短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀課件

1、目 錄前言 概念 發(fā)病機制 臨床評價與治療決策 目 錄前言 我國目前TIA認識狀態(tài) 傳統(tǒng)觀點認為：TIA是“良性、可逆性腦缺血綜合征”TIA復發(fā)低于腦梗死研究表明： TIA出現(xiàn)腦卒中的機會高于腦梗死復發(fā)急性卒中發(fā)病后時間出現(xiàn)卒中的風險TIA7天內8%30天內10%90天內11%（1020%）腦梗死90天內4%（27%）我國目前TIA認識狀態(tài) 傳統(tǒng)觀點認為：急性卒中發(fā)病后時間出我國目前TIA認識狀態(tài)TIA不僅發(fā)生腦梗，心梗和猝死風險也很高90d內TIA復發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風險高達25%。TIA是嚴重的、需緊急干預的“卒中預警”事件，亟待更新觀念，加強重視。我國目前TIA認識狀態(tài)TIA不僅

2、發(fā)生腦梗，心梗和猝死風險也很我國目前TIA認識狀態(tài)目前我國TIA的診治領域“低估、誤判”現(xiàn)象嚴重；“救治不及時、不規(guī)范”等問題突出鑒于此2007年，中華內科雜志編輯部特約請國內神經病學專家充分討論并最終達成TIA概念、發(fā)病機制、病因分層評估與治療決策的專家共識。2011年：國際上對TIA的概念、風險分層與評估、早期診療流程等方面發(fā)表了大量相關研究并頒布了最新的指南。鑒于此，中華內科雜志編輯部再次邀請國內相關專家針對上述重點問題，充分討論，形成共識2011年更新版；另外，2014年CHANCE研究，指導TIA及輕型卒中患者抗血小板治療指南問世。我國目前TIA認識狀態(tài)目前我國TIA的診治領域目 錄

3、前言 概念 發(fā)病機制 臨床評價與治療決策 目 錄前言 TIA的概念傳統(tǒng)的 2002年以前TIA定義突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經功能障礙，持續(xù)時間不超過24h，且排除非血管源性原因，理論基礎基于“時間和臨床”TIA的概念傳統(tǒng)的 2002年以前TIA定義TIA的概念現(xiàn)代的2002年以后TIA新的定義由于局部腦或視網膜缺血引起的短暫性神經功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過1h, 在影像學上無急性腦梗死的證據(jù)理論基礎：由于影像學進展發(fā)現(xiàn)“組織學損害”大部分TIA者的癥狀持續(xù)時間不超過1h，超過1h者在24h內可以恢復的幾率很小。部分臨床癥狀完全恢復者影像學已提示存在梗死。TIA的概念現(xiàn)代的2002年以

4、后TIA新的定義2002年以后TIA新概念的意義把TIA的時間界限縮短為1 h，這意味著如果癥狀持續(xù)1h以上，應按照急性卒中流程進行處理。同時新概念也將TIA與卒中的界定由傳統(tǒng)的“時間和臨床癥狀”標準改進為“組織學損害”標準。2002年以后TIA新概念的意義把TIA的時間界限縮短為1 2007專家共識建議TIA和腦梗死之間并沒有截然的區(qū)別，二者應被視為一個缺血性腦損傷動態(tài)演變過程的不同階段。建議在有條件的醫(yī)院，盡可能采用新概念即“組織學損害”的標準界定二者，對癥狀持續(xù)1h以上者，應按照急性卒中流程緊急救治。 2007專家共識建議TIA和腦梗死之間并沒有截然的區(qū)別，二者Definition an

5、d Evalution of Transient Ischemic Attack A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascul

6、ar Nursing; and the Interdisciplonary Council Vascular DiseaseThe American of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists J. Donald Eston. MD, FAHA, Chair: Jeffrey L. Saver MD. FAHA, Vice-Chair. Gregory W, Albers, MD Mark J, Alberts, MD, FAHA; Seemant Chatur

