎(chǔ)的 遺傳學(xué)或 方案鞏或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療鞏固，繼而行配型相合 分子異常組 的異基因造血干細(xì)胞移植或自體造血干細(xì)胞移植； (2)多療程的中、大劑量Ara-C (A)大劑量Ara-C，單藥應(yīng)用，34個療程；其 后可予適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)劑量化療。 (B)中劑量Ara-C為基礎(chǔ)的方案23個療程后行 標(biāo)準(zhǔn)劑量化療，總緩解后化療周期

29、6療程 (3)標(biāo)準(zhǔn)劑量化療：總緩解后化療周期6療程。 年齡60歲 10/4/202254白血病專題醫(yī)學(xué) (1)多療程的中、大 (1)異基因造血干細(xì)胞移植(尋找供體期間 至少行1療程的中、大劑量Ara-C化療或 治療相關(guān)性疾病 標(biāo)準(zhǔn)劑量或臨床試驗)。 或預(yù)后不良的細(xì)胞 遺傳學(xué)、分子異常組 (2)臨床試驗 (1)多療程中、大劑量Ara-C(其后可再予 未進(jìn)行染色體核型等檢查 適當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)劑量方案鞏固) 無法進(jìn)行危險度分組者 (2)配型相合供體的異基因造血干細(xì)胞移植 (3)標(biāo)準(zhǔn)劑量化療，總的緩解后化療周期 6療程。年齡60歲 a：大劑量Ara-C：3g/m2/q12h，連用68個劑量。b：中劑量Ara-

30、C為基礎(chǔ)的方案：Ara-C(1-2g/m2/q12h，連用68個劑 量)， 與蒽環(huán)/蒽醌類、氟達(dá)拉濱、吖啶類或鬼臼類藥物聯(lián)合應(yīng)用 10/4/202255白血病專題醫(yī)學(xué) ( (A)大劑量Ara-C再誘導(dǎo)(?)； (B)中劑量Ara-C為基礎(chǔ)的方案再誘導(dǎo)； (1)標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C (C)二線藥物再誘導(dǎo)治療； 誘導(dǎo)治療組 (D)臨床試驗； (E)配型相合的異基因造血干細(xì)胞移植 (二線方案達(dá)CR后再移植或直接移植) (F)無臨床試驗、等待供體者可行中、大 劑量Ara-C治療； 年齡60歲 (G)支持治療。 (2)中、大劑量Ara-C (A)二線藥物再誘導(dǎo)治療； 誘導(dǎo)治療組 (B)臨床試驗； (C)異

31、基因造血干細(xì)胞移植(二線方案達(dá) CR后再移植或直接移植) (D)支持治療。 (1)進(jìn)入臨床試驗 年齡60歲 (2)減低預(yù)處理劑量的異基因造血干細(xì)胞移植 (3)支持治療治療失敗患者的選擇10/4/202256白血病專題醫(yī)學(xué) (A)SD-AraC加蒽環(huán)類(IDA或 DNR)或米托蒽醌(即7+3方 案，可能需2療程)。 臨床一般情況 (B)含阿糖胞苷(Ara-C)和高三 較好(PS2) 尖杉酯堿(HHT)的方案(HA) (C)小劑量化療 年齡6075歲 (D)進(jìn)入臨床試驗 (E)支持治療年齡60歲 臨床一般情況 (A)小劑量化療 較差(PS2) (B)支持治療 年齡75歲或 (1)臨床試驗 有嚴(yán)重非

32、血液學(xué)合并癥 (2)小劑量化療 (3)支持治療(一)誘導(dǎo)治療(年齡60歲)應(yīng)盡量獲得細(xì)胞遺傳學(xué)結(jié)果10/4/202257白血病專題醫(yī)學(xué) (1)骨髓抑制期存在 (A)臨床試驗(包括減低預(yù)處理 明顯的殘留白血病 劑量的異基因干細(xì)胞移植) 細(xì)胞(10%)，按誘導(dǎo) 治療失敗對待 (B)支持治療 化療后7天左右 (2)殘留白血病細(xì)胞10%，(A)標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C+蒽環(huán)類等 但無增生低下 （可與第一階段不同） (B)有供體、屬于臨床試驗組 的患者行減低預(yù)處理劑量 的異基因造血干細(xì)胞移植 (3)增生低下，殘留白血病 等待恢復(fù) 細(xì)胞10% (二)誘導(dǎo)治療后的骨髓監(jiān)測及對策(年齡60歲) 10/4/20225

