2015中西醫(yī)執(zhí)業(yè)講義練習(xí)05結(jié)合內(nèi)科完

1、中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試輔導(dǎo)內(nèi)科學(xué) 第13頁第四單元泌尿系統(tǒng)疾病泌尿系統(tǒng)疾病一、慢性腎小球腎炎二、腎病綜合征三、尿路感染四、急性腎衰竭五、慢性腎衰竭 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎1.西醫(yī)病因、病理2.中醫(yī)病因病機(jī)3.臨床表現(xiàn)4.實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查5.診斷與鑒別診斷6.西醫(yī)治療7.中醫(yī)辨證論治中醫(yī)病因病機(jī)本病病位在腎，與肺、脾相關(guān)，其病理基礎(chǔ)在于臟腑的虛損。為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛常見肺腎脾氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛和氣陰兩虛；標(biāo)實(shí)則以濕、瘀、濁為多。臨床表現(xiàn)慢性腎炎多數(shù)起病隱匿，進(jìn)展緩慢，病程較長。其臨床表現(xiàn)呈多樣性，但以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度的腎功能減退。病情時(shí)

2、輕時(shí)重、遷延難愈，漸進(jìn)性發(fā)展為慢性腎衰竭。實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查1.尿液檢查尿蛋白一般在13/d，尿沉渣可見顆粒管型和透明管型。血尿一般較輕或完全沒有，但在急性發(fā)作期，可出現(xiàn)鏡下血尿甚至肉眼血尿。2.腎功能檢查腎功能不全時(shí)，主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率（CFR）下降，肌酐清除率（Ccr）降低。診斷與鑒別診斷（一）診斷1.起病緩慢，病情遷延，臨床表現(xiàn)可輕可重，或時(shí)輕時(shí)重。隨著病情發(fā)展，可有腎功能減退、貧血、電解質(zhì)紊亂等情況的出現(xiàn)。2.有水腫、高血壓、蛋白尿、血尿及管型尿等表現(xiàn)中的一種（如血尿或蛋白尿）或數(shù)種。臨床表現(xiàn)多種多樣，有時(shí)可伴有腎病綜合征或重度高血壓。3.病程中可有腎炎急性發(fā)作，常因感染（如呼吸

3、道感染）誘發(fā)，發(fā)作時(shí)有類似急性腎炎的表現(xiàn)。可自動緩解或病情加重。例題下列各項(xiàng)，不屬慢性腎炎主要表現(xiàn)的是A.水腫B.蛋白尿C.血尿D.高脂血癥E.高血壓正確答案D西醫(yī)治療積極控制高血壓和減少尿蛋白治療原則：力爭把血壓控制在理想水平，即蛋白尿1g/d，血壓控制在125/75mmHg以下；蛋白尿1g/d，血壓控制可放寬到130/80mmHg以下。選擇具有延緩腎功能惡化、保護(hù)腎功能作用的降血壓藥物。中醫(yī)辨證論治（一）本證脾腎氣虛證證候：腰脊酸痛，神疲乏力，或浮腫，納呆或脘脹，大便溏薄，尿頻或夜尿多，舌質(zhì)淡，有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。治法：補(bǔ)氣健脾益腎。 方藥：異功散加味。肺腎氣虛證證候：顏面浮腫或肢體腫脹

4、，疲倦乏力，少語懶言，自汗出，易感冒，腰脊酸痛，面色萎黃，舌淡，苔白，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)益肺腎。 方藥：玉屏風(fēng)散和金匱腎氣丸加減。脾腎陽虛證證候：全身浮腫，面色蒼白，畏寒肢冷，腰脊冷痛，神疲，納少，便溏，遺精，陽痿，早泄，或月經(jīng)失調(diào)，舌質(zhì)嫩淡胖，邊有齒痕，脈沉細(xì)或沉遲無力。治法：溫補(bǔ)脾腎。 方藥：附子理中丸或濟(jì)生腎氣丸加減。肝腎陰虛證證候：目睛干澀或視物模糊，頭暈耳鳴，五心煩熱或手足心熱，口干咽燥，腰膝酸痛，遺精，或月經(jīng)失調(diào)，舌紅少苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。治法：滋養(yǎng)肝腎。 方藥：杞菊地黃丸加減。氣陰兩虛證證候：面色無華，少氣乏力，或易感冒，午后低熱，或手足心熱，腰酸痛，或見浮腫，口干咽燥或咽部暗紅，咽

