血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件

1、血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用2常用動(dòng)脈穿刺部位足背動(dòng)脈肱動(dòng)脈股動(dòng)脈橈動(dòng)脈 血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用2常用動(dòng)脈穿刺部位足背動(dòng)脈肱動(dòng)脈股動(dòng)脈橈動(dòng)脈 血?dú)怆娊赓|(zhì)分3物品的準(zhǔn)備一在治療室的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備：使用普通注射器作為采樣針時(shí)無(wú)菌治療盤、消毒物品，無(wú)菌2ml注射器，7號(hào)注射針頭，無(wú)菌紗布肝素鈉抗凝液、橡皮塞（橡皮泥）、無(wú)菌手套；冰水或者其它冰凍設(shè)備; 放置廢置針頭的專用設(shè)備如果使用血?dú)鈱Ｓ貌蓸俞槪簾o(wú)菌治療盤、 消毒物品、無(wú)菌紗布血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用3物品的準(zhǔn)備一在治療室的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備：使用普通注射4物品的準(zhǔn)備 肝素鈉抗凝液的置：生理鹽水100ml 和12500單位肝素配制

2、而成（北京301醫(yī)院）用2/5ml的注射器抽取約1ml的肝素鈉抗凝液，在管壁內(nèi)充分混合，然后把抽取的抗凝液推出注射器。 作為血?dú)鈱＜?，我們?qiáng)烈建議您：使用平衡化的固體肝素作為抗凝劑，以避免檢測(cè)結(jié)果的誤差產(chǎn)生！血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用4物品的準(zhǔn)備 肝素鈉抗凝液的置：用2/5ml的5肝素抗凝劑 肝素是血?dú)夥治龅淖罴芽鼓齽倭考纯蛇_(dá)到抗凝而不影響動(dòng)脈血中氣體成份及酸堿度。 使用液體肝素，要最大限度地減小標(biāo)本的稀釋。把吸入針筒的抗凝劑盡量排出，肝素的濃度必須足夠低，標(biāo)本的最終濃度要在50100IU/ml之間。通過實(shí)驗(yàn)肝素愈多，使標(biāo)本中PH值偏低，PO2偏高，而PCO2偏低，實(shí)驗(yàn)證明對(duì)PCO2影響最大

3、。對(duì)電解質(zhì)造成檢測(cè)誤差明顯：陽(yáng)離子偏低血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用5肝素抗凝劑 肝素是血?dú)夥治龅淖罴芽鼓齽?，少量即可達(dá)到抗凝6物品的準(zhǔn)備采血操作人員的準(zhǔn)備使用洗手液或者肥皂，用流動(dòng)水，正確洗手。戴口罩著裝整齊干凈 核對(duì)醫(yī)生所開的采血單，和采血要求，以 及病人的姓名和床號(hào)準(zhǔn)備向病人解釋，為什么要抽取動(dòng)脈血?dú)獾脑蜓獨(dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用6物品的準(zhǔn)備采血操作人員的準(zhǔn)備使用洗手液或者肥皂，用流動(dòng)水，7采血前的準(zhǔn)備一 首先要向病人解釋采血目的緩解病人因?yàn)椴皇煜めt(yī)院的操作程序而產(chǎn)生的緊張和不適感 讓病人知道，采取動(dòng)脈血，會(huì)給他/她帶來(lái)生理上的疼痛感，病人可以因此有了心理準(zhǔn)備根據(jù)采血單，查對(duì)病人的姓名和床號(hào)血

4、氣電解質(zhì)分析儀臨床應(yīng)用7采血前的準(zhǔn)備一 首先要向病人解釋采血目的緩解病人因?yàn)椴皇煜?采血前的準(zhǔn)備 二 病人的準(zhǔn)備 病人心理的準(zhǔn)備，不要因?yàn)橥蝗桓淖兒粑l率，而造成動(dòng)脈血液結(jié)果的改變 病人接受了呼吸興奮劑，或者其他的治療，要等30分鐘再采取動(dòng)脈血如果病人正在接受呼吸機(jī)的治療，如果調(diào)整了呼吸參數(shù)，那么就要30分鐘后，采取血液標(biāo)本。血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用8采血前的準(zhǔn)備 二 病人的準(zhǔn)備血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用9采血前的準(zhǔn)備三 挑選合適的采血?jiǎng)用} 一般首選橈動(dòng)脈：易固定，便于操作，病人也容易接受； 尺動(dòng)脈可以提供很好的側(cè)枝循環(huán)肱動(dòng)脈：不好固定，滾滑，而且不好操作 股動(dòng)脈： 易固定，操作復(fù)雜，病人不愿意

