老醫(yī)學(xué)保健第八講糖尿病

1、老醫(yī)學(xué)保健第八講糖尿病第1頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二糖尿病的簡介糖尿病是以持續(xù)高血糖為其基本生化特征的一種慢性全身性代謝性疾病。主要是由于體內(nèi)胰島素分泌絕對缺少或由于身體對胰島素的需求量增多而造成的胰島素相對不足，或由于胰島素抵抗，從而導(dǎo)致以糖代謝紊亂為主的糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂的一種綜合病癥。第2頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二糖尿病的簡介隨著病程延長可導(dǎo)致眼、神經(jīng)、血管、腎臟等組織器官的并發(fā)癥，是嚴(yán)重危害人體的內(nèi)分泌代謝疾病 。第3頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二糖尿病分型1型糖尿病 多發(fā)生于青少年，因胰

2、島素分泌缺乏，依賴外源性胰島素補(bǔ)充以維持生命。2型糖尿病(占的比例約為95) 多見于中、老年人，其胰島素的分泌量并不低，甚至還偏高，臨床表現(xiàn)為機(jī)體對胰島素不夠敏感，即胰島素抵抗。 第4頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二糖尿病是由什么原因引起的？2型糖尿病的病因不是十分明確，與以下因素有關(guān)1.遺傳因素 一般認(rèn)為是具有強(qiáng)烈的遺傳或?yàn)槎嗷蜻z傳異質(zhì)性疾病。2、環(huán)境因素 肥胖、活動量不足。3、老齡化 老年糖耐量減低，機(jī)體處理糖的能力下降（基礎(chǔ)代謝低、肌肉減少、脂肪多，均影響糖的代謝和胰島素的作用）。第5頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二糖尿病的癥狀典型癥

3、狀可概括為“三多一少” 多尿多飲 多食 體重減輕 第6頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二是由于血糖過高，超過腎糖閾(8.8910.0mmol/L)，經(jīng)腎小球?yàn)V出的葡萄糖不能完全被腎小管重吸收，形成滲透性利尿。血糖越高，尿糖排泄越多，尿量越多，24h尿量可達(dá)500010000ml。但老年人和有腎臟疾病者，腎糖閾增高，尿糖排泄障礙，在血糖輕中度增高時，多尿可不明顯。 多尿第7頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二主要由于高血糖使血漿滲透壓明顯增高，加之多尿，水分丟失過多，發(fā)生細(xì)胞內(nèi)脫水，加重高血糖，使血漿滲透壓進(jìn)一步明顯升高，刺激口渴中樞，導(dǎo)致口渴而多飲

4、。多飲進(jìn)一步加重多尿。 多飲 第8頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二糖尿病人由于胰島素的絕對或相對缺乏或組織對胰島素不敏感，組織攝取利用葡萄糖能力下降，雖然血糖處于高水平，但動靜脈血中葡萄糖的濃度差很小，組織細(xì)胞實(shí)際上處于“饑餓狀態(tài)”，從而刺激攝食中樞，引起饑餓、多食;另外，機(jī)體不能充分利用葡萄糖，大量葡萄糖從尿中排泄，因此機(jī)體實(shí)際上處于半饑餓狀態(tài)，能量缺乏亦引起食欲亢進(jìn)。 多食 第9頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二糖尿病患者盡管食欲和食量正常，甚至增加，但體重下降，主要是由于胰島素絕對或相對缺乏或胰島素抵抗，機(jī)體不能充分利用葡萄糖產(chǎn)生能量，致

5、脂肪和蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)，消耗過多，呈負(fù)氮平衡，體重逐漸下降，乃至出現(xiàn)消瘦。 體重減輕 第10頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二糖尿病的其他癥狀乏力 在糖尿病患者中亦是常見的，由于葡萄糖不能被完全氧化，即人體不能充分利用葡萄糖和有效地釋放出能量，同時組織失水，電解質(zhì)失衡及負(fù)氮平衡等，因而感到全身乏力，精神萎靡。 第11頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二糖尿病的其他癥狀視力下降 不少糖尿病患者在早期就診時，主訴視力下降或模糊，這主要可能與高血糖導(dǎo)致晶體滲透壓改變，引起晶體屈光度變化所致。早期一般多屬功能性改變，一旦血糖獲得良好控制，視力可較快恢復(fù)正常。

