休克的診療現(xiàn)狀課件

1、休 克 一、休克的歷史演變 1743年，法國(guó)Ledran在槍彈傷經(jīng)驗(yàn)所得的印象中提出Shock。 1895年，美國(guó)Warren有關(guān)對(duì)創(chuàng)傷性休克病人全身癥狀的描述：“一名粉碎性骨折的病人被送到醫(yī)院，他失血不多，當(dāng)擔(dān)架輕輕地放到地上時(shí)，病人一動(dòng)也不動(dòng)。他凝視著醫(yī)師，面部毫無(wú)表情，眼窩深陷，露出不可思議的目光。他口唇無(wú)色，手指發(fā)紺，脈搏幾乎捫不清，毛孔滲出冷冰冰的濕汗。他沒(méi)有肢體癱瘓，但病人不愿作任何肌肉運(yùn)動(dòng)。他能聽(tīng)懂醫(yī)生向他提出的問(wèn)題，但似乎又未能完全理解問(wèn)題的意義。不久病人就死亡了。” 當(dāng)時(shí)認(rèn)識(shí)到休克是機(jī)體遭受到強(qiáng)烈的有害刺激后而產(chǎn)生的危急狀態(tài)。 1940年，Blalock、Minot等指出“血

2、管床容積和血容量之間的失調(diào)與休克有關(guān)”，即“外周循環(huán)衰竭”。對(duì)休克的認(rèn)識(shí)進(jìn)入到“系統(tǒng)”階段。 但片面強(qiáng)調(diào)血壓在休克中的作用。 進(jìn)入六十年代，通過(guò)電鏡、血流動(dòng)力學(xué)研究，Moore等學(xué)者提出“微循環(huán)概念”。認(rèn)為休克的本質(zhì)是生命器官微循環(huán)灌流不足、缺氧、細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。 對(duì)休克的認(rèn)識(shí)進(jìn)入到細(xì)胞水平。 近2030年來(lái)，由于實(shí)驗(yàn)技術(shù)和方法學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，對(duì)休克的理解又有進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，即達(dá)到亞細(xì)胞、分子水平。 全身系統(tǒng)細(xì)胞分子 二、休克的概念什么叫休克？休克的本質(zhì)是什么？ 休克是人體對(duì)有效循環(huán)血容量銳減的反應(yīng)。是組織血流灌流不足所引起的代謝障礙和細(xì)胞受損的病理過(guò)程。 生命器官的血流量不足或生命器官的細(xì)胞

3、利用氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的能力不足所發(fā)生的病理變化。 休克的臨床表現(xiàn)為綜合征。 三、休克的病理生理變化微循環(huán)變化 微循環(huán)是循環(huán)系統(tǒng)功能的最基本單位，是進(jìn)行物質(zhì)交換的場(chǎng)所，是循環(huán)系統(tǒng)的效應(yīng)器官。 1. 微循環(huán)的收縮期 灌流特點(diǎn)是少灌少流。 2. 微循環(huán)的擴(kuò)張期 只灌不流或只灌少流。 3. 微循環(huán)的衰竭期 不灌不流，最終發(fā)展至DIC。 正常微循環(huán)示意圖 1. 微循環(huán)的收縮期 灌流特點(diǎn)是少灌少流。 2. 微循環(huán)的擴(kuò)張期 只灌不流或只灌少流。3. 微循環(huán)的衰竭期 不灌不流，最終發(fā)展至DIC。 休克的病理生理變化示意圖休克始動(dòng)因素（失血、損傷、感染等） 血容量減少神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)（兒茶酚胺）血管平滑肌收縮（包括

4、毛細(xì)血管前括約?。┪⒀h(huán)灌注不足組織缺血、缺氧代謝性酸中毒（乳酸、丙酮酸等）動(dòng)脈端血管擴(kuò)張靜脈端血管收縮毛細(xì)血管網(wǎng) 有效循環(huán)容積擴(kuò)大 血量減少 微循環(huán)收縮期擴(kuò)張期（只灌不流）回心血量減少 血流淤滯 血漿滲出 血粘度、組織缺氧 紅細(xì)胞、血小板凝集 DIC 毛細(xì)血管通透性 細(xì)胞變性 器官功能障礙、 壞死 衰竭（心、肺、腎）溶酶體破裂酸性水解物釋放毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)壓力衰竭期代謝變化 1. 高血糖癥 2. 能量代謝異常 缺氧導(dǎo)致ATP減少，細(xì)胞膜鈉泵功能失常，Na+細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)水腫 3. 代謝性酸中毒內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害 肺肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害 血管壁通透性 肺間質(zhì)水腫肺泡上皮細(xì)胞損害 肺泡表面活性物質(zhì)