5、配合； 因?yàn)楣蓜?dòng)脈解剖位置較深，容易造成感染血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用9采血前的準(zhǔn)備三 挑選合適的采血?jiǎng)用} 一般首選橈動(dòng)脈：易固10采取動(dòng)脈血期間一 從橈動(dòng)脈中采取血液的操作方法 病人的姿勢(shì)： 要求病人把手心朝外，向上，外伸； 把手腕放置在枕頭或者其他物品上，不要讓病人的手腕和手懸空。 采血者將左手（或者右手）的食指和中指沿血管的走向，放在準(zhǔn)備采血的部位，仔細(xì)感覺動(dòng)脈的搏動(dòng)。 血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用10采取動(dòng)脈血期間一 從橈動(dòng)脈中采取血液的操作方法 病11采取動(dòng)脈血期間皮膚消毒：找好采血的部位后，就要對(duì)病人的擬采血部位進(jìn)行消毒。操作者也要對(duì)自己要接觸病人皮膚的手指進(jìn)行消毒根據(jù)個(gè)人習(xí)慣，可以戴無(wú)

6、菌手套血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用11采取動(dòng)脈血期間皮膚消毒：找好采血的部位后，就要對(duì)病人的擬12采取動(dòng)脈血期間橈動(dòng)脈采血手法： 一切準(zhǔn)備就緒以后， 采血者用手指和食指，沿著動(dòng)脈的走向，固定住橈動(dòng)脈，并感受到它的搏動(dòng)； 把持針頭朝向動(dòng)脈的流向，和動(dòng)脈平行，針頭的三 角斜面朝上。以大約30-45度的角度刺入皮膚； 動(dòng)脈比我們想象的要淺，動(dòng)作要輕緩， 不要一下用力過猛，穿透動(dòng)脈。血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用12采取動(dòng)脈血期間橈動(dòng)脈采血手法： 血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用13采取動(dòng)脈血期間 股動(dòng)脈采血手法： 一切準(zhǔn)備就緒以后， 采血者用手指和食指，沿著血的走向，固定住股動(dòng)脈，并能感受到它的搏動(dòng)；患者平臥位，穿刺

7、側(cè)大腿稍外展外旋 空針保持90角，穿刺針垂直刺入動(dòng)脈，皮膚進(jìn)針部位應(yīng)在脈搏搏動(dòng)感最強(qiáng)處。緩慢進(jìn)針直到看見鮮血進(jìn)入針芯 血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用13采取動(dòng)脈血期間 股動(dòng)脈采血手法： 一切準(zhǔn)備就緒以后，14動(dòng)脈采血全過程要想順利地采取出動(dòng)脈血樣，采血者須用手指能感觸到所選擇動(dòng)脈的搏動(dòng) 用食指和中指一起感受動(dòng)脈的搏動(dòng)，一定要明確動(dòng)脈的搏動(dòng)點(diǎn)然后食指和中指稍微分開一點(diǎn)距離，留出進(jìn)針的位置用另一只手握住注射器，針頭的三角斜面朝上，持45 度角緩慢刺入動(dòng)脈，讓針頭在食指和中指之間進(jìn)針注射器刺入不要太深，動(dòng)脈的解剖位置沒有想象中那么深動(dòng)脈血的壓力會(huì)導(dǎo)致針頭回血，如果針筒太澀，可以手動(dòng)抽吸針筒，采取所需血樣血

8、氣電解質(zhì)分析儀臨床應(yīng)用14動(dòng)脈采血全過程要想順利地采取出動(dòng)脈血樣，采血者須用手指能15采取動(dòng)脈血標(biāo)本后 當(dāng)采集夠所需的血液標(biāo)本時(shí)，要輕緩的把針頭從動(dòng)脈中退出。 一手在抽出針頭的同時(shí)，另一只手要拿著紗布，做好加壓止血的準(zhǔn)備。 加壓止血至少在五分鐘以上，避免皮下血腫的產(chǎn)生。 如果抗凝機(jī)制不好的病人，加壓的時(shí)間要在十分鐘以上，并觀察穿刺部位有無(wú)出血跡象。 肱動(dòng)脈和股動(dòng)脈的加壓時(shí)間要順應(yīng)延長(zhǎng)血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用15采取動(dòng)脈血標(biāo)本后 當(dāng)采集夠所需的血液標(biāo)本時(shí)，要輕緩的16采取動(dòng)脈血標(biāo)本后 查看血樣標(biāo)本有無(wú)氣泡存在，如果有，要立即排出在和肝素混合及密封前排除完氣泡，就可以拿橡皮塞（橡皮泥）把針頭堵塞住