5、痛，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)或弱。治法：益氣養(yǎng)陰。 方藥：參芪地黃湯加減。（二）標(biāo)證水濕證證候：顏面或肢體浮腫，舌苔白或白膩，脈緩或沉緩。治法：利水消腫。 方藥：五苓散合五皮飲加減。中醫(yī)辨證論治濕熱證證候：面浮肢腫，身熱汗出，口干不欲飲，胸脘痞悶，腹部脹滿，納差，尿黃短少，便溏，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕。 方藥：三仁湯加減。血瘀證證候：面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛，肌膚甲錯(cuò)，肢體麻木，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細(xì)澀。治法：活血化瘀。 方藥：血府逐瘀湯加減。濕濁證證候：納呆，惡心或嘔吐，口中黏膩，脘脹或腹脹，身重困倦，浮腫尿少，精神萎靡，舌苔膩，脈沉細(xì)或沉緩。治法：健脾化濕泄?jié)帷?方藥：胃苓

6、湯加減。例題患者劉某，男性，34歲。因身體不適就診，全身浮腫，面色蒼白，畏寒肢冷，腰脊冷痛，神疲，納少，便溏，舌嫩淡胖，有齒痕，脈沉細(xì)。尿常規(guī)檢查見尿蛋白，血壓160/90mmHg。其中醫(yī)證型是A.肺腎氣虛證B.脾腎陽虛證C.脾腎氣虛證D.肝腎陰虛證E.氣陰兩虛證正確答案B腎病綜合征腎病綜合征1.西醫(yī)病因、病理生理2.中醫(yī)病因病機(jī)3.臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥4.實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查5.診斷與鑒別診斷6.西醫(yī)治療7.中醫(yī)辨證論治中醫(yī)病因病機(jī)本病的發(fā)病是由臟腑功能失調(diào)、水液代代謝失常所致。主要表現(xiàn)為肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，以陰陽氣血不足特別是陽氣不足為病變之本，以水濕、濕熱、風(fēng)邪、瘡毒、瘀血等為病變之標(biāo)，

7、為虛實(shí)夾雜之證。病位在肺、脾、腎，以腎為本。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥原發(fā)性NS常無明顯病史，部分病人有上呼吸道感染等病史；繼發(fā)性NS常有明顯的原發(fā)病史。臨床常見“三高一低”（高度水腫、大量蛋白尿、高脂血癥、低白蛋白血癥）經(jīng)典的NS癥狀，但也有非經(jīng)典的NS患者，僅有大量蛋白尿，低蛋白血癥，而無明顯水腫，常伴高血壓。此類患者病情較重，預(yù)后較差。并發(fā)癥1.感染2.血栓、栓塞性并發(fā)癥3.急性腎衰竭4.脂肪代謝紊亂5.蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良例題下列各項(xiàng)，與腎病綜合征的主要特征不相符的是A.大量蛋白尿B.低蛋白血癥C.高血糖D.水腫E.高脂血癥正確答案C實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查（一）尿常規(guī)及24小時(shí)尿蛋白定量尿蛋白定性多為，

8、定量3.5g/24h。（二）血清蛋白測定呈現(xiàn)低白蛋白血癥（30g/L）。（三）血脂測定血清膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低和極低密度脂蛋白（LDL和VLDL）濃度增加，高密度脂蛋白（HDL）可以增加、正?；驕p少。（四）腎功能測定腎功能多數(shù)正常（腎前性氮質(zhì)血癥者例外）或腎小球?yàn)V過功能減退。（五）腎B超、雙腎ECT此項(xiàng)理化檢查有助于本病的診斷。（六）腎活檢是確定腎組織病理類型的唯一手段。診斷與鑒別診斷（一）診斷原發(fā)性NS的診斷主要依靠排除繼發(fā)性NS。診斷要點(diǎn)包括：大量蛋白尿（3.5g/24h）；低蛋白血癥（血漿白蛋白30g/L）；明顯水腫；高脂血癥。其中，“大量蛋白尿”和“低白蛋白血癥”為診斷

