導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制

1、關(guān)于導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制第1頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四 現(xiàn)代導(dǎo)尿術(shù)起源于1860年，法國醫(yī)生那力敦發(fā)明了橡皮管導(dǎo)尿，使醫(yī)學(xué)技術(shù)又前進了一大步。 導(dǎo)尿術(shù)在解決了大量臨床難題的同時，由于過度使用、管理和護理不到位，也帶來了新的臨床問題導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染。第2頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四CAUTI流行病學(xué)英國泌尿道感染是患者住院期間獲得性感染最多見的一種約占30%，獲得性感染患者中41%進行了留置導(dǎo)尿。日本廣島大學(xué)報道:尿路感染93 %是留置尿管引起的中野博 導(dǎo)尿引起的感染及其預(yù)防管理J 國外醫(yī)學(xué)醫(yī)院管理分冊,1989 ,6 (2) 71

2、1全美每年超過100萬例罹患CAUTIs患者,占醫(yī)院獲得性感染的40% ,醫(yī)院獲得性尿路感染的80%。全美每年用于醫(yī)院獲得性尿路感染的費用約為4. 24億4. 51億美元。Jacobsen SM, et al. Clin Microbiol Rev ,2008 ,21 (1) :26-59.國內(nèi)報道，尿路感染占20.8%31.7%，48例/1000插管日。僅次于呼吸道感染，其中80%的院內(nèi)尿路感染與留置導(dǎo)尿有關(guān)。徐敏，徐榕.留置導(dǎo)尿與醫(yī)院泌尿系感染的關(guān)系J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001，11（5）：368369.第3頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四我院尿路感染情況2013

3、年醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測：醫(yī)院獲得性尿路感染專率0.31%。2013年醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查：醫(yī)院獲得性尿路感染專率0.37 %，占全部醫(yī)院感染的 6.9%（構(gòu)成比）。2013年重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測：導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率4.09 %。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染日感染率6.90 。第4頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危害增加患者的痛苦, 延長了住院時間；加重家庭和社會的經(jīng)濟負擔(dān)，每個病人次增加2.4d住院天數(shù)；增加500 美元的住院費用；感染進展可導(dǎo)致腎乳頭壞死、腎周圍膿腫、G-桿菌敗血癥,病死率提高3倍；導(dǎo)致CAUTI 的細菌的耐藥性越來越強, 為治療帶來

4、更大的困難。構(gòu)成醫(yī)療安全等重大隱患。第5頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行） 第6頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四概 述 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染( catheterassociated urinary tract infections ,CAUTIs) 主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。第7頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四尿路感染病原學(xué)第8頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四第9頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四第10頁

5、，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四第11頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四第12頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四尿路感染主要病原體大腸埃希菌真菌腸球菌（糞腸球菌和屎腸球菌）肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌其他腸桿菌屬細菌第13頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四尿路感染，尤其是醫(yī)院獲得性尿路感染 的難治性可見一斑！第14頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四尿路感染的發(fā)病機制第15頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四D黏膜屏障尿液尿動力細菌難于在尿路中停留 分泌抑制病菌的有機酸、

6、IgG、 IgA 尿pH低，含高濃度的尿素和有機酸，尿低滲和高滲均不利于細菌的生長 具有抗G桿菌的作用前列腺液病因及發(fā)病機制正常防御機制第16頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四尿路感染的易感機制尿道黏膜的完整性受損尿道黏膜免疫能力降低生物膜形成長期留置尿管者導(dǎo)管發(fā)生堵塞其他未明確的機制第17頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四尿路感染途徑可分為管腔內(nèi)感染和管腔外感染。插入導(dǎo)尿管時，聚集在尿道口或尿道前段的細菌可直接進入膀胱而感染；集尿袋和尿管腔內(nèi)的細菌可逆行進入膀胱引起尿路感染。長期留置導(dǎo)尿管，局部清潔消毒不徹底，微生物更容易經(jīng)由尿管外移行進入尿道膀胱造成

7、感染。使用污染的液體或醫(yī)療器材等，經(jīng)由其它患者或工作人員引起的交互感染。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染易感機制第18頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四通過尿道周圍黏膜經(jīng)導(dǎo)管腔外導(dǎo)尿管下端引流銜接處引流袋的污染細菌進入膀胱的途徑GJFKDLPSJGHOFDJSGODFPJGKFDLSGJKFDLGGFJDKLSJGKFDLSJGKFDLSJGKFHGFJHIGFOHGFHGFHGFGFHGHGHGFHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH第19頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險因素年齡:高齡易患性別，女性多發(fā)

