診斷學(xué)-第一篇-常見癥狀課件-2

1、診斷學(xué) 第一篇 常見癥狀課件幻燈片診斷學(xué) 第一篇 常見癥狀課件幻燈片診斷學(xué) 第一篇 常見癥狀課件幻燈片診斷學(xué) 第一篇 常見癥狀課件幻燈片診斷學(xué) 第一篇 常見癥狀課癥狀：患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺。體征：醫(yī)生或其他人客觀檢查到的改變。2癥狀：患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺。2 第一節(jié) 發(fā) 熱 ()3 第一節(jié) 發(fā) 熱 ()3 發(fā) 熱 () 概念：正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào) 控，使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。 當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。4 發(fā) 熱 () 概念：正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞一、 正常

2、體溫及生理變異正常人一般為 3637 左右。24小時(shí)內(nèi)體溫波動范圍一般1 ，下午上午；運(yùn)動、進(jìn)餐、月經(jīng)前及妊娠期、高溫環(huán)境下體溫可稍升高。老年人稍低于年輕人。5一、 正常體溫及生理變異正常人一般為 3637 左右。 二、發(fā) 生 機(jī) 制 1、致熱源性發(fā)熱 （內(nèi)源性和外源性）外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體及其產(chǎn)物炎性滲出物及無菌壞死組織抗原抗體復(fù)合物類固醇物質(zhì)、多糖體成分、多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等白細(xì)胞致熱源：1、腫瘤壞死因子、干擾素等 通過血腦屏障發(fā) 熱通過激活白細(xì)胞(不能直接作用于 體溫調(diào)節(jié)中樞)產(chǎn)熱散熱6 二、發(fā) 生 機(jī) 制 1、致熱源性發(fā)熱 （內(nèi)源 2、非致熱源性發(fā)熱

3、體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等7 2、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、三、病因及臨床分類1. 感染性發(fā)熱* 各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、 立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等8三、病因及臨床分類1. 感染性發(fā)熱*82. 非感染性發(fā)熱無菌性壞死物質(zhì)的吸收：無菌性炎癥引起的吸收熱，如大手術(shù)后、大面積燒傷、內(nèi)出血、內(nèi)臟梗死、癌、溶血反應(yīng)等抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、重度脫水等皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、慢性心衰等體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：中樞性發(fā)熱，如中暑、

4、腦出血、重度安眠藥中毒等自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱范疇。原發(fā)性低熱、感染后低熱、夏季低熱、生理性低熱。92. 非感染性發(fā)熱9 四、臨 床 表 現(xiàn)1. 發(fā)熱的分度低熱 37.338中等度熱 38.139 高熱 39.141 超高熱 41 以上10 四、臨 床 表 現(xiàn)1. 發(fā)熱的分度102.發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)（1）體溫上升期：產(chǎn)熱散熱 驟升型：體溫幾小時(shí)內(nèi)達(dá)3940或以上，如瘧疾。 緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，如結(jié) 核。 112.發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)11（2）高熱期：產(chǎn)熱 = 散熱 體溫達(dá)高峰后保持一定時(shí)間（3）體溫下降期：散熱 產(chǎn)熱 驟降

5、：體溫幾小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常， 如瘧疾。 漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒。12（2）高熱期：產(chǎn)熱 = 散熱12五、熱型及臨床意義發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型 （ ）。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。13五、熱型及臨床意義發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測得的體溫?cái)?shù)值分別記1.稽留熱（ )體溫恒定地維持在3940以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時(shí)內(nèi)體溫波動范圍不超過1。常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。141.稽留熱（ )體溫恒定地維持在3940以上的高水平，

6、達(dá)4039383736C稽留熱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)15C稽留熱 1 2 3 4 2、馳張熱（ ) 又稱敗血癥熱 體溫常在39以上 波動幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動范圍超過2 常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化 膿性炎癥等。162、馳張熱（ ) 又稱敗血癥熱164039383736馳張熱C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)17馳張熱C1 2 3 4 5 3、間歇熱( )體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期及無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)；見于瘧疾、