9、，防止空氣的進(jìn)入血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用16采取動(dòng)脈血標(biāo)本后 查看血樣標(biāo)本有無(wú)氣泡存在，如果有，要17采取動(dòng)脈血標(biāo)本后 充分混合血液標(biāo)本，在手掌中滾動(dòng)標(biāo)本，讓血樣和針管里的肝素抗凝劑充分混合來(lái)回按順時(shí)針的方向，搖晃注射器，也可以幫助血液和抗凝劑的混合血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用17采取動(dòng)脈血標(biāo)本后 充分混合血液標(biāo)本，在手掌中滾動(dòng)標(biāo)本，18采取動(dòng)脈血標(biāo)本后再次核對(duì)病人的姓名，床號(hào)給血樣標(biāo)本貼上標(biāo)簽。如果條件允許，立即送檢標(biāo)本 如果無(wú)法立即送檢血液標(biāo)本時(shí)，就要把血液標(biāo)本放置在冰水中，進(jìn)行保存，然后送檢。室溫保存時(shí)間一般不超過半小時(shí)。 血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用18采取動(dòng)脈血標(biāo)本后再次核對(duì)病人的姓名，床號(hào)

10、 如果無(wú)法立即19毛細(xì)血管標(biāo)本 當(dāng)無(wú)法從動(dòng)脈中穿刺取血時(shí)，有些情況下，可從毛細(xì)血管中采取血標(biāo)本。 在孩子和新生兒中經(jīng)常采取毛細(xì)血管血標(biāo)本，因?yàn)閯?chuàng)傷性小，并且和動(dòng)脈穿刺取血樣相比較，所需血量少。血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用19毛細(xì)血管標(biāo)本 當(dāng)無(wú)法從動(dòng)脈中穿刺取血時(shí)，有些情況下20毛細(xì)血管標(biāo)本采血物品 消毒棉 采血針 已經(jīng)肝素化的毛細(xì)導(dǎo)管 用來(lái)?yè)u勻毛細(xì)導(dǎo)管的專用鐵絲和磁鐵 堵塞毛細(xì)導(dǎo)管的蓋子 手套 熱毛巾 或者其他需要預(yù)熱皮膚的物品 廢棄針頭垃圾箱 病人的身份標(biāo)簽無(wú)菌紗布 繃帶血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用20毛細(xì)血管標(biāo)本采血物品 消毒棉 采血針21毛細(xì)血管標(biāo)本采血前的準(zhǔn)備 預(yù)熱皮膚。 蒸汽薰熱或者在微波爐

11、中預(yù)熱的毛巾敷在想要穿刺的部位五到十分鐘。使 用前，先測(cè)試毛巾的溫度（最高溫度為42攝氏度/107.華氏）。 也可以應(yīng)用烤燈。 要特別小心，如果您選擇用揉搓皮膚的方法來(lái)提高皮膚溫度時(shí)；應(yīng)該使用特別輕緩的手法，以避免局部組織的損傷和溶血的產(chǎn)生，這會(huì)導(dǎo)致檢測(cè)參數(shù)的誤差。血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用21毛細(xì)血管標(biāo)本采血前的準(zhǔn)備血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用22毛細(xì)血管標(biāo)本在足部可以采血的區(qū)域血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用22毛細(xì)血管標(biāo)本在足部可以采血的區(qū)域血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用23毛細(xì)血管標(biāo)本采取血液標(biāo)本時(shí) 用酒精棉消毒采血部位以減少感染的發(fā)生率。當(dāng)采血時(shí)，要向下圖所示固定住采血部位；穩(wěn)固的把住采血部位是非常重要