33、8白血病專題醫(yī)學(xué) (1)骨髓抑制期存在 (1)完全緩解，進(jìn)入緩解后治療 (2)白血病細(xì)胞比例下降不足60%的患者， 按誘導(dǎo)失敗對待化療后 (3)未達(dá)完全緩解，但白血病細(xì)胞比例下降超過60的 21天左右 患者，可重復(fù)原方案一療程。 (4)增生低下： 殘留白血病細(xì)胞10%，等待恢復(fù)； 殘留白血病細(xì)胞10%， 開始下一步治療 (A)標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C+蒽環(huán)類 （可與第一階段不同） (B)小劑量化療(如CAG等); (C)等待觀察誘導(dǎo)治療后的骨髓監(jiān)測及對策(年齡60歲) 10/4/202259白血病專題醫(yī)學(xué) (1)完全緩解，進(jìn)入緩解后治療 (1)SD-AraC(75-100mg/m2/d5-7天)為基

34、礎(chǔ)的方案 鞏固強(qiáng)化?？膳c蒽環(huán)或蒽醌類(IDA、DNR或米托蒽醌等)、 吖啶類、鬼臼類、HHT等聯(lián)合、周期性進(jìn)行。總的緩解 后化療周期2-4療程。 (2)一般狀況良好、正常或預(yù)后較好核型異?；颊?年齡60歲 可接受AraC1-2g/m2/d4-6個劑量，1-2療程。 后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量方案治療，總的緩解后治療周 期2-4療程。 (3)臨床試驗 (4)減低預(yù)處理劑量的異基因造血干細(xì)胞移植 (三)誘導(dǎo)緩解后的治療(年齡60歲) 10/4/202260白血病專題醫(yī)學(xué) (1)SD-AraC(75-100mg 陰性 觀察；若癥狀持續(xù)存在，復(fù)查 排除出血或 感染、腫塊 腰穿放射學(xué)檢查 陽性 2次/周腰穿、鞘注，

35、至腦脊液 正常。以后1次/周鞘注4-6周 有腫塊或局部神經(jīng)損傷 放療或2次/周腰穿、鞘注，至腦脊 液正常(以后1次/周鞘注4-6周) 陽性 2次/周腰穿、鞘注，至腦脊液正常 (以后1次/周鞘注4-6周)。若患者 接受大劑量Ara-C化療，腰穿次數(shù) 可適當(dāng)減少。 CR1時篩查 (常規(guī)腰穿、鞘注一次) (1)WBC100109/L或單核細(xì)胞白血病 (M4和M5)患者：1-2次/療程腰穿、 陰性 鞘注，共4-6次(采用大劑量Ara-C 治療者可以減少腰穿次數(shù))。 (2)其余患者不再特別強(qiáng)調(diào)腰穿、鞘 注的次數(shù)。 診斷時有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 診斷時無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者 10/4/202261白血病專題醫(yī)學(xué) NCC

36、N 2010 誘導(dǎo)緩解治療年齡60歲-第一次標(biāo)明蒽環(huán)類藥物的種類以及明確的劑量 12mg/m2的IDA以及6090mg/m2的DNR是1類推薦 45mg/m2的DNR不再是誘導(dǎo)治療推薦劑量 10/4/202262白血病專題醫(yī)學(xué)NCCN 2010 誘導(dǎo)緩解治療年齡60歲-第一次標(biāo)APL的治療注意事項1、APL應(yīng)視為急診，懷疑APL的患者應(yīng)該馬上開始ATRA治療。細(xì)胞遺傳學(xué)診斷是必須。2、肝素類抗凝治療作用不確定，支持治療很重要，應(yīng)維持血小板在30-50109/L，F(xiàn)b1.5g/L以上直至出血傾向停止。3、懷疑RAS綜合征應(yīng)立即應(yīng)用ATRA，予以相應(yīng)治療。ATRA應(yīng)一直用至CR，暫停用的唯一指征是

