連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)的基本原理課件

1、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的基本原理賴偉明醫(yī)生Senior Medical OfficerPediatric Nephrology Center Department of Paediatrics & Adolescent MedicinePrincess Margaret HospitalHong Kong SAR , China連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的基本原理賴偉明醫(yī)生CRRT(連續(xù)性腎臟替代治療)CRRT的歷史 CRRT的不同模式CRRT 適應(yīng)癥CRRT 循環(huán)和處方CRRT(連續(xù)性腎臟替代治療)CRRT的歷史 CRRT 的歷史：連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)（CAVH）連續(xù)性動(dòng)靜脈血液

2、濾過(guò)(CAVH)示意圖CAVH的臨床應(yīng)用實(shí)例。 這是第一例應(yīng)用CAVH治療的病人（1979年11月在意大利維琴察市的 San Bortolo 醫(yī)院）Bellomo R, RoncoC. Nomenclature for CRRT In Critical Care NeprologyCRRT 的歷史：連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)（CAVH）連續(xù)性動(dòng)靜一個(gè)急性腎衰的新生兒應(yīng)用CAVH治療 (1987)。需要特殊的小濾器和血液回路。Ronco C. et al Renal replacement methods in acute renal failure In Oxford textbook of Cli

3、nicalNephrology 2nd edn. 1998 一個(gè)急性腎衰的新生兒應(yīng)用CAVH治療 (1987)。需要特殊CRRT的歷史: CAVH局限性：效率低需要穿刺動(dòng)脈依賴于病人的血壓，不適合于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人常致血凝Ronco C. et al Renal replacement methods in acute renal failure In Oxford textbook of Clinical Nephrology 2nd edn. 1998 CRRT的歷史: CAVH局限性：Ronco C. et a1987年提出血泵輔助CRRTIV pumpBlood warmerAK

4、 10 Blood pumpHemochronReplacement sol.1987年提出血泵輔助CRRTIV pumpBlood waCRRT 的歷史九十年代后期和2000年用于CRRT的綜合血泵和液體平衡裝置得到發(fā)展。Prisma : first intergrated equipment specially designed for CRRT. CRRT 的歷史九十年代后期和2000年用于CRRT的綜合工業(yè)- 人造CRRT機(jī) CRRT 機(jī)：精確的 UF控制器、加溫系統(tǒng)、靜脈壓和動(dòng)脈壓監(jiān)控器和血液漏出探測(cè)器： 執(zhí)行CRRT的所有模式Baxter BM 25PrismaHygeria pl

5、us工業(yè)- 人造CRRT機(jī) CRRT 機(jī)：精確的 UF控制器、加溶質(zhì)清除的相關(guān)概念Diffusion is defined as the movement of solutes from a higher to a lower solute concentration area.When a solution is moving, the solutes dissolved in it will move along, a process referred to as convention.DiffusionConvectionCVVHD ,CVVHDFCVVH,CVVHDF彌 散對(duì) 流溶質(zhì)清

6、除的相關(guān)概念Diffusion is defined CRRT 術(shù)語(yǔ)SCUF緩慢連續(xù)性超濾CVVH連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)CVVHD連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析CVVHDF連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)Kellum JA. The 1st international consensus conference on CRRT Kidney Int. 2002CRRT 術(shù)語(yǔ)SCUF緩慢連續(xù)性超濾Kellum JA. SCUF緩慢連續(xù)性超濾在容積負(fù)荷過(guò)重的患者超濾不能取代液體清除。入口回收出口SCUF在容積負(fù)荷過(guò)重的患者超濾入口回收出口CVVH連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)超濾通過(guò)前濾過(guò)（前稀釋）或后濾過(guò)（后稀

7、釋）部分或完全取代使用消過(guò)毒的置換液。通過(guò)對(duì)流清除溶質(zhì)（小分子和較大分子）。入口回收出口置換CVVH連續(xù)性超濾通過(guò)前濾過(guò)（前稀釋）或后濾過(guò)（后稀釋）部CVVHD連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析在透析液室產(chǎn)生的透析液反向流動(dòng)。通過(guò)彌散清除溶質(zhì)（小分子）。S 入口返回出口透析液CVVHD連續(xù)性在透析液室產(chǎn)生的透析液反向流動(dòng)。S 入口返CVVHDF連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)CVVH和CVVHD的結(jié)合。通過(guò)對(duì)流和彌散清除溶質(zhì)。S 入口返回出口透析液置換CVVHDF連續(xù)性CVVH和CVVHD的結(jié)合。S 入口返回技術(shù)參數(shù)的比較腹透IHDCVVHCVVHDCVVHDF抗凝無(wú)短長(zhǎng)長(zhǎng)長(zhǎng)濾出量 L/day2.40-42