12、的。血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用23毛細(xì)血管標(biāo)本采取血液標(biāo)本時(shí)血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用24毛細(xì)血管標(biāo)本從耳垂處采取標(biāo)本的固定方法血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用24毛細(xì)血管標(biāo)本從耳垂處采取標(biāo)本的固定方法血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨25毛細(xì)血管標(biāo)本從腳后跟處采取血液標(biāo)本的固定方法血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用25毛細(xì)血管標(biāo)本從腳后跟處采取血液標(biāo)本的固定方法血?dú)怆娊赓|(zhì)分26毛細(xì)血管標(biāo)本 采血完畢 毛細(xì)導(dǎo)管標(biāo)本應(yīng)該用小蓋封閉。單向通氣的小蓋會(huì)防止把空氣帶入到血液標(biāo)本里。 用專用鐵絲和一塊磁鐵讓毛細(xì)導(dǎo)管標(biāo)本和肝素充分混勻。如果不這么做，會(huì)引起標(biāo)本凝固。 如果不應(yīng)用專用鐵絲和末端蓋子，標(biāo)本應(yīng)該立即被化驗(yàn)以減少血液凝固發(fā)生的可能性。

13、血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用26毛細(xì)血管標(biāo)本 采血完畢血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用27避免分析前誤差血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用27避免分析前誤差血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用28避免分析前誤差推薦使用電解質(zhì)平衡化的固體肝素作為抗凝劑液體肝素對(duì)血液標(biāo)本產(chǎn)生稀釋作用未進(jìn)行平衡化處理的肝素可吸收血液標(biāo)本中的陽(yáng)離子血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用28避免分析前誤差推薦使用電解質(zhì)平衡化的固體肝素作為抗凝劑血29稀釋對(duì)參數(shù)造成的影響不同血漿電解質(zhì)的數(shù)值隨著血漿的稀釋程度線性降低pCO2, 隨著整體樣本的稀釋程度線性降低pH 和pO2 相對(duì)不受稀釋的影響CO2和 碳酸氫根的比值相對(duì)不受稀釋影響（兩個(gè)參數(shù)都會(huì)隨整體樣本的稀釋程度線性

14、降低）， pO2只有2%的O2物理溶解于血漿1)Brner U, Mller H, Hge R, Hempelmann G. The influence of anticoagulant on acid-base status and blood-gasanalysis. Acta Anaesthiol Scand 1984; 28: 277-79. 2)Hutchison AS, Ralston SH, Dryburgh FJ, Small M, Fogelmann I. Too much heparin: possible source of error in blood gas anal

15、ysis. Br Med J 1983; 287: 1131-32.血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用29稀釋對(duì)參數(shù)造成的影響不同血漿電解質(zhì)的數(shù)值隨著血漿的稀釋程30動(dòng)靜脈血混合即使只混合了少量的靜脈血，結(jié)果仍可能發(fā)生顯著的偏差尤其是對(duì)pO2 和sO2，但是其他參數(shù)也受影響pO2 = 40 mmHgpO2 = 100 mmHgsO2 = 76 % sO2 = 98 %靜脈動(dòng)脈 血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用30動(dòng)靜脈血混合即使只混合了少量的靜脈血，結(jié)果仍可能發(fā)生顯著31動(dòng)靜脈血混合動(dòng)脈的壓力可以自動(dòng)將動(dòng)脈血液充盈到一個(gè)自充盈的動(dòng)脈采樣針里如果血液沒有被自動(dòng)充盈到采樣針里，則表示誤刺入到了靜脈這種情況下，需要重

16、新采樣靜脈：壓力很少大于 10 mmHg動(dòng)脈：收縮壓通常大于 100 mmHg血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用31動(dòng)靜脈血混合動(dòng)脈的壓力可以自動(dòng)將動(dòng)脈血液充盈到一個(gè)自充盈32避免分析前誤差用藥后、調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)30分鐘后病人狀態(tài)穩(wěn)定30分鐘及時(shí)排出氣泡及時(shí)送檢及時(shí)排出氣泡血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用32避免分析前誤差用藥后、調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)30分鐘后及時(shí)排出氣33上機(jī)前注意事項(xiàng)血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用33上機(jī)前注意事項(xiàng)血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用34 再次混勻標(biāo)本 排出采樣器頂端前兩滴血血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用34 再次混勻標(biāo)本35 影響PaO2的因素： 吸入氧濃度 FiO2 大氣壓 PB 水蒸汽壓 PH2O

17、PaCO2血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用35 影響PaO2的因素：血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用36 海拔每升高100米，大氣壓下降5.9mmHg，氧分壓下降約1.2mmHg 西寧海拔2260米，則大氣壓下降約133mmHg，氧分壓下降約27mmHg。即氧分壓正常值在該地區(qū)為53-73mmHg血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用36 海拔每升高100米，大氣壓下降5.9mmHg，氧分壓37患者的體溫影響溫度會(huì)影響PH、Paco2、Pao2的測(cè)定值，當(dāng)患者體溫高于37，每加1，Pao2將增加7.2，Paco2增加4.4，PH降低0.015；基于37時(shí)，對(duì)PH和Paco2影響不明顯，而對(duì)Pao2將降低7.2；所以條允許時(shí)