8、基礎(chǔ)疾病免疫力降低糖尿病慢性消耗性疾病尿道周圍細菌定植腎功能不全長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑其他健康狀況等手衛(wèi)生規(guī)范落實不到位無菌觀念和無菌技術(shù)導(dǎo)尿管置入技術(shù)：技巧+輕柔導(dǎo)尿管留置時間反復(fù)打開密閉式引流系統(tǒng)或集尿袋高于膀胱水平導(dǎo)尿管護理不當(dāng)導(dǎo)尿管更換問題引流袋更換過程中污染及時放尿（間歇；持續(xù)），防止逆流患者方面導(dǎo)尿管置入與維護方面第20頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四 做好手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最重要、 最有效、最經(jīng)濟、最簡便的措施！第21頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四易感因素留置導(dǎo)尿管時間留置導(dǎo)管時間與菌尿關(guān)系Sugata T.Bacterra

9、l and crystal lad herehce to the surfaces ofindwelling urethral cathetersJ.urol，1990，143：717.第22頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四易感因素開放VS密閉式引流系統(tǒng)第23頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四易感因素與尿管留置后護理相關(guān)的因素尿道口的清潔護理不恰當(dāng)，容易引起細菌定植，徹底而細致的尿道口清潔消毒可使導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染下降30 % 40%。膀胱沖洗可將密閉性破壞，沖洗速度過快導(dǎo)致膀胱黏膜為損傷，尿逆流等均可增加尿路感染的機會。Tenke P, Kovacs

10、 B. J.International Journal of Ant imicrobial Agents,2008,31(Supplement1) : 68-78.第24頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四易感因素 尿管材料的影響第25頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四橡膠尿管對黏膜的刺激較大，易形成生物膜。乳膠尿管易結(jié)殼，形成尿結(jié)石致引流不暢硅膠尿管黏膜刺激及反應(yīng)小不易形成生物膜易感因素尿管材料的影響有報道，橡膠管發(fā)生尿道感染占22%，而硅膠管僅為2%。陳綺虹，張思玲.留置硅膠尿管與乳膠尿管患者比較J.實用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（18）：2089209

11、0.第26頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的臨床表現(xiàn)與上尿路相比，下尿路感染患者一般局部癥狀較重而全身癥狀相對輕。不足5%的短期留置導(dǎo)尿管相關(guān)性菌尿癥可繼發(fā)血流感染，占醫(yī)院獲得性血流感染的15% 。多數(shù)患者為無癥狀菌尿，并可進展為臨床尿路感染，約20%30%的尿管相關(guān)性菌尿患者出現(xiàn)非特異性臨床癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、排尿困難、尿失禁、尿頻、尿急、尿痛、血尿、尿液渾濁，肋脊角壓痛，外周血白細胞計數(shù)升高。約30%菌尿癥在持續(xù)留置導(dǎo)尿10d后發(fā)生上行性感染，如急性腎盂腎炎、前列腺炎、附睪炎及精囊炎等。第27頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四導(dǎo)尿管

12、相關(guān)尿路感染的診斷包括臨床診斷和病原學(xué)診斷。不能單純依靠臨床癥狀和體征，還要高度重視實驗室檢查和微生物檢查結(jié)果。真性菌尿是指膀胱穿刺尿培養(yǎng)或清潔中段尿定量培養(yǎng)有細菌生長 。凡是有真性細菌尿者，均應(yīng)診斷為尿路感染。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的診斷第28頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四臨床診斷尿路刺激癥狀下腹觸痛、腎區(qū)叩痛伴有或不伴有發(fā)熱并且尿檢白細胞男性5個/高倍視野女性10個/高倍視野第29頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四病原學(xué)診斷清潔中段尿/導(dǎo)尿留取尿培養(yǎng)恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿培養(yǎng)新鮮尿液標(biāo)本離心相差顯微鏡檢經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)的

13、臨床診斷的基礎(chǔ)上符合以下條件之一G+球菌菌落數(shù)104cfu/mlG-桿菌菌落數(shù)105cfu/ml菌落數(shù)103cfu/ml每30個視野中有半數(shù)視野見到細菌第30頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四無癥狀性菌尿癥無臨床癥狀1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌胧纺蛞号囵B(yǎng)G+球菌104cfu/mlG-桿菌 105cfu/ml第31頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四尿培養(yǎng)標(biāo)本采集SOP采集時機宜為抗菌藥物使用之前清晨第一次尿。采集方法清潔中段尿恥骨上膀胱穿刺導(dǎo)尿管尿小兒收集包第32頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四清潔中段尿女性:肥皂水或0.1%高錳酸鉀

