血栓和止血檢查培訓(xùn)課件

1、血栓和止血檢查血栓和止血檢查正常的止血機(jī)制血管壁（vessel wall)血小板 (platelet)凝血系統(tǒng) (coagulation system)抗凝血系統(tǒng) (anti-coagulation system)纖維蛋白溶解系統(tǒng) (fibrinolytic system)血栓和止血檢查2正常的止血機(jī)制血管壁（vessel wall)血栓和止血檢查血管壁1). 血管壁的完整性 與血小板及vitC有關(guān) 炎癥（免疫因素）可破壞其完整性2). 其他： 管腔收縮；分泌、釋放促凝物； 暴露內(nèi)皮下膠原血栓和止血檢查3血管壁1). 血管壁的完整性 血栓和止血檢查32. 血小板在止血中起重要作用1) 維持血管

2、壁的完整性，毛細(xì)血管通透性 2) 粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓 3) 釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集(ADP,ATP,PF4 等)，增強(qiáng)血管收縮（TXA2,5-HT等） 4) 提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反應(yīng)介質(zhì) 5) 促使血塊收縮（血栓收縮蛋白），形成穩(wěn)固血 栓 血栓和止血檢查42. 血小板在止血中起重要作用1) 維持血管壁的完整性，毛細(xì)12個(gè)經(jīng)典因子I-XIII（FVI=Va） 高分子量激肽原(HMWK)和前激肽釋放酶(PK) 除IV（Ca+）外，均為蛋白質(zhì)。大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生。FIII廣泛存在。II、VII、IX、X 合成依賴于Vitk， 稱Vitk依賴因子 3 凝血系統(tǒng)血栓和

3、止血檢查512個(gè)經(jīng)典因子I-XIII（FVI=Va）3 凝血系統(tǒng)血栓內(nèi)凝途徑 外凝途徑凝血活酶 生成期凝血酶生成期纖維蛋白 生成期 a a aa Ca2+ PF3 aa Ca2+ PF3凝血酶原（）凝血酶aaCa2+纖維蛋白原(I)纖維蛋白單體（Ia）交聯(lián)纖維蛋白a共同途徑血栓和止血檢查6內(nèi)凝途徑 正常的止血機(jī)制 - 3個(gè)時(shí)相血管破損后：1 .血管收縮2 .一期止血 - 血小板血栓 (血小板黏附、聚集于血管破損處)3 .二期止血 血漿凝固，纖維蛋白網(wǎng)加固血 小板血栓， (凝血系統(tǒng)啟動(dòng)，纖維蛋白生成)血栓和止血檢查7正常的止血機(jī)制 - 3個(gè)時(shí)相血管破損后：血栓和止血檢查7（1）細(xì)胞抗凝機(jī)制:單核

4、-巨噬細(xì)胞吞噬清除凝血過程中的有關(guān)物質(zhì)和產(chǎn)物4. 抗凝血機(jī)制血栓和止血檢查8（1）細(xì)胞抗凝機(jī)制:4. 抗凝血機(jī)制血栓和止血檢查8（2） 抗凝血酶系統(tǒng)： 抗凝血酶（Antithrombin,AT） 滅活、a、a、a、a； 體內(nèi)最重要的抗凝物質(zhì)，其抗凝作用占體內(nèi)總抗凝血功能的5067，在肝素介導(dǎo)下起作用。 肝素輔因子（Heparin cofactor , HC） 滅活，a（肝素和硫酸皮膚素促進(jìn)，1000倍） 注意：病理性抗凝物血栓和止血檢查9（2） 抗凝血酶系統(tǒng)：血栓和止血檢查9（3） 組織因子途徑抑制物 Tissue Factor Pathway Inhibitor TFPITFPI抑制“TF-

5、Fa”復(fù)合物和aTF-FaFaTFPI血栓和止血檢查10（3） 組織因子途徑抑制物 Tissue FaPSPCAPCAPCI凝血酶 凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(TM)滅活Va、 VIIIa，激活纖溶系統(tǒng)（活化蛋白C抵抗現(xiàn)象-因子V Leiden 突變：DVT）（4） 蛋白C/蛋白S系統(tǒng)血栓和止血檢查11PSPCAPCAPCI凝血酶 凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(TM)滅5. 纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白纖維蛋白原極附屬物極附屬物多聚體，復(fù)合物B1-42X,Y,D,EB15-24X,Y,D,E,D-二聚體X,Y,D,E,a纖溶 酶纖溶 酶纖溶 酶凝血酶FPA, FPB FDP血栓和止血檢查125. 纖維蛋白溶