37、RAS綜合征。4、治療早期用遺傳和形態(tài)評價療效無意義。鞏固化療結(jié)束應(yīng)監(jiān)測 PML/RAR。5、PML/RAR持續(xù)存在，應(yīng)用二線方案（異基因骨髓移植，ATO 或Mylotarg）。Blood, 2005, 105: 3019-302510/4/202263白血病專題醫(yī)學(xué)APL的治療注意事項1、APL應(yīng)視為急診，懷疑APL的患者應(yīng)急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)治療誘導(dǎo)緩解治療1、能耐受以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)化療（1）低/中危組（誘導(dǎo)前WBC10109/L）ATRAIDA/DNRATO ATRAIDA/DNR（2）高危組（誘導(dǎo)前WBC10109/L）ATRAIDA/DNRATO ATRAIDA ATRADN

38、RAra-C10/4/202264白血病專題醫(yī)學(xué)急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)治療誘導(dǎo)緩解治療10/3/20急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)治療誘導(dǎo)緩解治療2、不能耐受以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)化療： ATRAATOCR后鞏固治療1、化療后CR（1）低/中危組： ATRAIDA/DNR3d，共2療程。（2）高危組： ATRAIDA/DNR3dAra-C7d ，共2療程。 ATRAHHT3dAra-C 1g/m23d ，共1療程2、不能耐受化療者： ATRAATO鞏固治療6療程。10/4/202265白血病專題醫(yī)學(xué)急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)治療誘導(dǎo)緩解治療10/3/20急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)治療誘

39、導(dǎo)失敗1、 ATRA蒽環(huán)類藥物失?。?ATO或allo-HSCT。2、 ATRAATO蒽環(huán)類藥物失敗：臨床研究或allo-HSCT。3、不能耐受化療：臨床研究或allo-HSCT。維持治療1、低/中危組： ATRA14d，間隙14d；ATO14d，間隙14d，后同等劑量14d（第23月）。共5個循環(huán)周期。2、高危組： ATRA14d，間隙14d；ATO14d，間隙14d，后同等劑量14d（第23月）；MTX qw4次，或6-MP (24w)(第三個月）。共5個循環(huán)周期。10/4/202266白血病專題醫(yī)學(xué)急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)治療誘導(dǎo)失敗10/3/2022急性淋巴細(xì)胞白血病常用聯(lián)合化療

40、方案方案藥物劑量和用法VP長春新堿潑尼松2mg，每周靜注1次1mg/(Kgd），分次口服，連用2-3周DVLP柔紅霉素長春新堿左旋門冬酰胺酶潑尼松30mg/(m2d)，靜滴，每2周第1-3天，共4周2mg，每周第1天靜注，共4周10000U/d，靜滴，第19天開始，連用10天1mg/(Kgd），分次口服，連用4周hyper-CVADA方案環(huán)磷酰胺長春新堿阿霉素地塞米松300mg/(m212h)，靜注3小時，第1-3天2mg/d，靜注，第4天，第11天50mg/(m2d)，靜注，第4天40mg，口服或靜滴，第1-4天，第11-14天B方案甲氨蝶呤阿糖胞苷1g/m2，靜滴，第1天3g/m2，每12

41、小時1次，共4次，第2-3天10/4/202267白血病專題醫(yī)學(xué)急性淋巴細(xì)胞白血病常用聯(lián)合化療方案方案藥物劑量和用法VP長春成人ALL的治療計劃 標(biāo)危鞏固鞏固MRD+鞏固化療誘導(dǎo)化療MRD-高危供體Allo-BMT鞏固Auto-BMT化療結(jié)束隨訪BMT隨訪MRD評估CR無供體10/4/202268白血病專題醫(yī)學(xué)成人ALL的治療計劃 標(biāo)危鞏固鞏固MRD+鞏固化療誘導(dǎo)化療M急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)治療地塞米松有替代強(qiáng)的松傾向。標(biāo)準(zhǔn)方案基礎(chǔ)上加上CTX、L-asp、Ara-C、MTX組成更強(qiáng)的誘導(dǎo)化療方案可提高CR率。蒽環(huán)類藥物在誘導(dǎo)化療中起著重要作用。CR后治療主要由交替的強(qiáng)化鞏固化療、大劑量