6、 第12頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二并發(fā)癥 急性并發(fā)癥主要包括糖尿病酮癥酸中毒(多見于1型糖尿病，2型糖尿病在應(yīng)激情況下也可發(fā)生)和糖尿病高滲非酮癥昏迷(多見于2型糖尿病);第13頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二慢性并發(fā)癥累積全身各個組織器官，主要包括大血管(如心血管、腦血管、腎血管和四肢大血管)、微血管(如糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變)和神經(jīng)病變(如自主神經(jīng)和軀體神經(jīng)等)等。 第14頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二糖尿病的發(fā)病機(jī)制胰島素是人體胰腺胰島的B細(xì)胞分泌的身體內(nèi)惟一的降血糖激素。2型糖尿病病人體內(nèi)可產(chǎn)生

7、胰島素，但胰島素數(shù)量減低或高，但不能正常發(fā)揮作用，出現(xiàn)胰島素抵抗。胰島素抵抗是指體內(nèi)周圍組織對胰島素的敏感性降低，外周組織如肌肉、脂肪對胰島素促進(jìn)葡萄糖的吸收、轉(zhuǎn)化、利用發(fā)生了抵抗 .第15頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二大量研究已顯示,人體在高血糖和高游離脂肪酸(FFA)的刺激下,自由基大量生成,進(jìn)而啟動氧化應(yīng)激。氧化應(yīng)激信號通路的激活會導(dǎo)致胰島素抵抗(IR)、胰島素分泌受損和糖尿病血管病變。由此可見,氧化應(yīng)激不僅參與了2型糖尿病的發(fā)病過程,也構(gòu)成糖尿病晚期并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制。氧化應(yīng)激與糖尿病相互促進(jìn),形成一個難以打破的怪圈。 第16頁，共57頁，2022年，5月20

8、日，21點(diǎn)10分，星期二氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激是指機(jī)體在遭受各種有害刺激時,體內(nèi)高活性分子如活性氧自由基和活性氮自由基產(chǎn)生過多,氧化程度超出氧化物的清除,氧化系統(tǒng)和抗氧化系統(tǒng)失衡,從而導(dǎo)致組織損傷 。第17頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二第18頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO,1998)診 斷 條件 靜脈(全血) 毛細(xì)血管 靜脈(血漿)糖尿病 空腹 6.1 6.1 7.0 服糖后2小時 10.0 11.1 11.1糖耐量受損 空腹 6.1 6.1 7.0 服糖后2小時 6.710.0 7.811.1 7.811.1空腹血糖受損

9、 空腹 5.6 6.1 5.6 6.1 6.1 7.0 服糖后2小時 6.7 7.8 7.8第19頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二糖尿病診斷程序第20頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二診斷要求的幾點(diǎn)說明（一）確診為糖尿?。?、具有典型癥狀，空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖11.1 mmol/l。2、沒有典型癥狀，僅空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖11.1 mmol/l應(yīng)再重復(fù)一次，仍達(dá)以上值者，可以確診為糖尿病。3、沒有典型癥狀，僅空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖11.1 mmol/l糖耐量實(shí)驗(yàn)2小時血糖11.1mmol/l者

10、可以確診為糖尿病。第21頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二（二）可排除糖尿?。?、如糖耐量2小時血糖7.8-11.1 mmol/l之間，為糖耐量受損；如空腹血糖6.1-7.0 mmol/l為空腹血糖受損，均不診斷為糖尿病。 2、若餐后血糖7.8 mmol/l及空腹血糖50歲的對象，尤其是前述高危對象，每年做一次餐后2小時的血糖篩選檢查，使無癥狀的患者盡多盡早得到確診和防治。 第25頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二2、飲食治療適當(dāng)節(jié)制飲食可減輕細(xì)胞負(fù)擔(dān)，對于年長、體胖而無癥狀或少癥狀的輕型病例，尤其是血漿胰島素空腹時及餐后不低者，往往為治療本病的

11、主要療法。 第26頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二具體方法第一步 計(jì)算體重 身高（cm）105=標(biāo)準(zhǔn)體重體重標(biāo)準(zhǔn)體重1015% 超重 體重標(biāo)準(zhǔn)體重20 % 肥胖 體重標(biāo)準(zhǔn)體重10 % 消瘦第27頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二第二步 根據(jù)活動強(qiáng)度、胖瘦決定每公斤體重所需熱量臥床者 1520千卡/kg.d輕體力勞動 2530千卡/kg.d重體力勞動 3540千卡/kg.d第28頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二第三步 計(jì)算每日總熱量每日總熱量= 千卡/ kg.d標(biāo)準(zhǔn)體重 第29頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)