6、解系統(tǒng)纖維蛋白交聯(lián)纖維極附屬物極附屬物多聚體原發(fā)性纖溶亢進(jìn)：凝血瀑布沒有形成，無凝血酶生成，纖溶酶活性，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)，纖維蛋白原被降解；FDP 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)：繼發(fā)于凝血酶生成后，有纖維蛋白單體生成及交聯(lián)的纖維蛋白形成，而后發(fā)生的纖溶。FDP , D-D二聚體血栓和止血檢查13原發(fā)性纖溶亢進(jìn)：血栓和止血檢查13FXIIa,FIIt-PA u-PA 纖溶酶纖溶酶原纖溶酶原激活過程血栓和止血檢查14FXIIa,FIIt-PA u-PA 纖溶酶纖溶酶原纖溶酶原止、凝血功能的實(shí)驗(yàn)檢查血栓和止血檢查15止、凝血功能的實(shí)驗(yàn)檢查血栓和止血檢查15止、凝血障礙出血性疾病的發(fā)病機(jī)制血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常 血小板質(zhì)

7、與量異常 凝血因子質(zhì)與量異常 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加 纖溶系統(tǒng)綜合因素一期止血缺陷二期止血缺陷纖溶系統(tǒng)缺陷血栓和止血檢查16止、凝血障礙出血性疾病的發(fā)病機(jī)制血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常 一期（一）血管壁/血小板檢查血栓和止血檢查17（一）血管壁/血小板檢查血栓和止血檢查171.毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)(Capillary Resistance Test, CRT)方 法血壓計(jì)袖帶上臂加壓8min 在前臂直徑5cm 圓圈內(nèi)計(jì)數(shù)新出血點(diǎn)參考值男性0-5個(gè) 女性0-10個(gè) 10個(gè)為異常 血栓和止血檢查181.毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)(Capillary Resista意 義 本實(shí)驗(yàn)觀察血管壁、血小板的綜合止血作用 出血點(diǎn)增

8、多提示：毛細(xì)血管脆性、通透性 常見于：血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常 （vitC缺乏，遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥） 血小板質(zhì)與量異常血栓和止血檢查19意 義 本實(shí)驗(yàn)觀察血管壁、血小板的綜合止血作用 血栓2、出血時(shí)間（Bleeding Time,BT）方 法 用標(biāo)準(zhǔn)彈簧針或刀片刺破皮膚2-3mm 深，觀察出血自然停止的時(shí)間參考值 Duke法 1-3 min 4min為延長(zhǎng) Ivy 法 2-6min 7min為延長(zhǎng) BT測(cè)定器法 6.92.1min 9min為延長(zhǎng)血栓和止血檢查202、出血時(shí)間（Bleeding Time,BT）方 法臨床意義 主要反映血管壁和血小板的綜合止血功能。BT延長(zhǎng)見于：血小板減少；血小板

9、功能異常（如血小板無力癥）；VWD、DIC等；遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；藥物作用（Aspirin, 潘生?。┭ê椭寡獧z查21臨床意義血栓和止血檢查21 其他有關(guān)血管方面的檢測(cè)： 血管性血友病因子（抗原檢測(cè)） 免疫火箭電泳法 減低：VWD 增高：血栓性疾病血栓和止血檢查22 其他有關(guān)血管方面的檢測(cè)：血栓和止血檢查223、血小板計(jì)數(shù)（plt count）正常值（100-300）109/L臨床意義 血小板減少： 血小板生成障礙：再障、急性白血病、 MDS等； 血小板破壞或消耗增加：ITP、 SLE、 TTP、 DIC以及 藥物、感染等 血小板分布異常：脾大、脾亢血栓和止血檢查233、血小板計(jì)數(shù)（plt

10、 count）正常值（100-30血小板增多 一過性增多(反應(yīng)性） ：急性大出血、溶血或脾切除術(shù)后,感染等。 持續(xù)性增多：骨髓增生性疾?。郝?、真紅、 原發(fā)性血小板增多等。血栓和止血檢查24血小板增多血栓和止血檢查244.血塊退縮試驗(yàn) （Clot Retraction Test, CRT）原理 血小板的血栓收縮蛋白促使血凝塊纖維蛋白網(wǎng)收縮，血清被擠出，血塊體積縮小。方法 全血標(biāo)本注入試管中，靜置，觀察析出的血清占原有全血量的百分比 了解血塊退縮的程度。血栓和止血檢查254.血塊退縮試驗(yàn) （Clot Retraction Te參考值30min-1h 開始退縮 18h-24h 退縮完全： 析出的血