14、溶液沖洗外陰，用手指分開陰唇，在連續(xù)排尿的過程中棄去前段尿，留取中段尿1020ml于無菌容器。清潔中段尿男性:肥皂水或0.05%-0.1%聚維酮碘（碘伏）清洗尿道口，擦干后上翻包皮，在連續(xù)排尿的過程中棄去前段尿，留取中段尿10 20ml于無菌容器。尿培養(yǎng)標(biāo)本采集SOP第33頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四直接導(dǎo)尿法0.05的聚維酮碘消毒會陰部；用導(dǎo)尿管直接經(jīng)尿道插入膀胱；棄其前段尿約15ml；留取中段尿1020ml于無菌容器。留置尿管法首先鉗夾導(dǎo)尿管 1015min。0.5%的碘伏消毒導(dǎo)尿管的導(dǎo)尿管末段采樣部位；采集時松管棄其前段尿。無菌注射器逆向斜刺入導(dǎo)尿管；抽取中段尿

15、1020ml于無菌容器。尿培養(yǎng)標(biāo)本采集SOP第34頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四第35頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四恥骨上膀胱穿刺主要用于厭氧菌培養(yǎng)或留取標(biāo)本困難的嬰兒、脊柱損傷患者的尿采集；洗手，0.5%碘伏消毒；無菌注射器從恥骨聯(lián)合與臍連線、恥骨聯(lián)合上方2cm穿刺；吸取尿液10 20ml于無菌容器。小兒收集包主要用于無自控能力的小兒；很難避免會陰部菌群污染產(chǎn)生假陽性，故陰性結(jié)果才有意義，用于排除尿路感染。必要時使用恥骨上膀胱穿刺或?qū)蚬芊羧∧蛞耗蚺囵B(yǎng)檢查SOP第36頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四假陽性 收集尿標(biāo)本時，

16、無菌操作不嚴(yán)格或污染；尿標(biāo)本留取至接種和檢查時間過長；檢驗原因。假陰性近7天使用過抗菌藥物；尿液在膀胱內(nèi)停留時間不足6小時；消毒劑混入尿標(biāo)本中；尿液稀釋病灶間歇排菌尿培養(yǎng)檢查SOP規(guī)范標(biāo)本采集、多次送檢以減少假陽和假陰第37頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四標(biāo)本運送采集后應(yīng)及時送檢并接種；室溫下保存時間2h（夏季應(yīng)適當(dāng)縮短）；如不能及時運送或接種，應(yīng)4冷藏，但時間8h。注意事項不應(yīng)從集尿袋采集尿液；尿液中不應(yīng)加防腐劑或消毒劑；若已使用抗菌藥，應(yīng)反復(fù)多次送檢；多次采集或24小時尿不應(yīng)用于尿培養(yǎng)；尿培養(yǎng)檢查SOP第38頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四導(dǎo)尿管

17、相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制CAUTI是一種可預(yù)防的醫(yī)院感染。17%69%的 CAUTI 可通過適當(dāng)方法得以有效預(yù)防。第39頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四評估患者留置導(dǎo)尿管是否必要。選擇適當(dāng)型號和管徑的導(dǎo)尿管。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制插管前的預(yù)防措施仔細檢查無菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當(dāng)使用。告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項 第40頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四落實手衛(wèi)生規(guī)范正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。 嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染

18、預(yù)防與控制插管中的預(yù)防措施第41頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四充分消毒尿道口，防止污染。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會陰、肛門。導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入1015毫升無菌水，輕拉尿管以確認尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。置管過程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制插管中的預(yù)防措施第42頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度

19、低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。 保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。 應(yīng)當(dāng)使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制插管后的預(yù)防措施第43頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四留取小量尿標(biāo)本進行微生物病原學(xué)檢測時，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時（此法不能用于普通細菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感

20、染。 應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制插管后的預(yù)防措施第44頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四患者沐浴或擦身時應(yīng)當(dāng)注意對導(dǎo)管的保護，不應(yīng)當(dāng)把導(dǎo)管浸入水中。 長期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。 患者出現(xiàn)尿路感染時，應(yīng)當(dāng)及時更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進行微生物病原學(xué)檢測。提倡間斷放尿，盡量避免持續(xù)開放。 （攣縮膀胱除外）導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制插管后的預(yù)防措施第45頁，共52頁，2022年，5月20日，1點2分，星期四每天評估留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早拔除不必要的留置尿管，多余的留置，1秒都多。 對長期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管時，應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練膀胱功能。（充盈狀態(tài)下拔管！） 醫(yī)護人員在維護導(dǎo)尿管時，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。增加液體的攝入量，強化沖洗效果。膀胱充盈狀態(tài)下拔除尿管。 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制插管后的預(yù)防措施第46頁，共52頁，