原發(fā)性肝癌科室用課件

1、原發(fā)性肝癌科室用原發(fā)性肝癌科室用原發(fā)性肝癌科室用如東縣人民醫(yī)院2號住院大樓財務科十七病區(qū)十六病區(qū)十五病區(qū)放療與功能區(qū)2通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。原發(fā)性肝癌科室用原發(fā)性肝癌科室用原發(fā)性肝癌科室用如東縣人民醫(yī)如東縣人民醫(yī)院2號住院大樓財務科十七病區(qū)十六病區(qū)十五病區(qū)放療與功能區(qū)2如東縣人民醫(yī)院2號住院大樓財務科十七病區(qū)十六病區(qū)十五病區(qū)放療全球HBV攜帶者的流行率HBsAg 攜帶者的流行率8%資料不詳原發(fā)性 HCC的年發(fā)病率病例/10萬 人口1331010150資料不詳WHO. 2003乙型肝炎在全球范圍內(nèi)的流行以與肝細胞肝癌的發(fā)病率3全球HBV攜帶者的流行率HBsAg 攜帶者的

2、流行率原發(fā)性 H概 述概念：指肝細胞或 肝內(nèi)膽管細胞較常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌本病以4049歲為多，男女發(fā)病率之比為251發(fā)生的癌腫我國每年死于肝癌者約11萬人，占全世界的45%。4概 述概念：指肝細胞或發(fā)生的癌腫我國每年死于肝癌者約病因和發(fā)病機理 1、病毒性肝炎：乙型和丙型肝炎病毒均為肝癌的促發(fā)因素 2、肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化3、環(huán)境、化學與物理因素4、遺傳黃曲霉毒素B1藻類毒素華支睪吸蟲感染化學因素和藥物：有機磷農(nóng)藥、亞硝胺類等5病因和發(fā)病機理 1、病毒性肝炎：乙型和丙型肝炎病毒均為肝癌的肝癌與肝硬化的關系肝硬化與肝癌的關系亦令人關注 肝癌中50-90%合并有肝硬化，

3、多為大結(jié)節(jié)型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可達49.9%，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占73.3% 肝硬化進展為肝癌的危險因素： 年齡、感染、持續(xù)時間、男性、酗酒和HBV、與HCV的重疊感染 國際上公認的公式 HBV 0r HCV肝硬化肝癌6肝癌與肝硬化的關系肝硬化與肝癌的關系亦令人關注 6 病 理 大體形態(tài)分型： 塊狀型：5cm, 10cm稱巨塊型 74% 7 病 理 大體形態(tài)分型： 7病 理大體形態(tài)分型： 結(jié)節(jié)型：單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)5cm,22.2% 8病 理大體形態(tài)分型：8病 理大體形態(tài)分型： 彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布 1.2% 小肝癌：3cm單個癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)之和3cm. 9病

4、 理大體形態(tài)分型：9病 理組織學類型： 肝細胞癌（HCC） 90% 膽管細胞癌（CCC） 10% 混合型：罕見 10病 理組織學類型： 10轉(zhuǎn)移途徑 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見 門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓 肝外轉(zhuǎn)移：占50% 血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎、腦 淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動脈旁、胰、脾和鎖骨上淋巴結(jié) 種植轉(zhuǎn)移：腹膜、隔、卵巢、胸腔11轉(zhuǎn)移途徑 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見 11臨床表現(xiàn) 起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進入中晚期。 亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)。 自然病程： 過去認為3-6月 現(xiàn)在認為至少24個月 AFP亞臨床臨床癥狀晚期死亡 10月 8月 4月 2月1

5、2臨床表現(xiàn) 起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進入中晚期。 12肝 癌 的 癥 狀 肝區(qū)疼痛：常見，持續(xù)性或間歇性，多呈鈍痛或脹痛 肝大：進行性大，質(zhì)地硬，凹凸不平，有大小不等結(jié)節(jié)消化道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等 黃疸：晚期出現(xiàn)。 肝硬化征象 全身表現(xiàn)：消瘦、發(fā)熱、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)， 肝掌，蜘蛛痣。 伴癌綜合癥：自發(fā)性低血糖癥、紅細胞增多癥、 高血鈣、高血脂等伴癌綜合征。轉(zhuǎn)移灶癥狀13肝 癌 的 癥 狀 肝區(qū)疼痛：常見，持續(xù)性或間歇性，141415151616臨床分期 I期：無癥狀和體征（亞臨床期） II期：介于I期與III期之間 III期：有黃疸、腹水、遠處轉(zhuǎn)移或 惡病質(zhì)之一者