11、清/全血量 40-50% 30min-1h18h-24h血栓和止血檢查26參考值 30min-1h18h-24h血栓和止血檢查2意義主要用于血小板功能測(cè)定的初篩退縮不良見于： a)血小板功能異?；蛄縝)纖維蛋白原嚴(yán)重減少 血栓和止血檢查27意義血栓和止血檢查275. 血小板相關(guān)免疫球蛋白（pAIg） 測(cè)定方法：ELISA pAIg增高：見于免疫性血小板減少紫癜（如ITP）；特異性不高 血栓和止血檢查28血栓和止血檢查286 血小板粘附、聚集功能檢查粘附：玻璃柱法Plt粘附功能減低：血小板無力癥，VWD等聚集：比濁法.血小板聚集儀Plt聚集功能減低： 1)血小板無力癥 2)VWD（Plt對(duì)Ris

12、tocetin反應(yīng)） 3) 服用抗血小板藥物，如aspirin血栓和止血檢查296 血小板粘附、聚集功能檢查血栓和止血檢查29（二）凝血/抗凝血功能檢查A 篩選試驗(yàn)血栓和止血檢查30（二）凝血/抗凝血功能檢查A 篩選試驗(yàn)血栓和止血檢查3aa外凝途經(jīng)aCa2+纖維蛋白原 纖維蛋白（） （a） 凝血酶原（）a，Ca2+，PF3a，Ca2+，PF3凝血酶（a）PT內(nèi)凝途徑APTT血栓和止血檢查31a外凝途經(jīng)纖維蛋白原 原理與方法 XII因子活化劑 Ca+ + 磷脂（代替PF3）啟動(dòng)血漿內(nèi)原性凝血途徑觀察血漿凝固時(shí)間（normal:32-43s，正常對(duì)照10s為延長(zhǎng)。)血漿XII因子活化劑Ca+ +

13、磷脂（代替PF3）1.活化的部分凝血活酶時(shí)間（Activated Partial Thromboplastin Time, APTT）血栓和止血檢查32原理與方法 血漿XII因子活化劑Ca+ + 磷脂（代替意義 主要檢測(cè)內(nèi)凝途徑凝血因子缺陷 APTT延長(zhǎng)見于：1. 內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（、 ） ：血友病A、B，因子XI缺乏癥。2. 共同途徑凝血因子缺陷：如 FV、FX、凝血酶原、纖維蛋白原血栓和止血檢查33意義 主要檢測(cè)內(nèi)凝途徑凝血因子缺陷 13. 嚴(yán)重肝病、DIC. 4. 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多5普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)使APTT延長(zhǎng)1.5-2.5倍。（肝素通過AT抑制因子, , ，, ，

14、內(nèi)凝和共同途徑) 縮短： 高凝狀態(tài) （腦血栓、心梗、DIC高凝期）血栓和止血檢查343. 嚴(yán)重肝病、DIC. 縮短： 高凝狀態(tài)血栓和止血檢查32. 血漿凝血酶原時(shí)間（Prothrombin Time; PT） 原理與方法 血漿+ Ca+TF 血漿凝固 通過外源性凝血系統(tǒng)Normal:11-13s;應(yīng)有正常對(duì)照，超過對(duì)照3s為延長(zhǎng)血漿TFCa+血栓和止血檢查352. 血漿凝血酶原時(shí)間（Prothrombin Tim意義 主要檢測(cè)外凝途徑凝血因子缺陷 PT延長(zhǎng):1遺傳性 VII缺乏2. 遺傳性共同途徑因子I、II、V、X、缺乏3Vitk缺乏癥、嚴(yán)重肝病血栓和止血檢查36意義 主要檢測(cè)外凝途徑凝血因

15、子缺陷 1遺傳性 VII缺縮短：高凝狀態(tài)（hypercoagulation state） 4纖溶亢進(jìn)（如DIC后期）5循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如 SLE 6口服抗凝劑首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)：PT延長(zhǎng) 23倍，（PTR = PTp/PTc, 2-3）（INR: 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 = PTRISI, 正常：1.0+/-0.1；口服抗凝： 2-3)血栓和止血檢查37縮短：高凝狀態(tài)（hypercoagulation state3. 血漿凝血酶時(shí)間（Thrombin Time TT）原理： 血漿+凝血酶纖維蛋白形成；（1618s) 超過正常對(duì)照3s為延長(zhǎng)。血漿標(biāo)準(zhǔn)凝血酶血栓和止血檢查383. 血漿凝血酶時(shí)間（Throm