7、急性腎盂腎炎等。183、間歇熱( )體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常4039383736間歇熱C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)19間歇熱C1 2 3 4 5 4、波狀熱( )體溫漸升至39或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見于布魯菌病。204、波狀熱( )體溫漸升至39或以上，數(shù)天后又逐漸下降至4039383736波狀熱C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)21波狀熱C1 2 3 4 5 5、不規(guī)則熱( )發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。常見

8、于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。225、不規(guī)則熱( )發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。224039383736不規(guī)則熱1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)23不規(guī)則熱1 2 3 4 5 注 意 由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染，且 因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型，使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱。 個(gè)體反應(yīng)性強(qiáng)弱的不同。如老年人休克型肺炎時(shí)可僅有低熱無發(fā)熱。24注 意24六、伴 隨 癥 狀寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾??；藥物熱、輸液或輸血反應(yīng)等。淋巴結(jié)腫大：常見于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。出

9、血：重癥感染、某些急性傳染病、血液病等。關(guān)節(jié)腫痛：敗血癥、布氏桿菌病、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病等。25六、伴 隨 癥 狀寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等?；杳裕合劝l(fā)熱后昏迷者常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒。六、伴 隨 癥 狀26肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。六、伴 隨 癥 狀27皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱七

10、、問 診 要 點(diǎn)起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、熱度高低、頻度（間隙性或持續(xù)性）、誘因；有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；多系統(tǒng)癥狀詢問，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。28七、問 診 要 點(diǎn)起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、熱患病以來一般情況：精神狀態(tài)、食欲、體重、大小便及睡眠情況等。診治經(jīng)過：用藥情況、藥物劑量、療效等傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術(shù)史、職業(yè)特點(diǎn)等。七、問 診 要 點(diǎn)29患病以來一般情況：精神狀態(tài)、食欲、體重、大小便及睡眠情況等。第四節(jié) 咳嗽及咳痰30第四節(jié) 咳嗽及咳痰30咳嗽保護(hù)性反射動作病理現(xiàn)象 31咳嗽保護(hù)性反

11、射動作31咳 嗽 發(fā) 生 機(jī) 制刺 激（耳、鼻、咽喉、支氣管、胸膜等）延髓咳嗽中樞 運(yùn) 動 神 經(jīng)（喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊髓神經(jīng)）咽肌膈肌其他呼吸肌咳 嗽32咳 嗽 發(fā) 生 機(jī) 制刺 激（耳、鼻、咽喉、延髓咳嗽中樞 運(yùn)咳 痰病態(tài)現(xiàn)象正常時(shí)呼吸道少量粘液，使粘膜保持濕潤炎癥時(shí)多種成份混合成痰呼吸道感染和肺寄生蟲病時(shí)肺淤血和肺水腫時(shí)33咳 痰病態(tài)現(xiàn)象33病 因 1、呼吸道疾病 ：咽喉炎；氣管、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥 ；肺部感染、腫瘤等。呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見的原因。 2、胸膜疾病：胸膜炎、胸膜間皮瘤、自 發(fā)性氣胸等。 3、心血管疾病：二尖瓣狹窄等所致左心 衰； 肺栓塞。 4、中樞神經(jīng)因素：

12、腦炎、腦膜炎等。34病 因 1、呼吸道疾病 ：咽喉炎；氣管、支氣管炎、支氣管臨 床 表 現(xiàn) 1咳嗽的性質(zhì) 干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量極少，見于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、支氣管異物、胸膜疾病等。 濕性咳嗽：咳嗽伴有咳痰，見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核。35臨 床 表 現(xiàn) 1咳嗽的性質(zhì) 35臨 床 表 現(xiàn)2咳嗽的時(shí)間及節(jié)律 突發(fā)性咳嗽：吸入刺激性氣體、異物或 腫瘤壓迫氣管、支氣管分叉處。 發(fā)作性咳嗽：百日咳、變異性哮喘等。 長期慢性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺結(jié)核。 夜間咳嗽：左心衰、肺結(jié)核。36臨 床 表 現(xiàn)2咳嗽的時(shí)間及節(jié)律 36臨 床