42、化療、HSCT組成。大劑量化療主要是HD-Ara-C、HD-MTX的治療方案的重復(fù)應(yīng)用，可提高LFS，提高腦脊液濃度、減少復(fù)發(fā)，尤其對B-ALL能獲益。Ph染色體陽性的ALL屬高?；颊?，不宜用L-asp化療，加用伊馬替尼治療。10/4/202269白血病專題醫(yī)學(xué)急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)治療地塞米松有替代強(qiáng)的松傾向。1 慢性粒細(xì)胞白血病（CML） 10/4/202270白血病專題醫(yī)學(xué) 慢性粒細(xì)胞白血?。–ML） 10/3/202270白血慢性白血病慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）慢性粒單細(xì)胞白血?。–MML）10/4/202271白血病專題醫(yī)學(xué)慢性白血病慢性粒細(xì)胞白血病

43、（CML）10/3/202271白 CML概述臨床特點(diǎn)是外周血白細(xì)胞持續(xù)進(jìn)行性增高，粒細(xì)胞顯著增多，嗜堿性粒細(xì)胞增多，骨髓和外周血各期幼稚和成熟的粒細(xì)胞顯著增多，以中幼、晚幼粒細(xì)胞為主，明顯的脾腫大。費(fèi)城染色體（Ph）是CML骨髓細(xì)胞特征性標(biāo)志染色體，t(9;22)(q34;q11)染色體易位形成BCR/ABL融合基因，表達(dá)異常酪氨酸激酶活性蛋白P210，引起CML增殖失控。10/4/202272白血病專題醫(yī)學(xué) CML概述臨床特點(diǎn)是外周血白細(xì)胞持續(xù)進(jìn)行性增高，粒細(xì)胞顯著CML臨床表現(xiàn) 1、脾腫大：可達(dá)到巨脾，是本病的主要特征。脾腫大的程度與白細(xì)胞數(shù)成正比。脾腫大時質(zhì)硬常有切跡。2、肝臟及淋巴節(jié)

44、腫大：50有肝腫大。淋巴節(jié)腫大不常見。淋巴結(jié)腫大是預(yù)后不良的表現(xiàn)。3、胸骨壓痛：多在胸骨體部，壓痛范圍較小。疼痛程度與白血病細(xì)胞侵潤成正比。 4、發(fā)熱、貧血和出血5、白細(xì)胞淤滯癥：眼底靜脈充盈、擴(kuò)張和臘腸樣節(jié)段。陰莖異常勃起。中樞和四肢供血不足。10/4/202273白血病專題醫(yī)學(xué)CML臨床表現(xiàn) 1、脾腫大：可達(dá)到巨脾，是本病的主要特征。脾CML實(shí)驗室檢查 1、血象：WBC計數(shù)明顯增多,呈多樣化為慢粒的特點(diǎn)。原始細(xì)胞2%。2、骨髓象：粒系、紅系和巨核系增生活躍，以粒系突出，粒：紅比10-30:1，慢性期原粒細(xì)胞10%，嗜酸、嗜堿細(xì)胞增多。病變進(jìn)展時嗜堿細(xì)胞增多更顯著，加速期原粒細(xì)胞10%。急變期原粒細(xì)胞20%。3、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)測定：活性減低或陰性4、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢查：ph染色體，t（9,22）（q34,q11）。10/4/202274白血病專題醫(yī)學(xué)CML實(shí)驗室檢查 1、血象：WBC計數(shù)明顯增多,呈多樣化為慢CML診斷診斷：脾大、血液學(xué)改變、Ph染色體陽性。Ph染色體陰性，bcr/abl基因檢測。10/4/202275白血病專題醫(yī)學(xué)CML診斷診斷：脾大、血液學(xué)改