16、bin Time TT）原理臨床意義延長(zhǎng)見于：低纖維蛋白原血癥；異常纖維蛋白原血癥；FDP （FDP有抗凝血作用，DIC）血漿中存在肝素樣抗凝物質(zhì)血栓和止血檢查39臨床意義血栓和止血檢查39B 相關(guān)診斷試驗(yàn)1、簡(jiǎn)易凝血活酶生成試驗(yàn)及糾正試驗(yàn)STGT原理（Simple Thromboplastin Generation Test) 待測(cè)全血溶液(溶血） 正常基質(zhì)血漿 （內(nèi)源性凝血活酶） （含凝血酶原和纖維蛋白原） 測(cè)定基質(zhì)血漿凝固時(shí)間檢測(cè)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血活酶生成有無障礙。 （X因子以上的凝血因子）PT-APTT血栓和止血檢查40B 相關(guān)診斷試驗(yàn)1、簡(jiǎn)易凝血活酶生成試驗(yàn)及糾正試驗(yàn)PT-糾正試驗(yàn)原

17、理： STGT延長(zhǎng)的全血溶液中分別加入Baso4吸附血漿（提供FVIII、XI、XII)，正常血清（提供FIX、XI、XII)，正常血漿（提供FVIII、IX、XI、XII）觀察凝血活酶生成是否糾正，以檢查內(nèi)源性凝血活酶生成缺陷的因子。血栓和止血檢查41糾正試驗(yàn)原理： 血栓和止血檢查41STGT延長(zhǎng)+Baso4吸附血漿不能糾正：IX因子缺乏血友病B STGT延長(zhǎng)+正常血清不能糾正： VIII因子缺乏血友病A STGT延長(zhǎng)+正常血漿不能糾正循環(huán)抗凝物Baso4吸附血漿或正常血清均能糾正STGT：XI缺乏血栓和止血檢查42血栓和止血檢查42血栓和止血檢查培訓(xùn)課件6. 血漿纖維蛋白原(Fibrino

18、gen)測(cè)定：原理 凝血酶比濁法 , 雙縮脲法正常值 2-4克/L 臨床意義 降低： DIC 纖溶亢進(jìn)； 嚴(yán)重肝病、低纖維蛋白原血癥； 血栓和止血檢查446. 血漿纖維蛋白原(Fibrinogen)測(cè)定：原理 增高：病理性高凝狀態(tài),血栓性疾病，急性炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷(急性時(shí)相反應(yīng)蛋白）、惡性腫瘤等 生理性：部分正常老人，妊娠晚期血栓和止血檢查45增高：血栓和止血檢查45（三）纖溶系統(tǒng)檢查血栓和止血檢查46（三）纖溶系統(tǒng)檢查血栓和止血檢查462 . 血漿纖維蛋白原 (Fibrinogen)1 . 血漿凝血酶時(shí)間 （Thrombin Time; TT）血栓和止血檢查472 . 血漿纖維蛋白原1 . 血

19、漿凝血酶時(shí)間血栓和止血檢查43. 血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗(yàn)（Plasma Procamine Paracoagulation Test, 3P試驗(yàn) ）FDP纖維蛋白單體FDP纖維蛋白纖維蛋白單體硫酸魚精蛋白原理與方法自行聚合血栓和止血檢查483. 血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗(yàn)（Plasma Procam3P試驗(yàn)的意義陽性：提示血中存在纖維蛋白單體、增多的FDP。1 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)(DIC) （原發(fā)性纖溶陰性） 2溶栓治療后；3假陽性：大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯血、 嘔血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等。 血栓和止血檢查493P試驗(yàn)的意義陽性：提示血中存在纖維蛋白單體、增多的FDP。4. 血漿纖維蛋白（原）降解

20、產(chǎn)物 Fibrin (ogen）Degradation Products, FDP原理、方法：“抗原抗體”反應(yīng)（乳膠凝集法）臨床意義：FDP見于DIC/原發(fā)性纖溶等血栓和止血檢查504. 血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物 Fibrin (o5.血漿D二聚體（D-Dimer,D-D)測(cè)定：原理：抗原抗體反應(yīng)；方法：乳膠凝集法意義：交聯(lián)的纖維蛋白的特異性標(biāo)志陽性 1. DIC（繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)） 2. 血栓形成 原發(fā)性纖溶：陰性血栓和止血檢查515.血漿D二聚體（D-Dimer,D-D)測(cè)定：原理：抗止、凝血檢查的選擇和應(yīng)用1、皮膚、粘膜自發(fā)性出血（出血點(diǎn)瘀斑）： 一期止血缺陷（血小板、血管）？ 血小板計(jì)數(shù)血小板功能（或加BT檢查） 血管因素：直觀，毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)，血栓和止血檢查52止、凝血檢查的選擇和應(yīng)用1、皮膚、粘膜自發(fā)性出血（出血點(diǎn)瘀斑2、血小板正常/大面積瘀斑，皮下、深部、關(guān)節(jié)血腫 凝血功能 （二期止血缺陷）？APTT PT - 內(nèi)凝途徑因子缺陷：血友