18、，動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本應(yīng)注明患者實(shí)際體溫。血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用37患者的體溫影響溫度會(huì)影響PH、Paco2、Pao2的測(cè)38 動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床意義 血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用38 動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床意義 血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)39評(píng)估肺功能和呼吸狀態(tài)判斷體內(nèi)酸堿平衡狀態(tài)及酸堿紊亂的類型了解腎臟酸堿代謝的功能評(píng)估患者氧合狀態(tài)檢測(cè)目的血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用39評(píng)估肺功能和呼吸狀態(tài)檢測(cè)目的血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用40 1. 指導(dǎo)臨床各科對(duì)急危重病人的搶救、治療。 2. 呼吸衰竭的診斷： 3. 監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)、麻醉機(jī)的應(yīng)用。 4. 手術(shù)麻醉、體外循環(huán)中血?dú)獗O(jiān)測(cè)。 5. 呼吸困難的鑒別診斷。 6. 科研工作、

19、動(dòng)物試驗(yàn)、藥物觀察等。臨床應(yīng)用血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用40 1. 指導(dǎo)臨床各科對(duì)急危重病人的搶救、治療。臨床應(yīng)41判斷呼吸功能 型呼吸衰竭：標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣的條件下 pCO2正?；蛳陆?，pO260mmHg 換氣功能衰竭 型呼吸衰竭：標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣的條件下 pO250mmHg，pO260mmHg， 可判斷為吸氧條件下的型呼吸衰竭。 (2) 吸氧條件下，若pCO250mmHg，pO260mmHg， 可計(jì)算氧合指數(shù)：正常范圍-400-500mmHg 其公式為： 氧合指數(shù)(OI)= pO2/FIO2, 如結(jié)果300mmHg,提示：呼吸衰竭 300mmHg為急性肺損傷 200mmHg診

20、斷為ARDS（急性呼吸窘迫綜合癥） 血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用42判斷呼吸功能吸氧條件下，判斷有無(wú)呼吸衰竭，可見以下兩種情43判斷呼吸功能氧流量的濃度的換算：計(jì)算公式為%氧濃度（FIO2）0.21+0.04氧流量（升）/分 舉例：鼻導(dǎo)管吸氧流量2L/分鐘，pO280mmHg FIO2=0.21+0.042=0.29 氧合指數(shù)= pO2/FIO2=80/0.29300mmHg, 提示：呼吸衰竭血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用43判斷呼吸功能氧流量的濃度的換算：血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用44判斷機(jī)體缺氧狀態(tài) 輕度 pO2 8060mmHg 中度 pO2 60 40mmHg 重度 pO2 40mmHg 早/新生

21、兒因?yàn)閷?duì)氧氣耐受力小，在使用氧氣療法時(shí)， 一定要密切、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)氧分壓過多的氧氣會(huì)導(dǎo)致不可逆的視網(wǎng)膜損傷和腦損傷血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用44判斷機(jī)體缺氧狀態(tài) 輕度 p45判斷酸堿失衡 單純性酸堿失衡：常見的有四型： 呼吸性酸中毒（呼酸）、呼吸性堿中毒（呼堿） 代謝性酸中毒（代酸）、代謝性堿中毒（代堿）血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用45判斷酸堿失衡 單純性酸堿失衡：常見的有四型：血?dú)怆娊?6 酸堿平衡的判斷主要依據(jù)pH、PCO2、HCO3-三個(gè)參數(shù)。 判斷步驟如下： 1. 同時(shí)測(cè)定血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。 2. 對(duì)血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行核對(duì)，排除誤差。 3. 根據(jù)病人病史、臨床表現(xiàn)、pH 以及PCO2、HCO3- 三個(gè)參數(shù)

22、改變一致性原則， 判定原發(fā)性酸堿失衡的類型。 4. 計(jì)算酸堿失衡的代償預(yù)計(jì)值。酸堿失調(diào)的診斷血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用46酸堿失調(diào)的診斷血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用47pH = pK + logHCO3- a pCO2腎臟肺酸堿的經(jīng)典公式：公式根據(jù)這個(gè)公式， HCO3-， pCO2 中任何一個(gè)變量的原 發(fā)變化均可以引起另一個(gè)變量的同向代償變化：即HCO3-原發(fā)升高，必有pCO2代償性的升高； HCO3-原發(fā)下降，必有pCO2代償性下降。反之亦然。原發(fā)失衡變化必大于代償變化。血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用47pH = pK + logHCO3- 腎臟肺酸堿的經(jīng)48酸堿的經(jīng)典公式：公式根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得