6、 17臨床分期 I期：無癥狀和體征（亞臨床期） 17并發(fā)癥 1、肝性腦?。菏歉伟┠┢诘牟l(fā)癥，約1/3的病人因此死亡 2、上消化道出血：約15的病人因上消化道出血死亡 3、癌結(jié)節(jié)破裂出血：當約10病人因癌節(jié)結(jié)破裂死亡4、繼發(fā)感染 18并發(fā)癥 1、肝性腦?。菏歉伟┠┢诘牟l(fā)癥，約1/3的病人因此實驗室和其它檢查 腫瘤標記物的檢測 1. 甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）： 廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)8-11月）、診斷、療效判斷、預測復發(fā) 檢測方法：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快速法。 正常值：500ug/L持續(xù) 1月 AFP200ug/L持續(xù) 8周 AFP由低濃度逐漸升高不降 排除妊娠

7、、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤 19實驗室和其它檢查 腫瘤標記物的檢測 192.r-GT與 r-GT II：（+）率90%，特異性97.1%。 3.異常凝血酶原（AP）：放免法，250ug/L(+)，PHC67%（+），良性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌少數(shù)（+），對亞臨床肝癌有早期診斷價值。 4.-L-巖藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌（+）率70%以上。 實驗室和其它檢查202.r-GT與 r-GT II：（+）率90%，特異性97.CT 平掃+增強 CT+血管造影 CTA（CT-Angiography) CTAP（門靜脈期CT） Lp-CT(Lipiodol-CT) 小于1cm小肝癌 MRI 血管造

8、影（DSA） 核素掃描 單光子發(fā)射計算機斷層儀(SPECT） 肝穿刺活檢 剖腹探查 實驗室和其它檢查21CT 平掃+增強 實驗室和其它檢查21診斷臨床診斷早期：AFP+超聲波 肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標記陽性，35歲以上）的定期隨訪 肝區(qū)痛、乏力、納差、消瘦 不明原因肝區(qū)不適、原有肝病癥狀加重 肝臟進行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷價值，但已為晚期。 22診斷臨床診斷早期：AFP+超聲波 22診斷的金標準：組織學與細胞學的病理診斷是唯一的。作為臨床試驗的客觀依據(jù)。其他任何檢查都無法替代。 -WTO規(guī)定23診斷的金標準：23治 療 手術治療：診斷明確，病變局限于一葉或半肝；

9、肝功能代償良好，無明顯黃疸腹水或遠處轉(zhuǎn)移；心肺和腎功能良好。 肝動脈栓塞化療（TACE） 物理治療：無水酒精、冷凍、激光、微波 放射治療 靶向治療、化療、生物治療、基因治療 中草藥 綜合治療 并發(fā)癥的治療：破裂、上消化道出血、肝性腦病、感染。24治 療 手術治療：診斷明確，病變局限于一葉或半肝；Instillation chemotherapy灌注化療Interventional therapy:Arterial embolism 栓塞治療Radio-frequency ablation射頻消融Alcohol injection25Instillation chemotherapyInter護

10、理診斷主要護理診斷 1.疼痛:肝區(qū)痛 與癌細胞侵犯肝組織，肝包膜被牽拉或肝動脈栓塞術后產(chǎn)生栓塞后綜合征有關。 2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與腫瘤消耗、化療所致攝入量少有關 3.有感染的危險：與放療、化療導致白細胞減少、抵抗力低下有關 其他護理診斷 1.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、癌結(jié)節(jié)破裂出血。 2.恐懼：與擔心疾病的預后有關 26護理診斷主要護理診斷 26疼痛:肝區(qū)痛-護理措施1.病情觀察：部位、性質(zhì)、規(guī)律性與伴隨癥狀 2.一般護理： （1）肝功能代償期患者，可參加力所能及的工作；肝功能失代償期患者應臥床休息。 （2）飲食 飲食以高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪。 有腹水患者，鹽的