9、NS的必備條件。（二）鑒別診斷1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎 好發(fā)于青、中年女性，伴有發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)痛，尤其是面部蝶形紅斑最具診斷價(jià)值。免疫學(xué)檢查可檢測出多種自身抗體。2.過敏性紫瘢性腎炎 好發(fā)于青少年，有典型的皮膚紫癜，可伴有關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便，多在皮疹出現(xiàn)后14周出現(xiàn)血尿和/或蛋白尿。診斷與鑒別診斷3.糖尿病腎病 多發(fā)生于糖尿病10年以上的病人，早期可發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白排出增加。以后逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、NS。眼底檢查可見微動脈瘤。4.乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎 應(yīng)有乙型肝炎病毒抗原陽性，腎活檢證實(shí)乙型肝炎病毒或其抗原沉積才能確診。中醫(yī)辨證論治風(fēng)水相搏證證候：起始眼瞼浮腫，繼則四肢、全身亦腫，皮膚光

10、澤，按之凹陷易恢復(fù)，伴發(fā)熱，咽痛，咳嗽，小便不利等癥，舌苔薄白，脈浮。治法：疏風(fēng)解表，宣肺利水。 方藥：越婢加術(shù)湯加減。濕毒浸淫證證候：眼瞼浮腫，延及全身，身發(fā)癰瘍，惡風(fēng)發(fā)熱，小便不利，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。治法：宣肺解毒，利濕消腫。 方藥：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲。水濕浸漬證證候：全身水腫，按之沒指，伴有胸悶腹脹，身重困倦，納呆，泛惡，小便短少，舌苔白膩，脈濡緩。治法：健脾化濕，通陽利水。 方藥：五皮飲合胃苓湯。濕熱內(nèi)蘊(yùn)證證候：浮腫明顯，肌膚繃急，腹大脹滿，胸悶煩熱，口苦，口干，大便干結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。治法：清熱利濕，利水消腫。 方藥：疏鑿飲子加減。脾虛濕困

11、證證候：浮腫，按之凹陷不易恢復(fù)，腹脹納少，面色萎黃，神疲乏力，尿少色清，大便或溏，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。治法：溫運(yùn)脾陽，利水消腫。 方藥：實(shí)脾飲加減。腎陽衰微證證候：面浮身腫，按之凹陷不起，心悸，氣促，腰部冷痛酸重，小便量少或增多，形寒神疲，面色灰滯，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)或沉遲無力。治法：溫腎助陽，化氣行水。 方藥：濟(jì)生腎氣丸合真武湯。例題腎病綜合征患者表現(xiàn)為起始眼瞼浮腫，繼則四肢、全身亦腫，皮膚光澤，按之凹陷易恢復(fù)，伴發(fā)熱，咽痛，咳嗽，小便不利等癥，舌苔薄白，脈浮。其中醫(yī)證型是A.風(fēng)水相搏證B.濕毒浸淫證C.水濕浸漬證D.脾虛濕困證E.腎陽衰微證正確答案A 尿路感染尿路感染1

12、.西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制2.中醫(yī)病因病機(jī)3.臨床表現(xiàn)4.實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查5.診斷與鑒別診斷6.西醫(yī)治療7.中醫(yī)辨證論治西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制病原體革蘭陰性菌屬引起的泌尿系感染約占75%，陽性菌屬約占25%。革蘭陰性菌屬中以大腸桿菌最為常見，約占80%；革蘭陽性菌屬中以葡萄球菌最為常見。感染途徑上行感染：為尿路感染的主要途徑。血行感染直接感染淋巴道感染中醫(yī)病因病機(jī)本病病位在腎與膀胱，與肝、脾密切相關(guān)。病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利。本病以腎虛為本，膀胱濕熱為標(biāo)。例題尿路感染的中醫(yī)病機(jī)是A.濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦B.瘀血阻于下焦C.濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦D.痰濁阻于中焦E.氣血虧虛，衛(wèi)外不固正確答案C臨床表現(xiàn)膀胱炎

13、占尿路感染的60%以上。主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部疼痛等，部分患者迅速出現(xiàn)排尿困難。一般無全身癥狀，少數(shù)患者可有腰痛、發(fā)熱，體溫多在38以下。多見于中青年婦女。腎盂腎炎1.急性腎盂腎炎 本病可見于任何年齡，育齡期婦女最多見，起病急驟。（1）全身癥狀：高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、周身酸痛、惡心、嘔吐，體溫多在38診斷與鑒別診斷尿路感染的診斷典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒癥狀、腰部不適等，結(jié)合尿液改變和尿液細(xì)菌學(xué)檢查，診斷不難。實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：正規(guī)清潔中段尿（要求尿停留在膀胱中46小時(shí)以上）細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)105/mL。清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞數(shù)10/HP，有尿路感染癥狀。具