5、 肺泡表面張力 肺泡萎縮 肺不張 死腔通氣通氣/灌流(V/Q)比失調(diào) 肺內(nèi)分流ARDS內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害 腎 心 腦 胃腸道 肝5. 脂質(zhì)介質(zhì) 休克時(shí)細(xì)胞膜的磷脂質(zhì)被激活 中性白細(xì)胞為磷脂酶A(PLA2) 血小板、肥大細(xì)胞為磷脂酶C(PLC) 它們迅速代謝生成許多血管活性物質(zhì)(介質(zhì))花生四烯酸(AA)細(xì)胞損傷脂質(zhì)介質(zhì)的生物活性和血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng) 血管活性 肺血管 血小板聚集 微循環(huán)通透性PAF(血小板激活因子) PGL2(前列環(huán)素) TXA2(血栓素A2) LTB4(白三烯) LTD4(白三烯) LXA4(脂氧素) HPETE(12羥花生四烯酸) PGD2(前列腺素) PAF與TXA2均為強(qiáng)有

6、力的血小板激活劑，可使血小板聚集。 感染性休克時(shí)，TXA2、PGI2個(gè)，但TXA2升高在前，升高幅度大，TXA2/PGI2平衡破壞，PGI2擴(kuò)張血管，致使血壓下降，TXA2使肺血管痙攣肺內(nèi)微血栓形成ARDS。大多數(shù)介質(zhì)可使毛細(xì)血管滲透性增加，TXA2還可增加溶酶體膜的通透性。 休克時(shí)的體流因子 兒茶酚胺、乙酰膽堿、組胺、5-羥色胺、腎素、緩激肽、前列腺素 補(bǔ)體、調(diào)理素、纖維連接蛋白等 心肌抑制因子(MDF)、網(wǎng)狀內(nèi)皮抑制因子(RDF)、 腫瘤壞死因子(TNF)、 過(guò)敏毒素等。 TNF 巨噬細(xì)胞 TNF 靶器官（肝 腎 肺 胃腸道 心血管）刺激（淋巴因子 內(nèi)毒素） 特異性受體 TNF是誘發(fā)內(nèi)毒素

7、性休克的關(guān)鍵性體液因子，其致病機(jī)理： 對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的直接毒性血管通透性增加； 使肌細(xì)胞膜的跨膜電位下降，Na+-K+泵失效細(xì)胞水腫； 誘發(fā)其他炎癥介質(zhì)釋放。 Tracey給大鼠注射TNF(0.6mg/Kg)，幾分鐘后即出現(xiàn)發(fā)熱、低血壓、酸中毒、高血鉀等內(nèi)毒素休克癥狀，尸檢發(fā)現(xiàn)肺彌漫性充血、點(diǎn)狀出血、肺間質(zhì)水腫、肺動(dòng)脈血栓形成、胃腸道粘膜缺血或出血、腎小球急性壞死等。 若給予TNF抗體，可防止內(nèi)毒素休克的低血壓，降低死亡率。 TNF主要在休克的早期釋放。糖皮質(zhì)激素有較強(qiáng)的抑制TNF的合成作用，因此激素或TNF的單克隆抗體應(yīng)及早應(yīng)用。 環(huán)氧化酶抑制劑及白細(xì)胞減少可防止TNF的毒性作用。 纖維連接

8、蛋白(FN) 纖維連接蛋白(FN)是一種血漿糖蛋白，廣泛存在于機(jī)體中，是調(diào)理素的主要成份。FN缺乏可損害機(jī)體的免疫功能，削弱微血管的完整性和增加其通透性。休克時(shí)FN明顯減少，若應(yīng)用FN制劑進(jìn)行治療，可改善微循環(huán)，防止MODS。山莨菪堿(654-2)在實(shí)驗(yàn)中可減輕犬內(nèi)毒素性休克時(shí)的FN降低。 氧自由基與休克 氧自由基產(chǎn)生過(guò)多是影響休克的重要機(jī)制之一。氧自由基包括超氧自由基()、過(guò)氧化氫(H2O2)、羥自由基(OH-)與單線態(tài)氧(1O2)等。休克時(shí)產(chǎn)生的過(guò)多的氧自由基可直接損傷細(xì)胞和亞細(xì)胞器。 休克 缺氧黃嘌呤脫氫酶(組織中存在)黃嘌呤氧化酶 黃嘌呤、次黃嘌呤 鈣依賴性蛋白酶再灌注O2 O.2 作