12、10分，星期二第四步 分別計(jì)算糖、蛋白質(zhì)、脂肪的全日需要量蛋白質(zhì)1520% 脂肪2030% 糖5060% 每克蛋白質(zhì)供熱 4千卡每克脂肪供熱 9千卡每克糖供熱 4千卡 熱量的分配 三餐熱量各占1/3或1/5、2/5、 2/5第30頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二飲食療法注意事項(xiàng)1、飲食治療是治療糖尿病的基礎(chǔ)療法，是一切治療方法的前題，適用于各型糖尿病病人 。2、飲食療法應(yīng)根據(jù)病情隨時調(diào)整、靈活掌握。消瘦病人可適當(dāng)放寬，保證總熱量。肥胖病人必須嚴(yán)格控制飲食，以低熱量飲食為主，減輕體重。對于用胰島素治療者，應(yīng)注意酌情在上午910點(diǎn)，下午34點(diǎn)或睡前加餐，防止發(fā)生低血糖。體

13、力勞動或活動多時也應(yīng)注意適當(dāng)增加主食或加餐。 第31頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二3、飲食療法應(yīng)科學(xué)合理，不可太過與不及。即不能主觀隨意，也不能限制過嚴(yán)，一點(diǎn)碳水化合物也不敢吃，反而加重病情，甚至出現(xiàn)酮癥。應(yīng)根據(jù)自己的病情、體重、身高，嚴(yán)格地進(jìn)行計(jì)算，在控制總熱量的前提下科學(xué)地、合理地安排好飲食，達(dá)到既滿足人體最低需要，又能控制總熱量的目的。 第32頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二4、科學(xué)地安排好主食與副食，不可只注意主食而輕視副食。雖然主食是血糖的主要來源，應(yīng)予以控制，但是副食中的蛋白質(zhì)、脂肪進(jìn)入體內(nèi)照樣有一部分也可變成血糖，成為血糖的來

14、源。蛋白持和脂肪在代謝中分別有58%和10%變成葡萄糖。這類副食過多，也可使體重增加，對病情不利，因此，除合理控制主食外，副食也應(yīng)合理搭配，否則照樣不能取得預(yù)期效果。 第33頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二5、選擇好適宜糖尿病病人的食物，對糖尿病的控制也是非常重要的。應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：不宜吃的食物有：易于使血糖迅速升高的食物：白糖、紅糖、冰糖、葡萄糖、麥芽糖、蜂蜜、巧克力、奶糖、水果糖、蜜餞、水果罐頭、汽水、果汁、甜飲料、果醬、冰淇淋、甜餅干、蛋糕、甜面包及糖制糕點(diǎn)等。 第34頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二易使血脂升高的食物：牛油、羊油、豬油

15、、黃油、奶油、肥肉，對富含膽固醇的食物，更應(yīng)特別注意，應(yīng)該不用或少用，防止動脈硬化性心臟病的發(fā)生。第35頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二不宜飲酒，因?yàn)榫浦兴木凭缓渌麪I養(yǎng)素只供熱能，每克酒精產(chǎn)熱約7千卡(294焦)，長期飲用對肝臟不利，而且易引起血清甘油三脂的升高。少數(shù)服磺脲類降糖藥的病人，飲酒后易出現(xiàn)心慌、氣短、面頰紅燥等反應(yīng)。注意，胰島素的患者空腹飲酒易引起低血糖，所以，為了病人的安全還是不飲酒為佳。第36頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二適宜吃的食物：主要是可延緩血糖、血脂升高的食物。大豆及其制品：這類食品除富含蛋白質(zhì)、無機(jī)鹽、維生

16、素之外，在豆油中還有較多的不飽和脂肪酸，既能降低血膽固醇，又能降低血甘油三脂，所含的谷固醇也有降脂作用。第37頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二。粗雜糖：蕎麥面、燕麥片、玉米面含多種微量元素，維生素B和食用纖維。實(shí)驗(yàn)證明，它們有延緩血糖升高的作用?？捎糜衩酌?、豆面、白面按2：2：1的比例做成三合面饅頭、烙餅、面條，長期停用，既有利于降糖降脂，又能減少饑餓感。第38頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二6、糖尿病人應(yīng)少吃或不吃水果。因水果中含有較多的碳水化合物，并且主要是葡萄糖、蔗糖、淀粉。食后消化吸收的速度快，可迅速導(dǎo)致血糖升高，對糖尿病病人不利。所