14、備以上、兩項(xiàng)可以確診。如無項(xiàng)，則應(yīng)再做尿菌計(jì)數(shù)復(fù)查，如仍105/mL，且兩次的細(xì)菌相同者，可以確診。做膀胱穿刺尿培養(yǎng)，細(xì)菌陽性（不論菌數(shù)多少）。做尿菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)有困難者，可用治療前清晨清潔中段尿（尿停留于膀胱46小時(shí)以上）正規(guī)方法的離心尿沉渣革蘭染色找細(xì)菌，細(xì)菌1/油鏡視野，有尿路感染癥狀。具備、任一項(xiàng)均可確診。尿細(xì)菌數(shù)在104105/mL之間者應(yīng)復(fù)查，如仍為104105/mL，需結(jié)合臨床表現(xiàn)來診斷或做膀胱穿刺尿培養(yǎng)來確診。尿路感染的定位診斷1.根據(jù)臨床表現(xiàn)定位 上尿路感染（急性腎盂腎炎）常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，甚至出現(xiàn)毒血癥癥狀，伴明顯腰痛、輸尿管點(diǎn)和/或肋脊點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛等；下尿路感染（膀胱炎）

15、則常以膀胱刺激征為突出表現(xiàn)，一般少有發(fā)熱、腰痛等。2.根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查定位 出現(xiàn)下列情況提示上尿路感染：（1）膀胱沖洗后尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性。（2）尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病。（3）尿NAG升高、尿2-MG升高。（4）尿滲透壓降低。3.慢性腎盂腎炎的診斷 反復(fù)發(fā)作的尿頻、尿急、尿痛1年以上，多次尿細(xì)菌培養(yǎng)為陽性，影像學(xué)檢查見腎外形不規(guī)則或腎盂腎盞變形，并有持續(xù)性腎小管功能損害。西醫(yī)治療（一）一般治療（二）抗感染治療1.急性膀胱炎（1）單劑量療法：常用羥氨芐青霉素3.0g，環(huán)丙沙星0.75g，氧氟沙星0.4g，復(fù)方新諾明5片（每片含SMZ 0.4g，TMP 0.08g），

16、阿莫西林3.0g，一次頓服。（2）3日療法：可選用磺胺類、喹諾酮類、半合成青霉素或頭孢類等抗生素，任選一種藥物，連用3天，約90%的患者可治愈。目前更推薦此法，與單劑量療法相比，3日療法更有效；耐藥性并無增高；可減少復(fù)發(fā)，增加治愈率。2.腎盂腎炎（1）病情較輕者：可在門診以口服藥物治療，療程1014天。常用藥物有喹諾酮類如氧氟沙星、環(huán)丙沙星，半合成青霉素類如阿莫西林，頭孢菌素類如頭孢呋辛等。治療14天后，通常90%可治愈。如尿菌仍陽性，應(yīng)參考藥敏試驗(yàn)選用有效抗生素繼續(xù)治療46周。（2）嚴(yán)重感染全身中毒癥狀明顯者：需住院治療，應(yīng)靜脈給藥。常用藥物如氨芐西林、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉、左氧氟沙星等，

17、必要時(shí)聯(lián)合用藥。氨基糖苷類抗生素腎毒性大，應(yīng)慎用。中醫(yī)辨證論治膀胱濕熱證證候：小便頻數(shù)，灼熱刺痛，色黃赤，小腹拘急脹痛，或腰痛拒按，或見惡寒發(fā)熱，或見口苦，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕通淋。 方藥：八正散加減。肝膽郁熱證證候：小便不暢，少腹脹滿疼痛，小便灼熱刺痛，有時(shí)可見血尿，煩躁易怒，口苦口黏，或寒熱往來，胸脅苦滿，舌質(zhì)暗紅，可見瘀點(diǎn)，脈弦或弦細(xì)。治法：疏肝理氣，清熱通淋。 方藥：丹梔逍遙散合石葦散加減。脾腎虧虛，濕熱屢犯證證候：小便淋瀝不已，時(shí)作時(shí)止，每于勞累后發(fā)作或加重，尿熱，或有尿痛，面色無華，神疲乏力，少氣懶言，腰膝酸軟，食欲不振，口干不欲飲水，舌質(zhì)淡，苔薄白，