7、vedi MD. FAHA; FAAN;Edward Feldmann, MD, FAHA; Thomas S. Hatsukami. MD; Randall T. Higashida, MD, FAHAS. Claibome Johnston, MD, phD; Chelsea S. Kidwell. MD, FAHA; Helmi I. Lutsep, MD; Elaine Miller, DNS. RN. CRRN. FAHA. Ralph I., Sacco. MD. MS. FAAN, FAHAAHA/ASA Scientific Statement2009 AHA TIA概念Def

8、inition and Evalution of Tr2009 AHA TIA概念TIA的新定義：腦、脊髓或視網膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經功能障礙取消了時間的限制2009 AHA TIA概念TIA的新定義：腦、脊髓或視網膜2009AHATIA傳統(tǒng)定義與新定義的比較2009AHATIA傳統(tǒng)定義與新定義的比較2011中國專家共識概念推薦采用2009年ASA頒布的組織學新概念，但鑒于脊髓缺血的診斷臨床操作性差，暫推薦采用以下定義：“腦或視網膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暫性神經功能障礙”。2011中國專家共識概念推薦采用2009年ASA頒布的組織學2011中國專家共識操作建議

9、從本質上來說，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動態(tài)過程的不同階段。建議在急診時，對癥狀持續(xù)30 min者，應按急性缺血性卒中流程開始緊急溶栓評估，在45 h內應考慮溶栓治療。2011中國專家共識操作建議從本質上來說，TIA和腦梗死是缺2011中國專家共識操作建議在有條件的醫(yī)院，建議盡可能采用彌散加權磁共振(DWI)作為主要診斷技術手段，如未發(fā)現(xiàn)腦急性梗死證據(jù)，診斷為影像學確診TIA。如有明確的腦急性梗死證據(jù)，則無論發(fā)作時間長短均不再診斷為TIA。對無急診DWI診斷條件的醫(yī)院，盡快、盡可能采用其他結構影像學檢查，對于24 h內發(fā)現(xiàn)腦相應部位急性梗死證據(jù)者，診斷為腦梗死，未發(fā)現(xiàn)者診斷為臨床確診TI

10、A。2011中國專家共識操作建議在有條件的醫(yī)院，建議盡可能采用彌2011中國專家共識操作建議對于社區(qū)為基礎的流行病學研究，鑒于常規(guī)采用組織學標準診斷不具有操作性，同時考慮到與國際上、既往流行病學研究數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)性，建議仍采用傳統(tǒng)24 h的定義，診斷為臨床確診TIA。2011中國專家共識操作建議對于社區(qū)為基礎的流行病學研究，鑒目 錄前言 概念 發(fā)病機制 臨床評價與治療決策 目 錄前言 發(fā)病機制TIA主要病因與發(fā)病機制常分為血流動力學型微栓塞型心源性栓塞動脈-動脈源性栓塞發(fā)病機制TIA主要病因與發(fā)病機制常分為血流動力學型機制TIA是在動脈嚴重狹窄基礎上血壓波動導致的遠端一過性腦供血不足引起的

11、，血壓低于腦灌注失代償?shù)拈撝禃r發(fā)生TIA，血壓升高腦灌注恢復時癥狀緩解，這種類型的TIA占很大一部分。在這種情況下，提高血壓的治療最重要血流動力學型機制TIA是在動脈嚴重狹窄基礎上血壓波動導致的遠微栓塞型機制-動脈-動脈源性栓塞由大動脈源性粥樣硬化斑塊破裂所致，斑塊破裂后脫落的栓子會隨血流移動，栓塞遠端小動脈，如果栓塞后栓子很快發(fā)生自溶，即會出現(xiàn)TIA。在這種情況下，抗血小板聚集和穩(wěn)定斑塊的治療是最重要的。微栓塞型機制-動脈-動脈源性栓塞由大動脈源性粥樣硬化斑塊破裂微栓塞型機制-心源性栓塞與心源性腦梗死相同，其發(fā)病基礎主要是心臟來源的栓子進入腦動脈系統(tǒng)引起血管阻塞，如栓子自溶則形成心源性TIA