23、出以下三個(gè)結(jié)論：原發(fā)性失衡決定了pH值是偏堿或偏酸HCO3-和 pCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在HCO3- 和pCO2明顯異常同時(shí)伴有pH正常，應(yīng)考慮有混合型酸堿失衡存在 它高它高、它低它低血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用48酸堿的經(jīng)典公式：公式根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下49呼吸紊亂 呼吸性堿中毒pHpCO2 呼吸性酸中毒pHpCO2- 肺換氣不足- 氣道阻塞- 鎮(zhèn)靜劑過量- 通氣過度- 焦慮, 高熱- 充血性心力衰竭血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用49呼吸紊亂 呼吸性堿中毒 呼吸性酸中毒-50代謝紊亂 代謝性酸中毒pH HCO3- 代謝性堿中毒pH HCO3- 腎衰竭- 糖尿病 ( 酮癥酸中毒

24、 )- 缺氧產(chǎn)生乳酸- 攝入高蛋白- 腹瀉 (HCO3- 丟失)- 嘔吐(H+ 丟失)- 靜脈輸入碳酸氫鹽- 攝入堿性物質(zhì)- K+ 缺乏(腎臟排泄H+增多 ) 血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用50代謝紊亂 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒- 腎51 病例分析血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用51 52病例分析pH 7.32、 pCO2 60mmHg、 HCO3- 30mmol/L 分析： pH7.3240mmHg 呼酸 HCO3- 30mmol/L24mmol/L 代堿 判斷：原發(fā)失衡為呼吸性酸中毒血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用52病例分析pH 7.32、 pCO2 60mmHg、 HC53pH 7.47、 pCO2 20

25、mmHg、 HCO3- 14mmol/L 分析： pH7.477.40 堿血癥 pCO2 20mmHg40mmHg 呼堿 HCO3- 14mmol/L24mmol/L 代酸 判斷：原發(fā)失衡為呼吸性堿中毒血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用53pH 7.47、 pCO2 20mmHg、 HCO3- 54pH 7.34、 pCO2 28.5mmHg、 HCO3- 15mmol/L 分析： pH7.347.40 酸血癥 pCO2 28.5mmHg40mmHg 呼堿 HCO3- 15mmol/L7.40 堿血癥 pCO2 48mmHg40mmHg 呼酸 HCO3- 32mmol/L24mmol/L 代堿 判斷：原

26、發(fā)失衡為代謝性堿中毒血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用55 pH 7.45、 pCO2 48mmHg、 HCO3-56專科常見疾病病例分析血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用56?？瞥Ｒ娂膊〔±治鲅?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用57簡(jiǎn)易判斷混合慢性呼吸性酸中毒，HCO3-代償極限4245 mmol/L急性呼吸性酸中毒， HCO3-代償極限30mmol/L慢性呼吸性堿中毒， HCO3-代償極限 12mmol/L急性呼吸性堿中毒， HCO3-代償極限18mmol/L代謝性堿中毒時(shí)，PaCO2代償極限 55mmHg代謝性酸中毒，PaCO2代償極限 10mmHg血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用57簡(jiǎn)易判斷混合慢性呼吸性酸中毒，HCO3-

27、代償極限HCO3-或Ph) 代償性呼酸（HCO3- =N) 失代償性呼酸（HCO3-) 呼酸合并代酸（ HCO3-)（2）PaCO20.6HCO3-或Ph=7.40（3）PaCO20.67.40 代堿合并呼酸（PaCO2)代償性代堿（PaCO2=N) 失代償性代堿（PaCO2) 代堿合并呼堿（ PaCO2HCO3-或Ph7.40（2）PaCO20.6HCO3-或Ph=7.40（3）PaCO20.67.40 代酸合并呼酸（PaCO2)代償性代酸（PaCO2 =N ) 失代償性代酸（PaCO2 ) 代酸合并呼堿（ PaCO2)代償性呼堿（HCO3- =N) 失代償性呼堿（HCO3- )呼堿合并代酸