13、 表 現(xiàn) 3咳嗽的音色：咳嗽聲音的色彩和特點(diǎn)。 咳嗽聲音嘶啞：聲帶炎癥或腫瘤壓迫喉返神 經(jīng)。 連續(xù)陣發(fā)性劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲(雞鳴樣咳 嗽)：百日咳、喉部疾患或氣管受壓。 金屬音調(diào)咳嗽：縱隔腫瘤、支氣管癌壓迫氣 管。 咳嗽聲音低微或無聲：聲帶麻痹、極度衰竭 者。37臨 床 表 現(xiàn) 3咳嗽的音色：咳嗽聲音的色彩和特點(diǎn)。37臨 床 表 現(xiàn) 4痰的性狀和量 痰的性質(zhì)可分為粘液性、漿液性、膿性、 血性等 急性呼吸道炎癥時(shí)痰量較少 支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管胸膜瘺時(shí)痰 量較多，且排痰及體位有關(guān) 痰量多時(shí)靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡 沫，中層為漿液或漿液膿性，底層為壞死組織碎屑38臨 床 表 現(xiàn) 4痰的

14、性狀和量 38臨 床 表 現(xiàn) 4痰的性狀和量 膿痰有惡臭氣味者：厭氧菌感染 黃綠色或翠綠色痰：銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)感染 痰白粘稠、牽拉成絲難以咳出：白色念珠菌感染 鐵銹色痰：典型肺炎球菌肺炎 大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物：棘球蚴病(包蟲病)。 粉紅色泡沫痰：肺水腫 日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰：彌漫性肺泡癌39臨 床 表 現(xiàn) 4痰的性狀和量 39伴 隨 癥 狀 發(fā)熱：急性上、下呼吸道、肺結(jié)核、胸膜炎等。 胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、肺梗死、自發(fā)性氣胸等。 呼吸困難：喉水腫、支氣管哮喘、慢阻肺、重癥肺炎、大量胸腔積液、氣胸、肺水腫等。 大量膿痰：支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺囊腫合并感染、支氣管胸

15、膜瘺。 咯血：支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄等。 杵狀指(趾)：支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫、支氣管肺癌、膿胸等。40伴 隨 癥 狀 發(fā)熱：急性上、下呼吸道、肺結(jié)核、胸膜炎等。 問 診 要 點(diǎn) 發(fā)病年齡、性別 咳嗽程度、音色 咳嗽伴隨癥狀41 問 診 要 點(diǎn) 發(fā)病年齡、性別41第五節(jié)咯 血 () 第五節(jié)咯 血 () 咯 血 定 義 喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。 注 意： 及口腔、鼻、咽部出血鑒別 上消化道出血引起的嘔血鑒別43 咯 血 定 義 喉及喉以下呼病 因 支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張癥、支氣管肺癌、 慢性支氣管炎；支氣管腺瘤、支氣管結(jié)石等。 肺部疾?。悍谓Y(jié)核

16、、肺炎、肺膿腫；肺淤 血、肺梗死等。 心血管疾病：二尖瓣狹窄，肺動脈高壓、肺栓 塞等。 其他：血液病、某些傳染病、風(fēng)濕性疾病、氣 管支氣管子宮內(nèi)膜異位癥44病 因 支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張癥、支氣管肺癌、44咯血及嘔血的鑒別 咯 血 嘔 血 病 因 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等 消化性漬病、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等 出血前癥狀 喉部癢感、胸聞、咳嗽等 上腹不適、惡心、嘔吐等 出血方式 咯出 嘔出，可為噴射狀 血色 鮮紅 棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅 血中混有物 痰、泡沫 食物殘?jiān)?、胃?反 應(yīng) 堿性 酸性 黑 便 除非咽下，否則沒有 有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)

17、數(shù)日 出血后痰性狀 常有血痰數(shù)日 無痰 45咯血及嘔血的鑒別 咯 血 嘔 血 病 因 臨 床 表 現(xiàn) 年 齡 青壯年：常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、二尖瓣狹窄等 40歲以上，長期吸煙史：警惕支氣管肺癌46 臨 床 表 現(xiàn) 年 齡 46臨 床 表 現(xiàn) 咯血量 大量咯血：500 或100-500次，見于空洞性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫中等量：100-500小量：10047臨 床 表 現(xiàn) 咯血量 47臨 床 表 現(xiàn) 顏色和性狀 咯血顏色鮮紅：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、出血性疾病鐵銹色血痰：肺炎球菌肺炎磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷白桿菌肺炎暗紅色：二尖瓣狹窄漿液性粉紅色泡沫祥血痰：左心衰竭粘稠暗