12、。 微栓塞型機制-心源性栓塞與心源性腦梗死相同，其發(fā)病基礎主要是血流動力學型與微栓塞型鑒別要點 臨床表現(xiàn)血流動力學型微栓塞型發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時間短暫較長臨床特點刻板多變血流動力學型與微栓塞型鑒別要點 臨床表現(xiàn)血流動力學型微栓塞型2007專家共識建議TIA是一個綜合征。不同病因決定不同的臨床決策，預后也不盡相同，因此更應重視TIA的病因與發(fā)病機制診斷。建議TIA的主要發(fā)病機制可以分為血流動力學型，動脈-動脈栓塞型和心源性栓塞型。2007專家共識建議TIA是一個綜合征。不同病因決定不同的臨目 錄前言 概念 發(fā)病機制 臨床評價與治療決策 目 錄前言 TIA的風險評估TIA患者在發(fā)病后前3個月內發(fā)

13、生腦梗死的風險較大，其中前2d內風險最大，患者的處理應越早越好。TIA的風險評估TIA患者在發(fā)病后前3個月內發(fā)生腦梗死的風險TIA的風險評估常用的TIA危險分層工具為ABCD評分系統(tǒng)(ABCD和ABCD2)，其中ABCD 2評分能很好的預測短期卒中的風險，應用最為廣泛最新的研究表明，在ABCD 2評分基礎上增加TIA發(fā)作頻率與影像學檢查(ABCD 3和ABCD 3-I)，能更有效的評估TIA患者的早期卒中風險TIA的風險評估常用的TIA危險分層工具為ABCD評分系統(tǒng)(ABCD評分系統(tǒng)ABCD評分系統(tǒng)ABCD評分的風險度ABCD評分7天內卒中發(fā)生率4分1.10% 9.10%5分11.10% 12

14、.10%6分23.80% 31.40% ABCD評分的風險度ABCD評分7天內卒中發(fā)生率4分1.10ABCD2評分的風險度ABCD2評分2天內卒中發(fā)生率高危 （67分）8.1%中危 （45分）4.1%低危 （30分）1.0% ABCD2評分的風險度ABCD2評分2天內卒中發(fā)生率高危 （ABCD評分風險分層界值ABCD評分風險分層界值共識建議建議懷疑TIA患者應早期行ABCD 2評估，并盡早進行全面檢查與評估共識建議建議懷疑TIA患者應早期行ABCD 2評估，并盡早進全面檢查和評估一般檢查：評估包括心電圖、全血細胞計數(shù)、血電解質、腎功能及快速血糖和血脂測定。血管檢查：所有TIA患者均應盡快進行血

15、管評估，可利用CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等血管成像技術進行血管檢查。頸動脈血管超聲和經顱多普勒超聲(TCD)也可發(fā)現(xiàn)顱內外大血管病變。DSA是頸動脈行動脈內膜剝脫術(CEA)和頸動脈血管成形和支架植入術治療(CAS)術前評估的金標準。全面檢查和評估一般檢查：評估包括心電圖、全血細胞計數(shù)、血電解全面檢查和評估側支循環(huán)代償及腦血流儲備評估：應用DSA、腦灌注成像和TCD檢查等評估側支循環(huán)代償及腦血流儲備，對于判斷是否存在低灌注及指導治療有一定價值易損斑塊的檢查：易損斑塊是動脈栓子的重要來源。頸部血管超聲、血管內超聲、高分辨MRI及TCD微栓子監(jiān)測有

16、助于對動脈粥樣硬化的易損斑塊進行評價。全面檢查和評估側支循環(huán)代償及腦血流儲備評估：應用DSA、腦灌全面檢查和評估心臟評估：疑為心源性栓塞時，或45歲患者頸部和腦血管檢查及血液學篩選未能明確病因者，TIA發(fā)病后應盡快進行多種心臟檢查。當最初腦影像檢查和心電圖不能確定病因時，應該進行長程心電監(jiān)測或Holter。對于懷疑TIA的患者(尤其是其他檢查不能確定病因時)，應行經胸超聲心動圖(TTE)。經食道超聲心動圖(TEE)檢查可用于診斷卵圓孔未閉、主動脈弓粥樣硬化、瓣膜病，識別這些情況可能改變治療決策。根據(jù)病史做其他相關檢查全面檢查和評估心臟評估：疑為心源性栓塞時，或45歲患者頸部特殊病史可疑TIA患