9、用于細(xì)胞膜的飽和脂肪酸（過(guò)氧化反應(yīng)） 尿酸另一途徑 內(nèi)毒素 白細(xì)胞 氧自由基 補(bǔ)體氧自由基造成機(jī)體損害的機(jī)制 1. 氧化生物膜結(jié)構(gòu)上的脂肪酸(脂類過(guò)氧化作用)，致使細(xì)胞膜、線粒體膜、溶酶體膜等破壞。 2. 導(dǎo)致血管通透性增加，血管量進(jìn)一步丟失。3. 損害心肌功能。 臨床上當(dāng)休克病人經(jīng)積極治療后，血壓開(kāi)始回升，尿量增加，心率減慢等好轉(zhuǎn)征象，但不久情況又開(kāi)始惡化，就是因缺氧再灌注后，產(chǎn)生大量的氧自由基，引起的細(xì)胞毒性效應(yīng)。因而有人主張?jiān)谛菘酥委熤薪o予自由基清除劑。 超氧化物歧化酶(SOD)能清除人體正常代謝時(shí)產(chǎn)生的氧自由基，但休克時(shí)過(guò)多的自由基超出了SOD的清除能力。 超氧化物歧化酶、丹參、輔酶Q

10、10、半胱氨酸、還原型谷胱甘肽、VitC、VitE等均可作氧自由基清除劑。 前列腺素與休克 前列腺素中主要研究多集中于前列環(huán)素(PGI2)。在休克中PGI2是防止重要臟器發(fā)生缺血損害的保護(hù)性介質(zhì)。 PGI2是前列腺素中唯一能直接擴(kuò)張血管，松馳平滑肌，抑制血小板凝集，改善微循環(huán)，穩(wěn)定溶酶體，保護(hù)細(xì)胞的有益介質(zhì)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明能提高內(nèi)毒素休克動(dòng)物的生存率。 休克時(shí)PGI2減少，而TXA2增多。 休克治療中輸入PGI2，PGI2能抑制環(huán)氧化酶從而抑制TXA2合成?？捎蒙捷馆袎A抑制TXA2合成。 PGI2還能防止休克時(shí)MDF的生成，因此具有改善心肌缺血和抗心肌梗死的作用。 三、休克的診斷與監(jiān)測(cè) 休克是綜

11、合征 力爭(zhēng)早期診斷 判斷其嚴(yán)重程度 休克與暈厥、昏迷相鑒別 感染性休克：低排高阻型休克(冷休克) 高排低阻型休克(暖休克)感染性休克的臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)低排高阻高排低阻 神志淡漠、遲鈍清楚 皮溫、色澤濕冷、蒼白溫暖、潮紅 四肢靜脈萎陷充盈 HR100次/min100次/min BP13kpa 脈壓差4kpa 尿量30ml/h 病原菌G-G+一般監(jiān)測(cè) 意識(shí)、皮膚與粘膜、脈率、血壓、脈壓差、尿量特殊監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓(CVP) 510 cm H2O中心靜脈壓與補(bǔ)液關(guān)系 CVPBP原因處理血容量充分補(bǔ)液正常血容量適當(dāng)補(bǔ)液心功不全血容量強(qiáng)心擴(kuò)張血管正常容量血管過(guò)度收縮擴(kuò)張血管正常心功不全？血容量？補(bǔ)液試

12、驗(yàn)肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)反映肺靜脈、左心房與左心室壓力PAP 1.32.9kpaPAWP 0.82.0kpa增高表示肺循環(huán)阻力增加，PAWP4kpa提示肺水腫心排出量(CO)與體循環(huán)阻力(SVR)BP=COSVR CO正常值 56L/min SVR與MAP呈正相關(guān)(與舒張壓呈正比)，正常值為12.7kpa左右血?dú)夥治?pH 7.357.45, PaO2 1013.3kpa(75100mmHg),PaCO2 5.33kpa(40mmHg) HCO3 27mmol/LBE 3mmol/LDIC的監(jiān)測(cè) PLT80109/L DIC時(shí) 93%血小板減少 PT 延長(zhǎng)3秒以上 90%有延長(zhǎng) 纖維蛋白原20

13、g/ml 3P(plasma protamine paracoagulation)(+) 血漿魚(yú)精蛋白副凝固試驗(yàn)纖維蛋白單體（FM）纖維蛋白裂解物（FDP）魚(yú)精蛋白復(fù)合物(可溶性)纖維蛋白單體纖維蛋白束(絲)動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定 氧供應(yīng)及氧消耗氧供(DO2)是指機(jī)體組織所能獲得的氧量氧耗(VO2)是指組織所消耗的氧量DO2=1.34SaO2 Hb CO 10VO2=(CaO2-CVO2) CO 10CaO2=1.34 SaO2 Hb; CVO2=1.34 SvO2 Hb CaO2-動(dòng)脈血氧含量 CVO2-靜脈血氧含量 SvO2-混合靜脈血氧飽和度 SaO2-動(dòng)脈血氧飽和度DO2=400600ml/