28、（ HCO3-HCO3血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件71酸堿失衡四步判斷法（一）第三步：若第二步確定是單純性失衡，則用圖表的相應(yīng)公式計(jì)算出PaCO2或HCO3-的預(yù)計(jì)代償值的高值與低值。如果實(shí)測(cè)時(shí)在此高值與低值之間，則應(yīng)判斷為代償性（包括充分代償性與完全代償性）單純性酸堿失衡。如果高于所預(yù)計(jì)的高值，或低于所預(yù)計(jì)的低值，則可根據(jù)表格右側(cè)的括號(hào)內(nèi)的提示，判斷為失代償性（包括部分代償性和未代償性）單純性失衡或復(fù)合型失衡，并根據(jù)病史等資料來(lái)確定符合病情的的判斷。血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用71酸堿失衡四步判斷法（一）第三步：若第二步確定是單純性失衡72圖表代償值預(yù)計(jì)公式代償時(shí)間代償限值代酸PaCO240

29、-(24- HCO3-)1.2212-24h10mmHg代堿PaCO240-(HCO3-24)0.9512-24h55mmHg急性呼酸HCO3- 24+(PaCO2-40)0.071.5幾分鐘30mmol/L慢性呼酸HCO3- 24+(PaCO2-40)0.433-5天45mmol/L急性呼堿HCO3- 24-(40-PaCO2)0.22.5幾分鐘18mmol/L慢性呼堿HCO3- 24-(40-PaCO2)0.52.52-3天12-15mmol/L，表內(nèi)公式系等所提出。除此表內(nèi)公式外，亦可選用其它合適公式，表內(nèi)代償限值指人體對(duì)各種單純型失衡的代償極限值，若代償指標(biāo)實(shí)測(cè)值高于或者低于相應(yīng)的代償

30、值，常表明有復(fù)合型失衡存在。，表內(nèi)代償時(shí)間指達(dá)到充分代償所需時(shí)間。血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用72圖表代償值預(yù)計(jì)公式代償時(shí)間代償限值代酸PaCO2473酸堿失衡四步判斷法（一）第四步：按AG=Na+-(cl-+HCO3-) 的公式計(jì)算出AG值，若，且病史，臨床表現(xiàn)及有關(guān)化驗(yàn)（包括氯，鉀，尿素氮，肌酐及乳酸和丙酮酸等生化測(cè)定）結(jié)果亦提示代酸存在的可能性，并排除了技術(shù)錯(cuò)誤與其他引起增高的原因時(shí)，則可判斷為代酸。然后將前三步判斷所得的失衡類型結(jié)合增高（）按下面介紹的方法確定最后診斷。若，則前三步判斷的類型就是最后診斷的酸堿失衡類型。血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用73酸堿失衡四步判斷法（一）第四步：按AG=Na

31、+-(cl-74酸堿失衡四步判斷法（二）陰離子間隙增高時(shí)，酸堿失衡的判斷法血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用74酸堿失衡四步判斷法（二）陰離子間隙增高時(shí)，酸堿失衡的判斷75酸堿失衡四步判斷法（二） （一）若前三步的判斷是呼酸+代堿或呼堿+代堿，同時(shí)AG16mmol/L,則最后診斷是呼酸型三重失衡（呼酸型TABD，即呼酸+代堿+代酸）或呼堿型，三重酸堿失衡（呼堿型，即呼堿代堿代酸）。（注：“代表合并，至于是前者合并后者或反之，應(yīng)結(jié)合病史確定） （二）若前三步的判斷是呼酸、呼堿、呼酸代酸或呼堿代酸，同時(shí)，則首先均分別判斷為呼酸代酸或呼堿代酸，然后進(jìn)一步按下法判斷是否有代堿存在。若有則最后診斷為呼酸型或呼堿型

32、三重失衡，否則就是雙重失衡。血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用75酸堿失衡四步判斷法（二） （一）若前三步的判斷是呼酸+代76求出假定無(wú)代酸影響的（）： （）=（AG-12)1.2+求出（）的預(yù)計(jì)代償值（）PaCO2(NA)40(提示呼酸或正常）用下式求： HCO3-(PNA)=24+(PaCO2(NA)-40)0.4+3 (A)式 (2) PaCO2(NA)40(提示呼堿）用下式求：HCO3-(PNA)=24-(40-PaCO2(NA)0.5+2.5 (B)式3. 求出假定無(wú)代酸影響的HCO3-值（HCO3-(NA): HCO3-(NA)=(AG-12)+HCO3-4. 比較HCO3-(NA)與HCO

