休克的診斷思路

1、關(guān)于休克診斷思路第1頁，共24頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期四休克，是什么？ 休克：表現(xiàn)于血壓，但不止于血壓 休克：多種病因引起的，以血壓下降為特征的 綜合征。 病理生理基礎(chǔ)：有效循環(huán)容量減少，導(dǎo)致組織 灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損。 本質(zhì)：組織/細(xì)胞低灌注第2頁，共24頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期四循環(huán)系統(tǒng)血管心臟血液心肌收縮力cardiac contractility前負(fù)荷preload后負(fù)荷afterload血壓，三要素第3頁，共24頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期四血壓，不止三要素 BP = CO SVR(后負(fù)荷) CO = SV(前負(fù)荷+

2、心肌收縮力) HR(心率)第4頁，共24頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期四1病因診斷思路2血流動(dòng)力學(xué)診斷思路3重癥超聲診斷思路主要內(nèi)容：休克診斷思路第5頁，共24頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期四失血性休克創(chuàng)傷性休克燒傷性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克休克，不同病因的分類后負(fù)荷心肌收縮力心率/心律 前負(fù)荷 前負(fù)荷心肌收縮力后負(fù)荷第6頁，共24頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期四看：煩躁不安、唇蒼白摸：皮膚潮濕、肢體涼測：血壓下降、脈壓小休 克量：尿量減少、肌酐高休克，臨床診斷征象(低灌注)第7頁，共24頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星

3、期四休克，病因診斷思路+132+病因血壓下降低灌注表現(xiàn)第8頁，共24頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期四 低容量休克 心源性休克分布性休克 梗阻性休克休克，血流動(dòng)力學(xué)分類 Vincent JL, DeBacker. Circulatory Shock, NEJM,2013,369,1726-34 第9頁，共24頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期四始動(dòng)因素不同， 但發(fā)展過程相同不同類型可以共同存在不同類型可以相互轉(zhuǎn)化終末期均有分布性休克休克，血流動(dòng)力學(xué)分類1600 pts with shock第10頁，共24頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期四1診斷休克休克，血流動(dòng)

4、力學(xué)診斷思路休克低灌注+高乳酸第11頁，共24頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期四早期診斷決定預(yù)后老年、免疫低下患者，表現(xiàn)可不典型休克不一定血壓下降，血壓正常不一定沒有休克低血壓不代表有休克乳酸升高不一定存在低灌注休克的病因診斷有時(shí)較復(fù)雜困難休克，血流動(dòng)力學(xué)診斷思路“邊開槍邊瞄準(zhǔn)”血流動(dòng)力學(xué)分類第12頁，共24頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期四12血流動(dòng)力學(xué) 分類休克，血流動(dòng)力學(xué)診斷思路診斷休克低灌注+高乳酸 流量評估 容量評估 超聲評估 三步法第13頁，共24頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期四第一步，流量評估流量評估CO無血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測Scv

5、O2GAPCO2PACPiCCOEcho第14頁，共24頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期四流量正常或升高，考慮分布性休克，直接進(jìn)入第三步：超聲評估流量降低，進(jìn)入第二步：容量評估第二步，容量評估 容量評估CVP/PAWPGEDISVV/SPV/PPVFC/PLR第15頁，共24頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期四第三步，超聲評估容量低，考慮低容量性休克，進(jìn)入第三步：超聲評估容量正常或高，考慮心源性休克或梗阻性休克，進(jìn)入第三步：超聲評估第16頁，共24頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期四有效循環(huán)容量減少或正常，左室內(nèi)徑舒張期減小/正常心肌收縮力正?；蛟黾踊蚪档秃筘?fù)荷

6、降低，左室內(nèi)徑收縮期減小第三步，超聲評估(分布性休克)腸源性感染性休克第17頁，共24頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期四第三步，超聲評估(低容量性休克)有效循環(huán)容量減少，左室內(nèi)徑舒張期、收縮期均減小心肌收縮力代償增加，嚴(yán)重時(shí)乳頭肌親吻征后負(fù)荷代償增加急性胰腺炎第18頁，共24頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期四第三步，超聲評估(心源性休克)前負(fù)荷增加，左室內(nèi)徑舒張期、收縮期均增大心肌收縮力下降（彌漫性或節(jié)段性）后負(fù)荷代償增加擴(kuò)張性心肌病第19頁，共24頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期四第三步，超聲評估(梗阻性休克)最有意義進(jìn)行快速診斷和鑒別診斷的類型肺栓塞、心

7、包填塞、張力性氣胸、主動(dòng)脈夾層、左室流入道/流出道梗阻、人工瓣膜卡頓心臟超聲FEEL流程第20頁，共24頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期四第21頁，共24頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期四休克，重癥超聲診斷思路 IVC (fluid status & fluid responsiveness) RV (systolic function, RV/LV ratio) Lung ultrasond (lung edema, dyspnea) LV (systolic & diastolic function & valves) Afterload (Arterial tone) Tissue perfusion (Renal) Overall morphologic assessment (SAMPLE) Call for help !第22頁，共24頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期四 簡單，實(shí)用，確定治療。 ICUer “第三只眼”Seeing is believ