8、4-96024-48置換液 L/day0021.6-904.823-44溶質(zhì)清除機(jī)制二者均有彌散對(duì)流彌散二者均有尿素清除率 L/day1243-5724-9631.243-86持續(xù)時(shí)間 (小時(shí))243-4242424透析液流量 ml/min0.4500-800016.7-33.416.7-33.4IHD 間歇性血液透析 Mehta RL. CRRT in the critically ill patient. Kidney Int. 2005技術(shù)參數(shù)的比較腹透IHDCVVHCVVHDCVVHDF抗凝無(wú)尿素清除率：CVVH 和CVVHD的比較BFR = 4 mls/kg/min置換液/透析液 =

9、 2 l/1.73m2/hrMaxvold et al, Crit Care Med, 2000尿素清除率(mls/min/1.73m2)p = NS尿素清除率：CVVH 和CVVHD的比較BFR = 4 mlCRRT 適應(yīng)癥急性腎衰(ARF)的腎臟替代治療 少尿/無(wú)尿的患者，需要大量的全胃腸外營(yíng)養(yǎng) 、血液制品和其他液體代謝性出生缺陷：糾正難治性代謝性酸中毒、氨基酸血癥和高氨血癥暴發(fā)性膿毒癥患者：清除如TNF-、 IL-1、 IL-6等炎性介質(zhì)腫瘤溶解綜合征可透析毒素的清除CRRT 適應(yīng)癥急性腎衰(ARF)的腎臟替代治療 Stradins V. et al. European Pediatri

10、c Peritoneal Dialysis Working Group. Renal replacement therapy for ARF in children: European guidelines . Pediatr Nephrol 2004用于急性腎衰的腎臟替代治療的各種模式的優(yōu)缺點(diǎn)CVVH 連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)，CVVHDF連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(guò) 類型腹膜透析 抗凝劑 低血壓時(shí)使用 容積控制 效 率 復(fù)雜性 間歇性 血液透析 Stradins V. et al. European PeFlynn JT. Choice of dialysis modality for manag

11、ement of pediatric ARF. Pediatr Nephrol 2002 兒科急性腎衰推薦使用的模式選擇 透析目的 血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 模 式 Flynn JT. Choice of dialysis mCRRT 適應(yīng)癥 急性腎衰(ARF)的腎臟替代治療 少尿/無(wú)尿的患者，需要大量的全胃腸外營(yíng)養(yǎng) 、血液制品和其他液體時(shí)代謝性出生缺陷：糾正難治性代謝性酸中毒、氨基酸血癥和高氨血癥暴發(fā)性膿毒癥患者：清除如TNF-、IL-1、 IL-6等炎性介質(zhì)腫瘤溶解綜合征可透析毒素的清除CRRT 適應(yīng)癥 急性腎衰(ARF)的腎臟替代治療 在楓糖尿病的13次急性呼吸困難發(fā)作時(shí)應(yīng)用連續(xù)性靜脈靜脈體外清除

12、治療(CECRT)加營(yíng)養(yǎng)支持治療過(guò)程中血漿亮氨酸水平的變化。a行：新生兒急性呼吸困難發(fā)作；b行：兒童急性呼吸困難發(fā)作。楓糖尿病在楓糖尿病的13次急性呼吸困難發(fā)作時(shí)應(yīng)用連續(xù)性靜脈靜脈體外尿素循環(huán)缺陷尿素循環(huán)缺陷CRRT 適應(yīng)癥急性腎衰(ARF)的腎臟替代治療 少尿/無(wú)尿的患者，需要大量的TPN、血液制品和其他液體時(shí)代謝性出生缺陷：糾正難治性代謝性酸中毒、氨基酸血癥和高氨血癥暴發(fā)性膿毒癥患者：清除如TNF-、 IL-1、IL-6等炎性介質(zhì)腫瘤溶解綜合征可透析毒素的清除CRRT 適應(yīng)癥急性腎衰(ARF)的腎臟替代治療 敗血癥患者應(yīng)用CRRT清除細(xì)胞因子 敗血癥時(shí)，CRRT 可通過(guò)對(duì)前炎癥因子如TNF

13、-、IL 1 和 IL 6等的非特異清除（以對(duì)流和吸附方式），下調(diào)過(guò)度的炎癥反應(yīng)。Annane D et al. Septic Shock Lancet 2005敗血癥患者應(yīng)用CRRT清除細(xì)胞因子 敗血癥時(shí)，CRRT 可CRRT 適應(yīng)癥急性腎衰(ARF)的腎臟替代治療 少尿/無(wú)尿的患者，需要大量的TPN、血液制品和其他液體時(shí)代謝性出生缺陷：糾正難治性代謝性酸中毒、氨基酸血癥和高氨血癥暴發(fā)性膿毒癥患者：清除如TNF-、 IL-1、IL-6等炎性介質(zhì)腫瘤溶解綜合征可透析毒素的清除CRRT 適應(yīng)癥急性腎衰(ARF)的腎臟替代治療 腫瘤溶解綜合征Heney D. Pediatr Nephrol. 19