18、脈沉細(xì)。治法：健脾補(bǔ)腎。 方藥：無比山藥丸加減。腎陰不足，濕熱留戀證證候：小便頻數(shù)，滯澀疼痛，尿黃赤混濁，腰膝酸軟，手足心熱，頭暈耳鳴，四肢乏力，口干口渴，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰益腎，清熱通淋。 方藥：知柏地黃丸加減。例題 患者小便淋瀝不已，時(shí)作時(shí)止，每于勞累后發(fā)作或加重，尿熱，時(shí)有尿痛，面色無華，神疲乏力，少氣懶言，腰膝酸軟，食欲不振，口干不欲飲水，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。治療應(yīng)首選的方劑是A.八正散B.丹梔逍遙散C.無比山藥丸D.知柏地黃丸E.補(bǔ)中益氣湯正確答案C急性腎衰竭急性腎衰竭西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制中醫(yī)病因病機(jī)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查診斷與鑒別診斷西醫(yī)治療中醫(yī)病因病機(jī)本病病位

19、在腎，涉及肺、脾（胃）、三焦、膀胱。病機(jī)主要為腎失氣化，水濕濁瘀不能排出體外。初期主要為火熱、濕毒、瘀濁之邪壅滯三焦，水道不利，以實(shí)熱居多，后期以臟腑虛損為主。臨床表現(xiàn)少尿期在短時(shí)間內(nèi)尿量明顯減少，可出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹腹瀉、消化道出血、高血壓、心力衰竭、意識障礙、抽搐昏迷、嚴(yán)重的酸中毒和電解質(zhì)異常。此期一般持續(xù)714天，典型的為714天，但也可短至幾天，長至46周。許多患者可出現(xiàn)少尿（400ml/d）。但也有些患者可沒有少尿，尿量在400ml/d以上，稱為非少尿型ARF，其病情大多較輕，預(yù)后較好。多尿期急性腎衰竭病人尿量超過400ml時(shí)，則由少尿期進(jìn)入多尿期，此期通常持續(xù)13周。恢復(fù)期腎小管細(xì)

20、胞再生、修復(fù)，腎小管完整性恢復(fù)。腎小球?yàn)V過率逐漸恢復(fù)正?；蚪咏７秶Ｅc腎小球?yàn)V過率相比，腎小管上皮細(xì)胞功能（溶質(zhì)和水的重吸收）的恢復(fù)相對延遲，常需數(shù)月后才能恢復(fù)。少數(shù)患者可最終遺留不同程度的腎臟結(jié)構(gòu)和功能缺陷。實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查腎功能 急驟發(fā)生并與日俱增的氮質(zhì)血癥。血尿素氮：進(jìn)行性升高，每日可上升3.610.7mmol/L。血肌酐每日上升44.2176.8mol/L。電解質(zhì)紊亂：少尿期可出現(xiàn)高鉀血癥，血鉀可超過6.5mmol/L，并可伴低鈉血癥及高磷血癥。多尿期可出現(xiàn)低血鉀、低血鈉等電解質(zhì)紊亂。酸堿平衡紊亂：可出現(xiàn)酸中毒、二氧化碳結(jié)合力下降。尿常規(guī) 尿呈等張（比重1.0101.016），

21、蛋白尿（常為+），尿沉渣常有顆粒管型、上皮細(xì)胞碎片、紅細(xì)胞和白細(xì)胞。診斷與鑒別診斷診斷1.常繼發(fā)于各種嚴(yán)重疾病所致的周圍循環(huán)衰竭或腎中毒后，但亦有個(gè)別病例可無明顯的原發(fā)病。2.急驟地發(fā)生少尿（400ml/24h），在個(gè)別嚴(yán)重病例（腎皮質(zhì)壞死）可無尿（100ml/24h），但在非少尿型者可無少尿表現(xiàn)。3.急驟發(fā)生和與日俱增的氮質(zhì)血癥，血肌酐每日上升88.4176.8mol/L，尿素氮上升3.610.7mmol/L。4.經(jīng)數(shù)日至數(shù)周后，如處理恰當(dāng)，會出現(xiàn)多尿期。5.尿常規(guī)檢查：尿呈等張（比重1.0101.016），蛋白尿（常為+），尿沉渣常有顆粒管型、上皮細(xì)胞碎片、紅細(xì)胞和白細(xì)胞。西醫(yī)治療1.糾正