18、紅色血痰：肺梗死48臨 床 表 現(xiàn) 顏色和性狀 48伴 隨 癥 狀發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、支氣管肺癌胸痛：肺炎球菌肺炎、肺梗死、支氣管肺癌嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎膿痰：支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、空洞性肺結(jié) 核伴感染皮膚粘膜出血：血液病、風(fēng)濕病、某些傳染 病黃疸：肺炎球菌肺炎、肺梗死等。杵狀指：支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管肺 癌。49伴 隨 癥 狀發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、支氣管肺癌49問 診 要 點(diǎn) 明確是咯血還是嘔血 注意發(fā)病年齡、病程及咯血量、血的顏色 和性狀 伴隨癥狀 個(gè)人史：結(jié)核病接觸史、吸煙史、職業(yè)性 粉塵接觸史、月經(jīng)史等。 50問 診 要 點(diǎn) 明確是咯血還是嘔血50第十二節(jié)

19、嘔血及便血嘔血：是指屈氏韌帶以上的消化器官出血或全身性疾病所致急性出血,血液經(jīng)口腔嘔出。 便血：是指消化道出血，血液自肛門排出。 51第十二節(jié) 嘔血及便血51二、病因 A、嘔血1、消化系統(tǒng)：食道、胃、肝膽、胰2、全身性疾?。貉翰?、傳染病、膠原病、肝臟病、 B、便血1、上消化道疾病2、下消化道疾?。盒∧c、結(jié)腸、直腸肛管3、全身性疾?。貉翰?、肝臟病、維生素缺乏等52二、病因52嘔血的三大原因 （1）消化性潰瘍； （2）食道、胃底靜脈曲張破裂出血; （3）急性糜爛性出血性胃炎和胃癌。5353三、臨床表現(xiàn)1、嘔血（1）嘔血及黑便與出血的速度、量、部位有關(guān) 嘔血的顏色取決于出血量的多少及血液在胃內(nèi)停

20、留時(shí)間的長短。出血量多并在胃內(nèi)停留時(shí)間較短，則血呈鮮紅色或暗紅色，出血量少并在胃內(nèi)停留時(shí)間較長，則血液內(nèi)血紅蛋白胃酸作用，形成正鐵血紅蛋白，故呈咖啡色或黑褐色。（2）失血表現(xiàn) 1020%有頭暈、無生命體征變化 20% 以上有出冷汗、心慌、脈搏增快 30%以上有休克54三、臨床表現(xiàn)542、便血柏油便：當(dāng)上消化道出血，出血在5070毫升，血液未被嘔出或未完全嘔出，則血中血紅蛋白及腸內(nèi)硫化物形成硫化鐵，致糞色黑而發(fā)亮，外觀類似柏油，稱柏油樣便或黑便，多見于消化性潰瘍出血。小腸出血時(shí)，如血液在腸道停留時(shí)間較長，亦可呈柏油樣黑便。柏油樣便需與服鐵劑、鉍劑、活性炭或中草藥所致的黑色糞便相鑒別，后者黑而不亮

21、。暗紅色或鮮紅色血便：多為消化道出血并血液在腸道停留時(shí)間短或病變距肛門近。如腸傷寒出血，血色暗紅，與糞便混合；痔核出血為便后滴血，血色鮮紅隱血便：出血量每日在510毫升以內(nèi)，肉眼見便色無改變，需用隱血實(shí)驗(yàn) 才能確定。552、便血553便血的伴隨癥狀（1）便血伴發(fā)熱 見于急性出血壞死性腸炎、腸傷寒 出血、惡性腸腫瘤、流行性出血熱等。（2）便血伴里急后重 可見于痢疾、直腸癌等。（3）便血伴腹部腫塊 應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等。563便血的伴隨癥狀56（）第八節(jié) 呼 吸 困 難57（）第八節(jié) 呼 吸 困 難57 患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力， 客觀上呼吸運(yùn)動用力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn) 呼吸頻率、深度、節(jié)律改變