14、(min.m2)VO2=150200ml/(min.m2)四、休克的治療 1. 擴(kuò)充血容量無(wú)論何種原因引起的休克，都存在血容量絕對(duì)或相對(duì)不足。平衡鹽溶解，其滲透壓、電解質(zhì)含量、酸堿度等與體液相當(dāng) Shires實(shí)驗(yàn)證明：休克時(shí)輸平衡液優(yōu)于其他液體 以犬放血造成失血性休克，4小時(shí) 單純輸入放出的血 放出血1/2+等量NS 放出血1/2+等量平衡液死亡率 75% 25% 15%Shires在越戰(zhàn)中治療失血性休克傷員 單純輸血 輸血+5%GNS 輸血+平衡液 平衡液死亡率 65%30%10% 11%平衡液 1.25% NaHCO3 : 0.9%NS1 : 2 1.86%乳酸鈉 : 林格氏液 1 : 2

15、 嚴(yán)重休克病人應(yīng)盡可能在短時(shí)間內(nèi)快速輸注平衡液10002000ml。因晶體液輸入后只有1/4保留在血管內(nèi)，因此補(bǔ)液量應(yīng)比估計(jì)的失血(失水)量大23倍。 休克的早期不宜輸葡萄糖溶液。因?yàn)椋盒菘藭r(shí)為高血糖狀態(tài)；應(yīng)激狀態(tài)下葡萄糖不被利用；葡萄糖液不能作為擴(kuò)容劑，因葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞后，其維持滲透壓作用隨著被氧而消失。 應(yīng)補(bǔ)入一定量的膠體溶液。 晶 : 膠 = 2 : 1右旋糖酐(分子量24萬(wàn)) 右旋糖酐是一種血漿增量劑，其500ml擴(kuò)容可達(dá)1200ml1800ml。右旋糖酐是以消耗細(xì)胞外液的方式來(lái)擴(kuò)充血容量，故它宜與補(bǔ)充細(xì)胞外液的電解質(zhì)合用或后用。 右旋糖酐能降低血液粘稠度，同時(shí)它能附著于紅細(xì)胞和血小板

16、表面，防止它們相互凝集形成血栓。它在血管內(nèi)維持時(shí)間不長(zhǎng)，一般1.5h左右，3h后由尿排出50%。因它可進(jìn)入腎小管細(xì)胞，由于滲透作用可使腎小管阻塞，引起腎功能不全，故少尿的病人慎用。此外它尚可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，每天輸注不宜超過(guò)1000ml，否則有出血傾向或循環(huán)負(fù)擔(dān)過(guò)重。 代血漿、血漿、6%羥乙基淀粉等Het30%可輸血GIK溶液 10%GS 500ml 胰島素 8u 10%KCl 10mlATP+MgCl2FDP(1.6磷酸果糖) 休克時(shí)線粒體的Mg2+容易喪失，且線粒體氧化反應(yīng)中，輔酶A的合成也需要Mg2+，故可補(bǔ)充MgCl2。MgSO4對(duì)血壓有影響。且SO4含結(jié)合Ca2+，引起低鈣，故不常用Mg

17、SO4。 擴(kuò)容應(yīng)適當(dāng)，避免過(guò)量 對(duì)未控制出血的失血性休克，擴(kuò)容以收縮壓達(dá)90100mmHg為度，避免血壓過(guò)高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究證明，維持高血壓的死亡率較低血壓者高。高滲鹽溶液 迅速擴(kuò)容作用。能迅速提高平均動(dòng)脈壓，增加心排出量，降低周圍血管阻力，擴(kuò)張小動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌，改善微循環(huán)等功效。濃度有5%，7.5%，10%等。 Beue實(shí)驗(yàn)證明： 7.5% NaCl 效果最好7.5% NaCl 5.2% NaCl 0.9% NaCl 低滲NaCl 30% GS 最好 好 較差 較差 最差 血管活性藥物 血管活性藥物分血管收縮藥和血管擴(kuò)張藥。 多巴胺甲氧胺 多巴酚丁胺苯腎上腺素 去甲基腎上腺素 異丙基腎上腺素(新福林) 腎上腺素 興奮 興奮 興奮 興奮 受體 受體 阻滯 間接興奮 阻滯芐胺唑啉 間羥胺(阿拉明) 心得安苯芐胺 甲苯甲胺(恢壓敏) 心得寧氯丙嗪 妥拉蘇林血管活性藥物的作用 此外還有膽堿能阻滯劑，解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制；擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)灌注。 阿托品、山莨菪堿(654-2)、東莨菪堿 鈣通道阻滯劑 異搏停 硝苯吡啶 硫氮卓酮 內(nèi)啡肽阻滯劑 內(nèi)啡肽為31個(gè)氨基酸組成的多肽，主要由腦垂體所分泌。休克時(shí)內(nèi)啡肽的分泌明顯增加，是造成低血壓的重要原因。納洛酮(