22、可逆因素2.營養(yǎng)支持3.積極控制感染4.維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡5.特殊藥物利尿劑：呋塞米（速尿），注意利尿藥只應(yīng)用于急性腎衰少尿期，進(jìn)入多尿期后應(yīng)停用。鈣拮抗藥：對缺血性急性腎衰有防治作用，應(yīng)用于缺血性急性腎衰的早期，可減少鈣離子細(xì)胞內(nèi)流，還能擴(kuò)張腎血管，增加腎血流。6.透析療法對保守治療無效，出現(xiàn)下列指征的急性腎衰患者，應(yīng)考慮進(jìn)行急診透析：少尿或無尿2天；尿毒癥癥狀明顯；肌酐清除率較正常下降超過50%，或血尿素氮升高達(dá)21mmol/L，血肌酐升高達(dá)442mol/L；血鉀超過6.5mmol/L；代謝性酸中毒，CO2- CP13mmol/L；腦水腫、肺水腫或充血性心力衰竭。透析療法包括血液透析

23、、腹膜透析，以及腎替代療法（CRRT）等。 慢性腎衰竭慢性腎衰竭西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制中醫(yī)病因病機(jī)臨床表現(xiàn)及腎功能分期實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查診斷西醫(yī)治療中醫(yī)辨證論治西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制病因在發(fā)達(dá)國家，糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、原發(fā)性腎小球腎炎是導(dǎo)致慢性腎衰的前3位病因；發(fā)展中國家的病因排序是原發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化。中醫(yī)病因病機(jī)本病病位主要在腎，涉及肺、脾（胃）、肝等臟腑。其基本病機(jī)是腎元虛衰，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，為本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛以腎元虧虛為主；標(biāo)實(shí)見水氣、濕濁、濕熱、血瘀、肝風(fēng)之證。臨床表現(xiàn)及腎功能分期臨床表現(xiàn)腎功能分期1.腎貯備功能下降期：腎小球?yàn)V過率（GFR）減少至正常的

24、50%80%，血肌酐正常，患者無癥狀；2.氮質(zhì)血癥期：是腎衰的早期，GFR減少至正常的20%50%，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，血肌酐高于正常，但小于442mol/L，可有輕度貧血、多尿和夜尿多；臨床表現(xiàn)及腎功能分期3.腎衰竭期：血肌酐顯著升高（451707mol/L），貧血較明顯，夜尿增多以及水電解質(zhì)失調(diào)，并可有輕度胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；4.尿毒癥期：是腎衰的晚期，GFR減少至正常的10%以下，血肌酐大于707mol/L。診斷診斷要點(diǎn)：慢性腎衰竭的診斷是Ccr80ml/min，Scr133mol/L，有慢性原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病病史。例題46歲男性，因乏力就診，血紅蛋白為68g/L，血壓為156

25、/94mmHg，血肌酐為386mol/L。其診斷是A.貧血B.高血壓C.慢性腎功能不全D.急性腎功能不全E.營養(yǎng)不良正確答案C西醫(yī)治療尿毒癥的替代治療當(dāng)慢性腎衰患者GFR為610ml/min，（Scr707mol/L）并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行透析治療。對糖尿病腎病，可適當(dāng)提前（GFR 1015ml/min）安排透析?；颊咄ǔ?yīng)先做一個(gè)時(shí)期透析，待病情穩(wěn)定并符合有關(guān)條件后，可考慮進(jìn)行腎移植術(shù)。中醫(yī)辨證論治本虛證脾腎氣虛證證候：倦怠乏力，氣短懶言，納呆腹脹，腰酸膝軟，大便溏薄，口淡不渴，舌淡有齒痕，苔白或白膩，脈沉細(xì)。治法：補(bǔ)氣健脾益腎。 方藥：六君子湯加減。脾腎陽虛證證候：面色萎黃或黧黑晦暗，下肢浮腫，按之凹陷難復(fù)，神疲乏力，納差便溏或五更泄瀉，口黏淡不渴，腰膝酸痛或腰部冷痛，