22、張口呼吸 、端坐呼吸 紫紺 輔助呼吸肌參加活動呼吸困難 定義58 患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，呼吸困難 定義58一、呼吸系統(tǒng)疾病氣道阻塞肺部疾病胸廓疾病神經(jīng)、肌肉疾病膈肌運(yùn)動障礙 病因 59一、呼吸系統(tǒng)疾病 病因 59各種原因?qū)е碌男牧λソ?二、循環(huán)系統(tǒng)疾病60各種原因?qū)е?二、循環(huán)系統(tǒng)疾病60 呼吸中樞功能障礙:腦出血、腦外傷、腦炎、腦膜炎等。 精神因素：癔病神經(jīng)官能癥三、神經(jīng)精神因素61三、神經(jīng)精神因素61 1、 代謝性疾病：糖尿病酮癥酸中毒 2、 各種中毒：嗎啡類藥物、有機(jī)磷 農(nóng)藥、氰化物、亞硝酸鹽等。 3、氣體：急性中毒等。五、血液病：重度貧血等四、中 毒62 1、 代謝性疾?。禾?/p>

23、尿病酮癥酸中毒五、血液?。褐囟蓉氀劝l(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難63發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)肺源性呼吸困難63呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和（或）2 肺性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制64呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和（或）2 肺 吸氣性呼吸困難：吸氣費(fèi)力，三凹征； 見于 喉部、氣管等上呼吸道狹窄及梗阻。 肺性呼吸困難臨床分類呼氣性呼吸困難：呼氣困難，呼氣時(shí)間延長，伴有哮鳴音；見于慢支、肺氣腫、支氣管哮喘等所致的小支氣管痙攣和（或）肺泡彈性減弱等。混合性呼吸困難：吸氣呼氣均費(fèi)力，可伴有病理性呼吸音；見于重癥肺炎、彌漫性肺間質(zhì)

24、病變、大量胸腔積液等所致肺呼吸面積減少，換氣功能障礙。65 吸氣性呼吸困難：吸氣費(fèi)力，三凹征； 見于 肺性胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三 凹 征( )66胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三 凹 征( )66左心衰竭呼吸困難機(jī)制 肺淤血 氣體彌散功能肺泡張力 刺激牽張感受器，反射性興奮呼吸中樞；肺泡彈性 肺活量肺循環(huán)壓力 反射性刺激呼吸中樞 心源性呼吸困難(左、右心衰所致) 67左心衰竭呼吸困難機(jī)制 肺淤血 氣體彌散功能 心源性呼吸1.有引起左心衰的基礎(chǔ)病因2.混合性呼吸困難，活動時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)緩解或減輕仰臥時(shí)明顯，坐位時(shí)減輕（強(qiáng)迫體位，端坐呼吸）3.兩肺底部或全肺濕羅音4.應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑

25、改善左心功能后呼吸困難好轉(zhuǎn)。左心衰竭呼吸困難特點(diǎn)681.有引起左心衰的基礎(chǔ)病因左心衰竭呼吸困難特點(diǎn)68 夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘） 定義：夜間睡眠中突感胸悶氣急、被迫坐起，驚恐不安，數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解；重癥可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、咳漿液性粉紅色泡沫痰。 69 夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘） 定義：夜間睡眠 夜間陣發(fā)性呼吸困難1.迷走神經(jīng) 冠狀動脈收縮2.回心血量肺淤血加重心肌供血心功機(jī)制：3.小支氣管收縮肺泡通氣量4.呼吸中樞敏感性缺氧明顯時(shí)刺激呼吸中樞作出應(yīng)答反應(yīng)70 夜間陣發(fā)性呼吸困難1.迷走神經(jīng) 冠狀動脈收縮右心房和上腔靜脈壓 刺激壓力感受器 反射性興奮呼吸中樞血氧含量,