17、以糖尿病一般不宜多吃水果。但是由于水果中含有較多的果膠，果膠有延緩葡萄糖吸收的作用，因此，在病情穩(wěn)定時可以少吃一些水果。第39頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二吃水果時，要以含糖量低為選擇原則。同時，還要根據(jù)其含糖量，計(jì)算其熱能。換算成主食，減少或扣除主食的量，以保持總熱量不變。不宜每餐都吃水果，一般認(rèn)為在兩餐之間(血糖下降時)少量服用較為合適。第40頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二糖尿病人可選擇的水果每100克水果中含糖量少于10克的水果，包括青瓜、西瓜、橙子、柚子、檸檬、桃子、李子、杏、枇杷、菠蘿、草莓、櫻桃等 第41頁，共57頁，2022

18、年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二7、糖尿病病人還應(yīng)限制飲食中膽固醇的含量。因糖尿病病人病情控制不好時，易使血清膽固醇升高，造成糖尿病血管并發(fā)癥，冠心病等。所以糖尿病病人飲食中要限制膽固醇的進(jìn)量，一般主張膽固醇的限量為每日低于300毫克。故臨床應(yīng)不用或少用肥肉和動物內(nèi)臟，如心、肝、腎、腦等，因這類食物都富含較高的膽固醇。而就多吃瘦肉和魚蝦等，此屬高蛋白低脂肪食物。第42頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二3、運(yùn)動療法1、必須是長期、適量、持續(xù)性的中強(qiáng)度運(yùn)動；2、每日或每周數(shù)日定時進(jìn)行的耗能和增加體質(zhì)耐力的運(yùn)動；3、每次的運(yùn)動要達(dá)到有效（有氧）運(yùn)動劑量，以達(dá)到降低血糖，控

19、制病情的目的。第43頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二最好選擇簡單、方便、不需要特殊設(shè)備和投入且利于長期堅(jiān)持的項(xiàng)目而且以有氧運(yùn)動為主。鼓勵在有氧運(yùn)動中適當(dāng)加入肌肉力量訓(xùn)練，但必須考慮不要加重心血管系統(tǒng)和骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的負(fù)荷，以保證運(yùn)動處方的安全性。第44頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二目前，國內(nèi)外專家一致推薦有氧耐力運(yùn)動如：散步、走跑交替、騎自行車、游泳、體操、太極拳、保健功及跳舞等。世界衛(wèi)生組織建議：最好的運(yùn)動是步行。第45頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二糖尿病運(yùn)動治療的時間餐后30分1小時：正是血糖上升時，有利于降血糖

20、、降血脂，保護(hù)胰腺功能。每次運(yùn)動的時間一般認(rèn)為每次3060min為宜，也可每次為2045min，但要因人而異，因不同食物而異，進(jìn)食油脂、蛋白多，運(yùn)動時間可適當(dāng)推后。第46頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二運(yùn)動量的大小與糖尿病的患病危險之間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系。英國研究發(fā)現(xiàn)，每天30min的中等強(qiáng)度的運(yùn)動，可使患2型糖尿病的危險降低58%，體重降低5%7%。 第47頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二4、藥物治療1級治療方案 選用一種能改善胰島素抵抗的藥物，這些藥物包括雙胍類(二甲雙胍等)及胰島素增敏劑(文迪雅、艾汀等)。本方案適用于胰島素水平正?；蚱?/p>

21、高者，如無效可進(jìn)入2級治療方案。 2級治療方案 聯(lián)合應(yīng)用胰島素增敏劑(文迪雅等)和餐后血糖調(diào)節(jié)劑(拜糖平等)，無效后可選擇3級治療方案。 第48頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二3級治療方案 用胰島素增敏劑及餐后血糖調(diào)節(jié)劑，再配以磺脲類促胰島素分泌劑，適用于胰島功能降低至正常人1/2的病人。無效后可進(jìn)入4級治療方案。 4級治療方案 胰島素補(bǔ)充療法，即口服降糖藥與胰島素聯(lián)合治療，適用于胰島功能降低至正常人1/3的病人。根據(jù)胰島素的缺乏程度，每日睡前注射一次中效胰島素。5級治療方案 胰島素替代治療(每日注射24次)，停用促胰島素分泌劑。 第49頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二5、血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測的意義血糖監(jiān)測能夠直接了解機(jī)體實(shí)際的血糖水平，有助于判斷病情，反映飲食控制、運(yùn)動治療和藥物治療的效果，從而指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。第50頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二血糖監(jiān)測的頻率因人而異病情穩(wěn)定的2型糖尿病，可以每周檢測一次空腹或餐后2小時血糖;藥物調(diào)整初期的2型糖尿病患者，至少3天檢測一次空腹或餐后2小時血糖;對低血糖反應(yīng)不敏感的患者，至少每天測4次(空腹、中餐前半小時、晚餐前半小時、睡前);第51頁，共57頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)10分，星期二使用胰島素泵、平時血糖