33、3-(PNA): 若HCO3-(NA) HCO3-(PNA),則提示兩種可能性，應(yīng)根據(jù)病史資料來(lái)確定：合并代堿 呼堿為失代償性。 如果是則最后診斷為呼酸型或呼堿型三重失衡；如果是則最后診斷為呼堿+代酸血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用76求出假定無(wú)代酸影響的（）77 (三）若前三步判斷為代酸，同時(shí)AG16mmol/L, 且血cl-和或k+明顯減低及Z(AG-12)(24-HCO3-)時(shí)，則可診斷為代酸合并代堿。 ( 四) 若前三步為代堿或無(wú)酸堿失衡（即血?dú)庵稻谡７秶鷥?nèi)），同時(shí)AG16mmol/L, 則可診斷為代酸+ 代堿，不必考慮三重失衡。 幾點(diǎn)補(bǔ)充： 測(cè)定除判斷高代酸外，亦可接近用于判斷正常（或高

34、氯性）代酸，例如血?dú)庵蹬袛酁榇岫r(shí)，則提示代酸為正常型； 正常代酸時(shí)血氯增高，而血氯增高和增高一樣，都將使成等量減低。因此，若血與均增高，且兩者增數(shù)之和等于的減低數(shù)，則可診斷為高代酸并存的復(fù)合型代酸。）酸堿失衡四步判斷法（二）血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用77 (三）若前三步判斷為代酸，同時(shí)AG16mmol/L78病例分析1慢性梗阻性肺疾?。ǎ┗颊撸毙愿腥咎熳≡?。查血?dú)饨Y(jié)果：PHPaCO2BEHCO3-K+Na+Cl-7.2586+9355.313590判斷步驟：第一步：因PaCO2與HCO3-均升高，屬（A) 組。 第二步：因PaCO20.6HCO3-，或Ph7.4，屬（1）組。 根據(jù)（A

35、）（1）組右側(cè)的提示，可能為呼酸或代堿合并呼酸，但根據(jù)病史應(yīng)判斷為呼酸。 第三步：因急性發(fā)作已天，按圖表慢性呼酸的公式計(jì)算出的預(yù)計(jì)代償值為39.4-54.4mmol/L. HCO3-實(shí)測(cè)值低于預(yù)計(jì)值的低值，按圖表右側(cè)括號(hào)內(nèi)的提示，可能為失代償性呼酸或呼酸合并代酸，但病史中無(wú)引起代酸的明顯誘因，故應(yīng)判斷為失代償性呼酸。第四步：按AG公式計(jì)算得AG值為10mmol/L,16mmol/L,表明無(wú)代酸，故最后診斷為失代償性呼酸。 血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用78病例分析1慢性梗阻性肺疾病（）患者，急性感染天79病例分析2肺心病并發(fā)肺性腦病患者，經(jīng)過呼吸興奮劑，利尿劑及激素等治療5天后，血?dú)鉁y(cè)定值如下： P

36、HPaCO2BEHCO3-K+Na+Cl-7.4067+13403.514090判斷步驟： 第一步： 因PaCO2 與HCO3-均升高，屬（A）組。 第二步：因PaCO20.6HCO3-，或。，屬（）組根據(jù)（）（）右側(cè)所示，可能為呼酸或代堿。 病史中雖同時(shí)有呼酸或代堿的病因，但因呼酸的病因在先，應(yīng)判斷為呼酸。第三步：因在院中已治療5天，按圖表2慢性呼酸公式HCO3-預(yù)計(jì)代償值為31.8-37mmol/L。因?qū)崪y(cè)值高于預(yù)計(jì)值的高值，據(jù)圖表1右側(cè)括號(hào)內(nèi)的提示應(yīng)判斷為呼酸合并代堿。 第四步：計(jì)算AG值為10mmol/L,16mmol/L,表明無(wú)代酸最后診斷為： 呼酸合并代堿 血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用79病例分析2肺心病并發(fā)肺性腦病患者，經(jīng)過呼吸興奮劑，利尿劑80病例分析3肺心病呼衰并發(fā)肺心腦病患者，入院后第二天出現(xiàn)上消化道出血和心律紊亂，經(jīng)搶救（包括人工呼吸機(jī)）無(wú)效死亡。死前一天曾作血?dú)夥治觯篜HPaCO2BEHCO3-K+Na+Cl-7.46851+11373.413873判斷步驟：第一步：因PaCO2與HCO3-均升高，屬（）組第二步：因PaCO20.67.4，屬（3）組。 按（）（）組右側(cè)提示可能為代堿或呼酸合并代堿，但根據(jù)病史應(yīng)判斷為呼酸合并代堿。第三步：省略，因