26、酸性代謝產(chǎn)物堆積 刺激呼吸中樞淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸運(yùn)動受限 肺交換面積減少 右心衰竭呼吸困難 (體循環(huán)淤血 ) 常見于：慢性肺心病、風(fēng)濕性心臟病等 機(jī)制:71右心房和上腔靜脈壓 刺激壓力感受器右心衰竭呼吸困難（呼吸） 機(jī)制: 血中酸性代謝產(chǎn)物，刺激頸動脈竇、主動脈體,或直接興奮呼吸中樞.特點(diǎn): 呼吸深長而規(guī)則，常伴鼾聲常見疾病: 尿毒癥、糖尿病酮癥等。 酸中毒性大呼吸72（呼吸） 機(jī)制: 血中酸性代謝產(chǎn)物，刺激頸動脈竇、主動脈體顱壓，腦供血 刺激呼吸中樞 呼吸深慢 （比奧式，雙吸氣） 深淺節(jié)律異常 常見于：重癥顱腦疾患,如腦出血、腦外傷、腦 膜炎、腦腫瘤等.精神心理因素 呼吸困難，呼吸

27、快淺，嘆息樣 過度通氣 呼堿， 手足搐搦 神經(jīng)精神性呼吸困難73顱壓，腦供血 刺激呼吸中樞 呼吸深慢 神經(jīng)精神性 機(jī)制： 貧血 攜O2量，血氧含量 呼吸淺、大出血、休克 缺氧、 刺激呼中樞 呼吸常見于：中度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。血 液 病74 機(jī)制： 血 液 病741. 發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：支氣管哮喘、心源性哮喘；大面積肺栓塞等。2. 伴發(fā)熱：感染性疾病，肺炎、肺膿腫、胸膜炎等。3. 伴胸痛：肺、胸膜疾病 ，大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸等。4. 伴咳嗽咳痰：支氣管、肺感染性疾病，慢支、支擴(kuò)、肺腫，咳粉紅色泡沫痰見于急性左心衰 5. 伴意識障礙：全身或代謝性疾病伴 隨 癥 狀751. 發(fā)作性呼

28、吸困難伴哮鳴音：支氣管哮喘、心源性哮喘；大面積第十七節(jié) 黃 疸76第十七節(jié) 黃 疸76定義血清中總膽紅素濃度增高達(dá)34.2 以上(2.0），皮膚、鞏膜、黏膜、體液及其它組織黃染，臨床出現(xiàn)黃疸。血清中總膽紅素濃度增高在17.1-34.2 （1.0-2.0 ）之間，肉眼看不出黃疸，稱隱性黃疸。黃疸是癥狀，也是體征。77定義血清中總膽紅素濃度增高達(dá)34.2 以上(2.0），皮膚膽紅素的代謝膽紅素的來源膽紅素在血循環(huán)中的運(yùn)輸肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄膽紅素的腸肝循環(huán)78膽紅素的代謝膽紅素的來源78膽紅素的來源衰老的紅細(xì)胞主要來源（占80-85%），每天生成膽紅素4275 旁路膽紅素（15-20%

29、）171-513 日骨髓幼稚紅細(xì)胞肝中含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)（過氧化氫酶、過氧化物酶、細(xì)胞色素酶及肌紅蛋白）79膽紅素的來源798080血清膽紅素正常值總膽紅素( ) 1.7-17.1(0.1-1.0)結(jié)合膽紅素（） 0-3.42(0-0. 2)非結(jié)合膽紅素（） 1.7-13.68(0.1-0.8)81血清膽紅素正常值總膽紅素( )81黃疸分類按病因?qū)W分類：溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸先天性非溶血性黃疸按膽紅素性質(zhì)分類：以非結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸以結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸混合性黃疸82黃疸分類按病因?qū)W分類：82溶血性黃疸病因: 凡能引起紅細(xì)胞大量破壞而產(chǎn)生溶血現(xiàn)象的疾病先天性溶血性貧

30、血：海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥后天性獲得性溶血性貧血：自免溶、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血、蠶豆病、蛇毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿引起的溶血83溶血性黃疸病因: 凡能引起紅細(xì)胞大量破壞而產(chǎn)生溶血現(xiàn)象的疾病溶血性黃疸發(fā)病機(jī)制：大量紅細(xì)胞破壞，形成大量非結(jié)合膽紅素，超過肝細(xì)胞的處理能力。大量紅細(xì)胞破壞，造成貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝細(xì)胞對膽紅素的處理能力。84溶血性黃疸發(fā)病機(jī)制：848585臨床表現(xiàn)黃疸：輕度，呈淺檸檬色急性溶血：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐及血紅蛋白尿（尿呈醬油色），嚴(yán)重的可有急性腎功能衰竭慢性溶血：脾腫大貧血：蒼白、乏力、頭昏86臨床表現(xiàn)黃疸：輕度，呈淺