11、攝入應在每日 3-5g；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暫時停止蛋白質(zhì)的攝入，以糖為主 27疼痛:肝區(qū)痛-護理措施1.病情觀察：部位、性質(zhì)、規(guī)律性與伴疼痛:肝區(qū)痛-護理措施3、對癥護理 根據(jù)醫(yī)囑可給予鎮(zhèn)痛措施-自控鎮(zhèn)痛（PCA） 4、用藥護理 5、心理護理28疼痛:肝區(qū)痛-護理措施3、對癥護理 28自控鎮(zhèn)痛(PCA) ： 病人根據(jù)疼痛程度自已控制用藥時間和劑量,能更方便、安全、穩(wěn)定地維持有效的血藥濃度,從而提供較滿意的鎮(zhèn)痛效果。 用于:術后鎮(zhèn)痛、無痛分娩、晚期腫瘤鎮(zhèn)痛、兒科鎮(zhèn)痛。29自控鎮(zhèn)痛(PCA) ： 病人根據(jù)疼痛程度自已控制用藥時間和劑肝動脈栓塞化療護理術后禁食2-3天 密切觀察生命體征，穿刺

12、后止血15分鐘后加壓包扎，沙袋壓迫6小時，保持穿刺側(cè)肢體伸直24小時，觀察有無局部出血 ，遠端動脈搏動情況。觀察體溫變化，高熱病人注意降溫處理 多飲水，促進造影劑的排泄，以免造影劑引起腎臟損害術后與時排痰，預防肺部感染。 術后根據(jù)醫(yī)囑輸入白蛋白和葡萄糖。 準確記錄出入量，及時補液。30肝動脈栓塞化療護理術后禁食2-3天 30化療藥物毒性反應的觀察局部灌注化療較全身化療副作用小，但仍應定時復查血象、肝腎功能，對于頻繁惡心、嘔吐者，可行對癥處理，經(jīng)肌注滅吐靈10 mg后緩解。采用化療泵注射進行化療，方便，且局部用藥可減少藥物用量，從而減輕病人的化療反應，使病人易于耐受，但必須嚴格無菌操作，掌握注射

13、技巧，以免操作不當引起感染等而影響治療。 31化療藥物毒性反應的觀察局部灌注化療較全身化療副作用小，但仍應保健指導1保持良好心情。正確指導患者生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合。 2按時正確服藥。避免感冒等各種感染的不良刺激。 3全面攝取營養(yǎng)，增強抵抗力 4定期復診。32保健指導1保持良好心情。正確指導患者生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合預后 瘤體大小、治療方法和腫瘤的生物學特性是影響預后的重要因素 小肝癌根治性切除者5年存活率可達69.4% 姑息性切除術5年存活率12.5% 藥物治療很少見生存5年者 瘤體小（5cm）、包膜完整、無癌栓形成者、分化好、機體免疫狀態(tài)好者預后好 合并肝硬化、轉(zhuǎn)移者、并發(fā)出血、肝癌破裂、

14、ALT顯著增加預后差 中晚期雖經(jīng)多種綜合治療，預后差 33預后 瘤體大小、治療方法和腫瘤的生物學特性是影響預后的重要因預防一級預防 防治病毒性肝炎 預防糧食霉變 改進飲水水質(zhì) 二級預防： 早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療 34預防一級預防 343535動態(tài)：2010年ASCO報道不可切除肝細胞癌系統(tǒng)化療“破冰”：FOLFOX4方案顯著改善患者的OS、PFS、RR和DCR 2009年12月向ASCO投稿時的結(jié)果顯示，截止2009年5月31日，266例患者死亡。FOLFOX4組和多柔比星組患者的中位OS分別為6.40個月和4.97個月（P=0.0695），中位TTP分別為2.93個月和1.77個月（P=0.0002），RR分別為8.15%和2.67%（P=0.0233），DCR分別為52%和32%（P0.0001）。 36動態(tài)：20