14、90腫瘤溶解綜合征Heney D. Pediatr NephroCRRT循環(huán)血管通路濾過(guò)器CRRT機(jī)置換液和透析液抗凝劑CRRT循環(huán)血管通路血管通路CRRT成功的關(guān)鍵雙腔靜脈導(dǎo)管股靜脈 ( tip in lower end of IVC)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈 ( tip at SVC/R atrial junction )血管通路CRRT成功的關(guān)鍵患者 導(dǎo)管大小 插入位置 新生兒3.5-5 FrUAC5.0-8.5 FrUVC5 Fr 單腔 x2股靜脈 / UVC6.5 Fr 雙腔股靜脈 / UVC5-15 kg8 Fr 雙腔股靜脈/鎖骨下/IJ16-30 kg9 Fr 雙腔股靜脈/鎖骨下 /

15、IJ 30 kg11.5 Fr 雙腔股靜脈/鎖骨下 /IJ 血管通路患者 導(dǎo)管大小 插入位置 血管通路濾過(guò)器濾過(guò)器濾過(guò)器AmiconMinifilter Gambro FH 22Gambro FH 66M 60 PresetM100 Preset膜聚砜聚酰胺聚酰胺AN69AN69膜面積0.08m20.16 m20.4m20.6m20.9m2Priming vol (ml)151143*90 *107* 總血液循環(huán)濾過(guò)器AmiconGambro FH 22Gambro FH循環(huán)體積總體外體積 ( ECV) 應(yīng)不 患者血液體積的10% ( 即 10% ECV, blood prime ( 全血或P

16、RBC + NS)或5%白蛋白prime 循環(huán)體積總體外體積 ( ECV) 應(yīng)不 患者血液體積的1血流量血流量：4-5 ml/kg/min對(duì)血漿CRRT機(jī)： 最小血流量： 40 ml/min最大血流量： 180 ml/min血流量血流量：4-5 ml/kg/min置換液置換液置換液和透析液置換液舉例 置換液和透析液置換液舉例 置換液采用前濾過(guò)（前稀釋法）或后濾過(guò)（后稀釋法）常用置換率: 30-50 ml/kg/小時(shí)或 2,000 ml/1.73m2/小時(shí) ( 最小 100ml/小時(shí); 最大 2000ml/小時(shí))置換液采用前濾過(guò)（前稀釋法）或后濾過(guò)（后稀釋法） CVVH 的不同劑量對(duì)ARF結(jié)果的

17、影響。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)論： 最小UF至少應(yīng)達(dá)到35ml/kg/h ( 2000 ml/1.73m2/h 適用于兒童)Ronco et al Lancet 2000;351: 26-30 CVVH 的不同劑量對(duì)ARF結(jié)果的影響。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)透析液 (CVVHD、CVVHDF)任何一種置換液都能用常用率 2,000 ml/1.73m2/hr ( 最小： 500ml/hr； 最大： 2,500 ml/hr )透析液 (CVVHD、CVVHDF)任何一種置換液都能用CRRT 機(jī)CRRT 機(jī)CRRT 機(jī)： Adaptive machineryAdapted devices using bloo

18、d pump with air leak detector from HD machine and volumetric IV pumps缺乏超濾控制或熱控制當(dāng)靜脈泵用于控制超濾時(shí)UF 的錯(cuò)誤error ad 高達(dá)30%CRRT 機(jī)： Adaptive machineryAdap工業(yè)- 人造CRRT機(jī)CRRT 機(jī)：精確的 UF控制器、加溫系統(tǒng)、靜脈壓和動(dòng)脈壓監(jiān)控器和血液漏出探測(cè)器： 執(zhí)行CRRT的所有模式Baxter BM 25PrismaHygeria plus工業(yè)- 人造CRRT機(jī)CRRT 機(jī)：精確的 UF控制器、加溫DLntini V et al. Renal replacement m

19、ethods in acute renal failure In Oxford Textbook of Clinical Nephrology 3rd edn. 2005DLntini V et al. Renal replac抗凝劑肝素低分子量肝素局部枸櫞酸鹽抗凝劑無(wú)抗凝劑 ( 血小板 2 , 和APTT 60秒, active bleeding )抗凝劑肝素抗凝劑： 肝素負(fù)荷量 10-20 U/kg維持量5-20 U/kg/小時(shí)保持活化凝血時(shí)間在 170-220 秒Hemochron抗凝劑： 肝素負(fù)荷量 10-20 U/kgHemochron局部枸櫞酸鹽抗凝劑局部抗凝劑的作用取決于枸櫞酸螯

20、合鈣的能力。需要含有置換液的無(wú)鈣的特殊枸櫞酸鈉通過(guò)另一中心管道輸入氯化鈣Excellent filter patency rates低鈣血癥和代謝性堿中毒的風(fēng)險(xiǎn)Setup of the use of Normocarb as replacement solution for CVVH, along with ACD-A as citrate solution for anticoagulation and calcium chloride as solution for normalization of patient calcium levels. Note that calcium chloride requires infusion in tubing independent of the CRRT circuit, or if a triple-lumen access is available, calcium can be infused in the third lumen.Bunchman T. Peditric Convective HF: Normlcarb Replacement Fluid and Citrate Anticoagu