31、檸檬色86實(shí)驗(yàn)室檢查血清升高，以為主，基本正常； 尿膽原增加，尿膽紅素(-)，尿血紅蛋白(+)糞膽素增加骨髓紅系增生活躍; 外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、有核紅細(xì)胞出現(xiàn)血清鐵、含鐵血黃素增加87實(shí)驗(yàn)室檢查血清升高，以為主，基本正常；87肝細(xì)胞性黃疸病因: 能引起肝細(xì)胞廣泛損害的疾?。?病毒性肝炎、肝硬化、敗血癥、肝癌、鉤端螺旋體病88肝細(xì)胞性黃疸病因: 能引起肝細(xì)胞廣泛損害的疾病：88肝細(xì)胞性黃疸發(fā)病機(jī)制:肝細(xì)胞的損傷使它對膽紅素的處理功能下降，因而血中非結(jié)合膽紅素增加未損傷的肝細(xì)胞將非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，部分經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排泄，其余經(jīng)已損害或壞死的肝細(xì)胞、膽管反流入血中；或因肝細(xì)胞腫脹、匯

32、管區(qū)滲出性病變及水腫以及小膽管內(nèi)的膽栓形成使膽汁排泄受阻而反流進(jìn)入血循環(huán)，致血中結(jié)合膽紅素增加89肝細(xì)胞性黃疸發(fā)病機(jī)制:899090臨床表現(xiàn)黃疸：淺黃至深黃，皮膚有時(shí)瘙癢肝功能減退的癥狀：疲乏、食欲減退、出血傾向91臨床表現(xiàn)黃疸：淺黃至深黃，皮膚有時(shí)瘙癢91實(shí)驗(yàn)室檢查血清升高，及均升高尿中結(jié)合膽紅素定性試驗(yàn)陽性尿中尿膽原可增高，但在疾病高峰，因肝內(nèi)淤膽致尿膽原減少或缺如糞中尿膽原含量視肝內(nèi)淤膽程度而定，可正常或減少或缺如不同程度的肝功能損害92實(shí)驗(yàn)室檢查血清升高，及均升高92膽汁淤積性黃疸病因和分類肝內(nèi)膽汁淤積性肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、華枝睪吸蟲病肝內(nèi)膽汁淤積：毛細(xì)膽管型病毒

33、性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸肝外膽汁淤積性：膽總管的狹窄、結(jié)石、腫瘤、炎癥水腫、蛔蟲等阻塞所致93膽汁淤積性黃疸病因和分類93膽汁淤積性黃疸發(fā)病機(jī)制:機(jī)械因素：膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，最后導(dǎo)致小膽管及毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血中膽汁分泌功能障礙、毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成94膽汁淤積性黃疸發(fā)病機(jī)制:949595臨床表現(xiàn)黃疸：暗黃色甚至黃綠色心動過緩皮膚搔癢（因膽鹽和其膽汁成分反流入體循環(huán)內(nèi)，刺激皮膚周圍神經(jīng)末梢所致）糞色淺甚至白陶土色尿色深96臨床表現(xiàn)黃疸：暗黃色甚至黃綠色96實(shí)驗(yàn)室檢查血清升

34、高，以升高為主尿膽紅素試驗(yàn)陽性尿膽原及糞膽素減少或缺如血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高97實(shí)驗(yàn)室檢查血清升高，以升高為主97三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別 溶血性 肝細(xì)胞性 膽汁淤積性 增加 增加 增加 - 增加 明顯增加 30-40% 50-60%尿膽紅素 - + 尿膽原 增加 輕度增加 減少或消失肝功能 正常 損傷 可損傷 98三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別 溶先天性非溶血性黃疸肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄有先天性缺陷99先天性非溶血性黃疸肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄有先天性缺綜合征肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素功能障礙葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足使非結(jié)合膽紅素增高肝功能正常膽囊顯影良好肝活組織檢查無異常100綜合征肝細(xì)胞攝