17、者的評價 病史提示檢查產后或脫水狀態(tài)下頭痛靜脈血栓MRI、MRV和DSA青年女性，有自發(fā)流產史，靜脈血栓史，血小板減少，陳舊多發(fā)梗塞灶抗心磷脂抗體綜合征抗心磷脂抗體發(fā)熱亞急性或急性細菌性心內膜炎血培養(yǎng)，強化或不強化CT。在確定細菌性心內膜炎的部分病人，實施腦血管造影以除外細菌性動脈瘤特殊病史可疑TIA患者的評價 病史提示檢查產后或脫水狀態(tài)下頭特殊病史可疑TIA患者的評價 病史提示檢查意識渾濁、頭痛、癲癇CNS血管炎 腦血管造影、血沉、腰椎穿刺 高血壓腦病血壓監(jiān)測、考慮MRI風濕病，使用擬交感藥物CNS血管炎腦血管造影、血沉、腰椎穿刺（是否有白細胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞經胸或經食道超聲心動

18、圖特殊病史可疑TIA患者的評價 病史提示檢查意識渾濁、頭痛、癲特殊病史可疑TIA患者的評價 病史提示檢查頭頸或下頜疼痛，尤其是創(chuàng)傷后頸動脈或椎動脈夾層考慮腦血管造影或其他頸部血管影像學檢查突然嚴重頭痛，伴畏光或暈厥蛛網膜下腔出血急診CT，如果CT陰性做腰穿。腦血管造影除外動脈瘤或動靜脈畸形意識模糊，模糊，昏迷，其他腦干癥狀椎基底動脈缺血 考慮MRA或DSA，如基底動脈有血栓，考慮動脈溶栓 特殊病史可疑TIA患者的評價 病史提示檢查頭頸或下頜疼痛，尤特殊病史可疑TIA患者的評價 病史提示檢查腦水腫，腦疝即刻頭部CT，如果CT陽性，急診手術無明顯卒中危險因素隱匿性卒中，卵圓孔未閉，房間隔瘤，瓣膜或

19、主動脈弓病變考慮腦血管造影，經食道超聲心動圖，高凝狀態(tài)相關檢查特殊病史可疑TIA患者的評價 病史提示檢查腦水腫，腦疝即刻39CT或MRI（DWI）頸動脈超聲/TCD/ CTA或MRA/DSACTP/PWI超聲心動圖、心電監(jiān)測（如果懷疑心源性栓塞）神經科門診（7d內）診療可疑缺血性腦血管病事件神經功能癥狀持續(xù)1h以上不緩解否是鑒別：病史及查體提示TIA？TIA癥狀出現(xiàn)在2d7d內TIA癥狀出現(xiàn)在2d內ABCD2評分3分TIA癥狀出現(xiàn)在7d前是啟動卒中急診流程：在到達急診室30分鐘內完成相應檢查,篩查靜脈rt-PA的適應證是是否圖1注：rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑；DWI：彌散加權成像；C

20、TP：CT灌注成像；PWI：灌注加權成像：TCD：經顱彩色多普勒；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作；CTA：CT血管成像；MRA：磁共振血管成像急診（盡快）收入院診療是低血流動力型動脈-動脈源性栓塞性心源性栓塞型TIA早期評價與診斷流程39CT或MRI（DWI）神經科門診（7d內）診療可疑缺血性專家共識建議建議新發(fā)TIA按急癥處理，如果患者在癥狀發(fā)作72 h內并存在以下情況之一者，建議入院治療： ABCD2評分=3分ABCD 2評分0-2分，但不能保證系統(tǒng)檢查2 d之內能在門診完成的患者ABCD 2評分0-2分，并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成專家共識建議建議新發(fā)TIA按急癥處理，如果患者在癥狀發(fā)作72TIA的內科治療TIA的內科治療2014TIA發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識1.TIA和輕型卒中是最為重要腦血管急診，越早期卒中復發(fā)風險越高，應引起高度重視（IC級證據(jù)）2.推薦使用ABCD2等危險分層工具，盡